六字诀对脑卒中后疲劳的疗效观察及气虚血瘀证候的影响

李雪梅，刘燕平，吴成晖，柯俊华，谢秋蓉，丁若，谢月，李翔

脑卒中后疲劳(post-stroke fatigue，PSF)是脑卒中患者出现的身体或者精神活动期间发生的疲惫感，伴随精神萎靡、呼吸困难以及对努力的厌恶，这种情况通常不能通过主动的休息得到改善[1-2]。疲劳在中医古籍中被描述成“懈怠”“懈惰”“四肢劳倦”等，与中医里的“虚劳证”相似，属于元气耗损引起的虚证，表现为脏腑亏损、气血不足，表明PSF是以虚证为主，由外及内耗损形体内的气血及脏腑。PSF的气血辨证中，临床以气虚血瘀证为主导，表现为气短声低，少气懒言，精神疲惫，体倦乏力，固定刺痛，肿块等[3-4]。六字诀作为我国传统的呼吸吐纳功法，在陶弘景的《养性延命录》中记载：“内气一者，谓吸也；吐气六者，谓吹、呼、唏、呵、嘘、，皆出气也”，并且指出吐气六者对应相应的脏腑，以此来调节气血[5]。有研究发现，在六字诀的12周训练过程中，通过红外热像技术发现参与者督脉的经脉线表现出高温带现象，表明在六字诀的干预下，通过改善督脉的气血运行，激发相应脏腑的经气，从而起到调节脏腑的功能[6]。因此，本研究观察六字诀对PSF的影响，从而为六字诀在PSF的推广应用中提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年6月至2023年3月福建中医药大学附属康复医院的住院患者68例脑卒中后疲劳患者作为研究对象，采用随机数字表将其分为对照组34例和治疗组34例。完成完整治疗64例，治疗组32例，对照组32例。对照组中，男17例，女15例；年龄39～75岁，平均年龄(57.97±9.75)岁；病程21～150 d，平均病程(76.07±38.58)d。治疗组中，男19例，女13例；年龄30～71岁，平均年龄(55.00±9.52)岁；病程18～142 d，平均病程(79.02±37.17)d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经福建中医药大学附属康复医院伦理委员会审查并予以批准(N0.2022KF-029-01)，患者均知晓本研究情况并且签署知情同意书。

1.2 选取标准 纳入标准：符合以下诊断标准，中国各类主要脑血管病诊断要点2019[7]，缺血性脑卒中(脑梗死)诊断要点；脑卒中(气虚血瘀)的诊断标准[8]参照《缺血性中风证候要素诊断量表》中对患者的中医症状采取评分制；由于PSF目前尚无明确的诊断标准，因此参考普遍的共识标准，入选患者同时还须满足PSF的拟定标准[9-10]；同时患者为首次发病，年龄18～70岁，2周≤病程≤6个月；患者坐位Bobath三级平衡≥2级；无其他严重合并症(如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、严重肺部感染等)；认知功能良好，可基本正确接受动作指令；同意参与研究。排除标准：严重的认知、语言、交流障碍，不能配合检查和治疗者；评估期内再次卒中；伴严重躯体疾病；有精神病史(如人格障碍、精神分裂症等)或患有严重失语及视听障碍等不能配合测试者；不同意接受此研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规康复治疗与常规呼吸治疗，常规康复治疗根据《中医康复临床实践指南·缺血性脑卒中(脑梗死)》[11]包括①垫上运动：良肢位的摆放、被动关节活动治疗、牵伸训练、辅助翻身训练、桥式训练等。②体位转移训练：卧坐转移、床椅转移、坐站转移训练等。③平衡训练：坐位平衡和站立平衡训练。④步行训练：助行架或拐杖辅助下的步行训练以及监督下的步行训练。常规呼吸治疗包括治疗前准备工作：嘱患者肩颈放松，将注意力完全集中到自身的呼吸上，调整好自我状态；准备好训练体位，坐位。常规呼吸治疗方法包括，①徒手胸廓牵伸训练：治疗师将手掌放置于患者需要牵伸的胸廓部位，在感受到患者的呼吸运动后，于呼气末给予呼吸运动方向的力，帮助患者松解紧张的胸廓。3～5 min/组，3～5组/次，此阶段持续10 min。②腹式呼吸训练：患者采取坐位，躯干直立，嘱患者进行鼻子吸气(吸气时肚子鼓)，嘴巴呼气(呼气时肚子瘪)，吸气∶呼气为1∶2，嘱患者肩颈放松，将注意力完全集中到自身的呼吸上。3～5 min/组，3～5组/次，此阶段持续10 min。③徒手胸廓扩张训练：治疗师将手掌放置于患者需要扩张的胸廓部位，嘱患者将气体呼干净后大口吸气至治疗师的手下，完成充分的吸气动作，最后将气体呼干净。3～5个/组，5～10组/次，此阶段持续10 min。

1.3.2 治疗组 采用常规康复治疗与六字诀治疗，常规康复治疗同对照组。六字诀治疗参考国家体育总局健身气功管理中心主编的《健身气功六字诀》[12]。包括①准备工作：嘱患者肩颈放松，将注意力完全集中到自身的呼吸上，调整好自我状态；准备好训练体位，坐位。②训练方法：采取六字诀的呼吸吐纳训练，遵循“逆腹式呼吸”与“鼻吸口呼”原则，在呼气时分别按照：“嘘、呵、呼、、吹、嘻”的顺序进行。③训练的具体步骤：a.嘱患者经鼻吸气，胸腔扩张，呼气时发“嘘”，重复6次；b.嘱患者经鼻吸气，胸腔扩张，呼气时发“呵”，重复6次；c.嘱患者经鼻吸气，胸腔扩张，呼气时发“呼”，重复6次；d.嘱患者经鼻吸气，胸腔扩张，呼气时发“”，重复6次；e.嘱患者经鼻吸气，胸腔扩张，呼气时发“吹”，重复6次；f.嘱患者经鼻吸气，胸腔扩张，呼气时发“嘻”，重复6次；每个音之间休息3～5 min，训练结束后原地休息5～10 min。六字诀训练处方：30 min/次，1次/d，5 d/周，坚持训练12周。④注意事项：由专人对患者进行相应的六字诀培训与考核，二者均合格后开始进行训练；训练过程中需要实时观察患者的整体状态，如出现头晕、疲劳等不适，应立即停止训练，必要时联系临床主管医生。

1.4 评估指标 ①疲劳严重度量表(fatigue severity scale，FSS)主要由9项条目组成，7个分值评价，评分原则1～7分，1分表示非常不同意，7分表示非常同意，总分为9项条目得分的总和除以9，得分越高表示患者疲劳程度越严重。该量表是评估PSF最常用的量表，具有易运用、兼顾身体疲劳与精神疲劳等优点，在评价脑卒中患者疲劳方面具有较好的信效度。②气虚血瘀证候要素诊断量表，由不同条目组成，分别评估两类证候的得分，得分越高，表明症状越严重。③改良版的英国医学委员会量表(mMRC)包括0～4级，只有在剧烈活动时感到呼吸困难为0级(计0分)；在平地快步行走或在爬小坡时出现气促为1级(计1分)；在平地行走时速度较同龄人慢或由于气促需要停下来休息为2级(计2分)；在平地行走100 m或数分钟后需要停下来喘气为3级(计3分)；由于出现明显呼吸困难而不能离开房间或在换衣服时出现气促为4级(计4分)。级别越高，呼吸困难指数越高，气短情况越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距M(Q25，Q75)表示，两组间比较采用非参数检验；计数资料采用率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FSS评分比较 干预前，两组患者的FSS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，治疗组患者的FSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者FSS 评分比较(±s)单位：分

表1 两组患者FSS 评分比较(±s)单位：分

注：FSS＝疲劳严重度量表；与本组治疗前比较，aP＜0.05。

治疗前治疗后治疗组324.781±0.659 2.875±0.707a对照组324.469±0.507 4.313±0.471a t值2.2169.572 P值0.058＜0.001组别例数

2.2 两组患者气虚血瘀证候评分比较 干预前，两组患者的气虚血瘀证候评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，治疗组患者的气虚血瘀证候评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者气虚血瘀证候评分比较(±s)单位：分

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数气虚血瘀治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组3230.250±4.82620.219±5.204a24.063±4.38414.656±3.488a对照组3229.969±5.49227.438±5.315a23.906±4.77522.313±4.432a t值0.2185.4900.1367.679 P值0.828＜0.0010.892＜0.001

2.3 两组患者mMRC评分比较 干预前，两组患者的mMRC评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组mMRC评分均较治疗前降低，治疗组与对照组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者mMRC评分比较(±s)单位：分

表3 两组患者mMRC评分比较(±s)单位：分

注：mMRC＝改良版的英国医学委员会量表。

治疗前治疗后治疗组322.063±0.840 0.656±0.653对照组322.156±0.847 0.750±0.672 t值0.4450.566 P值0.6580.573组别例数

3 讨论

在首次发生脑卒中的患者中高达85%的患者出现PSF症状[13]。目前针对PSF的治疗包括药物治疗与非药物治疗，药物治疗以金刚烷胺和莫达非尼为主，二者均存在一定的不良反应，包括幻视、头晕、眼干嘴干等[14]。非药物治疗主要集中在物理运动疗法、中医治疗、心理认知行为干预、综合治疗等，但目前尚无足够的证据表明某种干预方法对治疗PSF的有效性[1]。因此，治疗PSF成为脑卒中患者康复过程中的关键。

六字诀是我国传统的呼吸吐纳功法，其核心为在呼气时进行六个音的发音活动，同时伴随着均匀、缓慢以及柔和的肢体运动。在陶弘景的《养性延命录》中首次提及长吸法，使得六字诀初具雏形，通过不同口型发出“嘘、呵、呼、、吹、嘻”六个音，以此来调节脏腑气血阴阳，疏通经络[15]。唐代著名医者孙思邈在《备急千金要方》中提出了对六字诀更加具体的阐述，包括呼吸吐纳的次数以及呼吸的深度，使得人体内的浊气尽可能的排出，同时加强了对脏腑的调节，促进了人体气血的运行[16]。而胡在前人的基础上对六字诀做出了进一步的完善，包括将发音对应的脏腑做出调整，“嘘”对应肝，“呵”对应心，“呼”对应脾，“”对应肺，“吹”对应肾，“嘻”对应胆[17]。

本研究针对气虚血瘀型PSF患者进行12周的六字诀干预，研究结果显示，治疗组的疲劳评分较对照组明显改善，且降低至正常值水平。这一结果表明通过六字诀治疗，能够很好地改善PSF患者的疲劳症状。六字诀作为一项具有其独特优势的呼吸训练，关注点在于呼吸吐纳调息，十分注重气机的引导，内外兼修，动静结合，其以“嘘、呵、呼、、吹、嘻”六字发音为诀，强度逆腹式呼吸训练，重点在“呼气吐音”这个部分，调整呼吸使之深长、轻柔、放松[18]。同时在训练的过程中感受身体与自然的结合，做到身心合一，天人合一，达到调身、调心、调息一体化[19]。通过六字诀训练能够让患者的身心放松，使得患者的疲劳症状得到改善。研究表明，通过六字诀能够增加慢性阻塞性肺疾病患者的6 min步行距离，提高患者的运动耐力，缓解患者运动参与的疲惫感[20]。

研究还发现通过六字诀能够很好地改善PSF患者的气虚血瘀证候，表明通过六字诀能够改善人体的气血运行。中医学认为，人体之气的生成离不开五脏六腑的活动，脾主运化，使得气血运行顺畅，津液布散有力；肝主疏泄，具有调畅气机的功能；心主血脉，能够影响气血的运行[21]。六字诀通过在呼气时进行六个音节的发音训练，起到吐故纳新的作用，根据不同音节对应不同的脏腑，以此来调节脏腑的整体循环功能，促进人体的气血运行，从而改善患者气虚的相关症状[22]。研究阐明，通过红外热像技术的观察，在六字诀的12周训练过程中，参与者督脉的经脉线表现出循经红外辐射轨迹(IRRTM)最为明显，且出现高温带现象，这一过程反应了督脉上气血运行的变化，表明在六字诀的干预中，通过改善督脉的功能，进而改善人体气血运行，从而起到调节脏腑的功能[6]。

研究结果中的mMRC评分两组无差异，提示无论是常规呼吸训练，亦或是六字诀均能够很好地改善PSF患者的呼吸困难症状。当然，本研究中也存在一定的不足方面，未来还需要关注六字诀缓解PSF患者疲劳与气虚血瘀证候的机制，通过六字诀中的六音，观察其针对不同脏腑功能的作用原理。

综上所述，六字诀应用于PSF患者的康复治疗中能够更好地改善疲劳症状以及气虚血瘀证候，值得在临床中推广与应用。