449 例内镜下不同取石方式去除10 mm 以内胆总管结石的疗效分析

王忠辉，王维春，张耿，苏树英

胆总管结石（choledocholithiasis）是造成胆道梗阻的原因之一，如果结石阻塞胆总管远端可能会引起胆源性胰腺炎或重症胆管炎，甚至可危及生命。因此，无论有无症状，均应及早清除胆总管结石［1］。随着内镜技术的日益成熟，大部分胆总管结石病人都能够通过经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）去除结石，内镜下取石已成为胆总管结石的一线治疗策略［2，3］。

在选择性胆管插管成功以及打开十二指肠乳头后，常用网篮或球囊取出胆总管结石。对于较大的结石（直径大于10 mm），在机械碎石术（endoscopic mechanical lithotripsy，EML）辅助下，以网篮捕捉出结石加球囊廓清胆管被认为是更为合理的。但是对于直径≤10 mm、无需机械碎石的结石，目前网篮联合球囊、单纯球囊和单纯网篮取石三种方式都有术者使用，国内外ERCP 指南没有明确规定，对于选择哪种取石方式疗效更佳目前还存在争议，其应用很大程度取决于操作者的偏好。本研究回顾性分析我们单位449 例直径≤10 mm 胆总管结石，内镜下使用网篮联合球囊、单纯球囊和单纯网篮三种中任一方式进行取石的病例资料，比较三者一次性结石清除率、术后近期并发症发生率和结石远期复发情况方面的差别，分析三者在去除10 mm 以内胆总管结石的效果及安全性，为内镜取石方式提供更优的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017 年4 月～2020 年4 月佛山市第一人民医院接受ERCP 取石治疗的胆总管结石患者。

入选标准：胆总管结石直径≤10 mm，无需碎石即可使用网篮或球囊取出，胆总管直径≤1.5 cm。胆总管及结石的最大直径由术中胆道造影测量确定。

排除标准：①既往行胃大部切除术（Billroth-I重建除外）；②选择性胆管插管不成功；③术前合并急性重型胰腺炎；④术前合并急性重症胆管炎：患者出现明显腹痛、寒战高热、黄疸及休克、中枢神经系统受抑制表现（Reynolds 五联征）；⑤出血倾向：血小板计数＜500 00/mm3、国际标准化比值（INR）＞1.5、接受抗凝血剂治疗的患者、患有与出血倾向和凝血障碍相关的潜在疾病者；⑥胆管扩张症或胆总管直径＞1.5 cm；⑦严重的心肺疾病不宜手术者；⑧妊娠或哺乳妇女；⑨年龄＜18 岁；⑩胰腺、胆道恶性肿瘤；○1失去联系及资料不全病例；○12合并肝内胆管结石；○13结石充满肝外胆管等。接受抗凝治疗的患者先停用抗凝药5 天，严重胆管炎的患者先置入塑料支架或鼻胆管引流，待抗凝效果消退或胆道感染控制后再进行入组研究。

经过筛选，将符合标准的449 例患者纳入本次研究，根据术中网篮联合球囊、单纯使用网篮、单纯使用球囊取石者分为三组。

三组患者一般临床资料见表1，其性别、年龄、乳头旁憩室、困难插管、十二指肠乳头开放方式、结石数量、泥沙样结石例数、胆管直径大小及合并胆囊病变情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 三组患者一般临床资料

1.2 器械

TJF-260 电子十二肠镜（日本Olympus）、标准及超滑亲水导丝（美国Boston）、标准乳头切开刀（美国Boston）、针状切开刀（美国Cook）、ERBEICC80 高频电发生器（德国）、柱状扩张球囊（美国Boston）、一体式取石网篮、取石球囊、鼻胆管（美国Cook）、胆管支架、胰管支架（美国Cook）、止血夹，碘海醇造影剂等。

1.3 方法

所有患者完成术前常规实验室检查及肝胆超声、上腹CT 或MRCP 影像学检查中的任两项明确胆总管结石诊断；排除ERCP 禁忌证；术前与患者及家属充分沟通并签好手术同意书。所有病人均按常规ERCP 操作进行。患者取左侧俯卧位，垫高右侧。手术由精通ERCP 内镜操作的主任医师执行。

非插管静脉全麻成功后，经十二指肠镜找到十二指肠乳头后行选择性胆管插管，抽取胆汁送细菌及药敏培养，胆管造影，依照常规打开十二指肠乳头后，术者依据造影后胆总管结石情况及个人偏向选择使用单纯网篮、单纯球囊或者网篮联合球囊进行取石；术后留置鼻胆管。

术中出现的乳头出血，术者依据具体情况在乳头出血周围的黏膜下注射肾上腺素、电凝止血或应用和谐夹夹闭等方法止血。如术中插管导丝进入胰管≥4 次或插管时间≥10 min 时则留置胰管支架。

1.4 术后处理

术后3 小时查血细胞分析（BCA）、血淀粉酶、术后第1 天复查BCA、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能、生化；术后第2 天后根据病情需要查尿淀粉酶及相应检查项目。观察病人术后有无腹部疼痛、有无呕血、黑便等症状、体征以及鼻胆管引流情况并记录。合并胆囊结石者，术后1～3 天（合并ERCP并发症者则在并发症治愈后）行腹腔镜胆囊切除术。如考虑ERCP 术后胰腺炎则行腹部CT 检查，并按胰腺炎规范处理。如诊断出血，予监测生命体征，动态复查血常规，禁食、抑酸、扩容、输液支持等。对于进行性出血及早行内镜下止血治疗（均不需介入或开腹手术止血）。术后4 天经鼻胆管造影无结石残留，予拔除鼻胆管后出院；若造影有结石残留，则再次行ERCP 清除。出院后门诊随诊，口服利胆药物（熊去氧胆酸胶囊）半年。分别于术后半年及1 年门诊复诊以评估有无胆总管结石复发。

1.5 相关指标评判标准及观察指标

1.5.1 相关指标评判标准 ①胆总管结石的一次性清除：一次ERCP 取石成功并且无结石残留，无需再次手术取石。②近期并发症的诊断标准：高淀粉酶血症，ERCP 术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP），重症胰腺炎，出血，穿孔。

ERCP 术后血清淀粉酶高于正常值上限的3倍，且无明显上腹部疼痛等临床症状，诊断为高淀粉酶血症。PEP 是内镜取石最常见的早期并发症，PEP 指在胆总管结石内镜取石后出现腹部疼痛以及检测血清淀粉酶超出正常值上限3 倍［2］。如果ERCP 术后胰腺炎演变为出血性坏死性胰腺炎或者有假性胰腺囊肿或脓肿、需要行置管引流以及或外科干预时都诊断为重度胰腺炎［4，5］。出血：ERCP 术后出现黑便，心率升高、血压下降，血红蛋白进行性下降，甚至出现失血性休克。穿孔：ERCP后产生强烈腹痛或寒战高热，腹平片提示腹膜后有积气，或者CT 检查提示腹膜后有积气或积液。

③胆总管结石的远期复发：内镜取石后超过6 个月再次出现胆总管结石定义为结石远期复发［6，7］。

1.5.2 观察指标 观察网篮联合球囊、单纯球囊取石和单纯网篮取石三组患者胆总管结石的一次性结石清除率，术后高淀粉酶血症、胰腺炎、出血、穿孔等近期并发症发生率以及结石远期复发率等方面的差别。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用方差分析进行比较；计数资料以例数及百分率（%）表示，应用卡方检验比较差异性，对于两个样本率的比较采用四格表资料的卡方检验；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 网篮联合球囊组、单纯球囊组和单纯网篮组三组一次性结石清除率、高淀粉酶血症发生率、胰腺炎发生率、出血发生率、胆总管结石复发率及各项比较

结果显示单纯网篮组的一次性结石清除率低于网篮+球囊组（P＜0.05），且结石复发率高于网篮+球囊组（P＜0.05），详见表2。三组患者均未出现穿孔、严重胆道感染、败血症、死亡等严重并发症。

表2 三组胆总管结石一次性清除率、近期并发症发生率以及远期结石复发率的比较 ［n（%）］

2.2 网篮联合球囊组和单纯球囊组中胆总管结石的一次结石清除率、高淀粉酶血症、胰腺炎发生率、出血发生率、胆总管结石复发率的比较

结果显示这些指标在不同组间没有统计学差异，详见表3。

表3 网篮联合球囊组和单纯球囊组在胆总管结石一次性清除率、近期并发症发生率以及远期结石复发率比较［n（%）］

2.3 三组的ERCP 治疗费用、治疗时间比较

显示单纯球囊组和单纯网篮组在治疗费用及治疗时间上均低于网篮+球囊组（P＜0.05），详见表4。

表4 三组ERCP 治疗费用、治疗时间比较

3 讨 论

ERCP 取石是治疗胆总管结石的一线方案，在选择性胆管插管成功、打开乳头后，网篮和球囊是目前应用最广泛的两种取石装置，具有各自独特的结构和功能特点［8］。取石网篮比球囊牵拉力强、更为牢固，有时还能使用网篮进行碎石，所以对较大的结石捉取更有利。但由于网篮每两线间有较大的间隙，对小结石的抓取较为困难，容易残留较小的结石。Ozawa 等［9］的一项研究也表明小结石（最大直径＜6 mm）是网篮取石失败的独立危险因素。如果乳头的切开不够充分、结石比预测的更加大而坚硬时，还可能发生网篮嵌顿的情况。与网篮不同，球囊的结构使其在小结石和结石残渣的廓清中更有利，球囊充至和胆管直径相同的情况下难以有结石留存的空间，对于小结石大多可以完全清除。在Ishiwatari 等［10］的研究表明对于结石直径≤10 mm 的患者，单独使用网篮的结石清除率低于使用球囊除石，而且球囊不会出现被嵌顿在胆管内的状况。然而在胆管明显扩张的情况下使用球囊取石时结石容易滑脱，也可能出现小结石迁移到胆囊管中或嵌塞在胆管下端的角囊中。

由于受造影剂浓度及气体干扰的影响，在内镜下使用网篮或球囊取石的过程中可能有部分胆管结石未能显影，从而造成小结石或结石残渣的存留，形成新的核心导致后期结石的复发。小结石的残留和远期结石的复发均需再次手术取石，不仅增加了患者的痛苦和经济压力，还可导致医患纠纷的发生［11］。有文献［12］报道，内镜取石术后胆总管结石复发率为5.0%～20.0%。对于直径≤10 mm 的不需要行碎石的胆总管结石，选择不同的取石方式还存在争议，也缺乏相关的研究。国内外指南对ERCP 取石方式没有明确规定，术者都是依据自己的经验和习惯选用。

本研究针对这一争议，比较了网篮联合球囊、单纯使用球囊和单纯使用网篮去除10 mm 以内胆总管结石的效果及安全性。本研究中，网篮联合球囊组、单纯球囊组和单纯网篮组其一次性结石清除率分别为97.5%、94.7%和91.2%，三组差异有统计学意义；其胆总管结石复发率分别为1.9%、4.3%和7.7%，差异有统计学意义。网篮联合球囊组和单纯球囊取石组的一次性结石清除率均高于单纯网篮取石组，其胆总管结石复发率均低于单纯网篮取石组，这一结果与Ishiwatari 等［10］和双金权等［11］的研究结果相符合。单独比较网篮联合球囊组和单纯球囊组的结石一次清除率分别为97.5%和94.7%，结石复发率分别为1.9%和4.3%。网篮联合球囊组的结石一次清除率稍高于单纯球囊组，结石复发率稍低于单纯球囊组，这与两种取石装置的联合应用在结构上发挥优势互补的作用有关，使用网篮抓取较大结石牢靠、有力，再联合球囊廓清胆道能进一步清除小结石和结石残渣，提高胆管结石的清除率，避免小结石残留以致二次手术，预防结石的复发。

网篮联合球囊组、单纯球囊组和单纯网篮组其术后高淀粉酶血症分别为14.9%、19.1%和9.8%；胰腺炎发生率分别为4.3%、6.4%和3.1%；出血发生率分别为0.6%、2.1%和2.6%；在统计学上三组患者术后高淀粉酶血症、胰腺炎、出血发生率各项并发症方面无明显差别；而单纯球囊组和网篮联合球囊组术后高淀粉酶血症和胰腺炎发生率稍高于单纯网篮组，可能与球囊取石对胆管末端压迫，引起胆、胰管开口炎性水肿有关，对术后淀粉酶有一定影响，是发生术后胰腺炎的潜在风险。

对于内镜下去除10 mm 以内胆总管结石时，选用网篮取石联合球囊廓清胆道相比单纯网篮或球囊治疗增多了一种取石器械、手术步骤和时间，也增加了部分手术费用，但其具有较高的一次性结石清除率、较低的近期并发症发生率以及较低的远期结石复发率，从患者的疾病治愈和获益角度出发，在临床实际操作中建议选用网篮联合球囊取石的方式。