基于“5WHY”原则分析护士第二受害者给药错误的根因及对策

陈亚敏，姚佳琪，张蓓蕾，王卫华，芦小燕

给药错误（ME）是指医务人员、患者等使用药物时因给药出错导致患者伤害的任何可预防性事件，其与开具处方、配药、给药、用药监督、教育等医疗产品、执业实践及工作流程等因素有关[1]。文献报道[2]，每25 个药物不良事件中有5 个与ME 直接相关；用药单每100 份中有5.3 份发生ME，50%由药物剂量缺失引起，其中15%的剂量错误中13%涉及频率或路线错误。第二受害者是指参与预期外医疗差错，如ME 等不良事件可能导致患者相关损害，医疗服务提供者因此遭受身心创伤[3]。本研究拟对护士第二受害者上报的ME 基于“5WHY”原则进行根因分析，以探讨护理工作中ME 的原因及防范对策，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年8 月至2022 年7 月宁波市第二医院护士第二受害者上报的ME 报告128例，均按INRUD中国中心组临床安全用药组创建的ME 报告表填写。

1.2 方法 采用Excel 软件统计ME 分级与类型、错误原因等，基于“5WHY”原则对ME 原因进行根因分析，提出对应的防范对策，做好临床护理质量持续性改进。ME 分级根据《中国给药错误管理专家共识》（2014 年版）[4]和美国国家给药错误报告、预防协调委员会（NCC MERP）制定的分级标准，共9 级[5]。

2 结果

2.1 ME 分级及分布情况 128 例ME 报告中A 级2 例（1.56%），B 级74 例（57.81%），C 级24 例（18.75%），D 级26 例（20.31%），E 级2 例（1.56%），F、G、H 及I 级均未有报告。

2.2 ME 涉及的阶段及类型 ME 最常见发生在给药阶段[87 例（67.97%）]及调剂阶段[33 例（25.78%）]，其他依次为处方医嘱开立阶段[5 例（3.91%）]、传送过程错误[2例（1.56%）]、信息流转错误[1例（0.78%）]。128 例ME共涉及错误类型14 种，主要为药物品种、漏给药及用药对象，见表1。

表1 128 例ME 涉及错误类型情况

2.3 ME发生科室分布 128 例ME中，发生科室主要是肝胆胰外科、呼吸科和内分泌科，见表2。

表2 128 例ME 发生科室分布

2.4 ME发生月份 报告显示，1、10 及12 月是ME发生率较高的月份，见表3。

表3 128 例ME 发生月份分布

2.5 ME 原因及根因分析 128 例ME 原因主要为未执行查对制度、药品辨认不清及医护沟通问题，见表4。根因分析显示：未严格执行处罚制度、缺乏间隔时间的药品知识学习过程、护士排班不合理、制度不完善、缺乏相关严格的管理制度和缺乏有效的监督及审查机制，见图1。

表4 128 例ME 原因汇总

3 讨论

本研究对5 年期间护士第二受害者上报ME报告进行回顾性分析，按照“5WHY”原则对ME 原因进行根因分析，并提出相应对策。

3.1 完善护理工作流程和各项规章制度 Keers等[6]认为多学科各部门人员技能组合不平衡、匹配度较低及配备不足等是发生ME 的主要原因。本研究结果显示，给药阶段作为最容易出错的阶段，可能与护士工作强度大、人力资源配置不合理及工作流程不熟悉等因素有关。马丽萍等[7]从整个系统层面包括组织、医护团队建设、政策、信息系统等构建用药错误防范系统取得较好的效果。本研究根据根因分析，建议科室应从以下几个方面进行改变：（1）弹性排班：调配人力资源，老中青护士合理搭配，避免护士单独进行药品调配，执行双核对。（2）科室应考虑女性护士有生育、哺育需求，注重差异化人员梯队的建设。

3.2 加强护士第二受害者上报ME积极性 本研究发现5 年期间上报的ME不良事件数量仅为128 份，可能因为护士第二受害者对于不良事件的上报存在顾虑，担心为此承担的惩罚不堪重负，或者对ME的上报未引起足够重视。建议以下几个方面予完善：（1）制定并落实上报ME的奖励措施，改进相关的绩效考核方案；（2）加强全院护士对不良事件的上报意识；（3）纳入绩效考核标准。

3.3 优化“闭环管理”的工作流程以及科学有效的监督审查机制 28 例ME 原因主要为未执行查对制度、药品辨认不清及沟通问题。根因分析显示为未形成严格执行处罚制度、制度不完善。建议以下方面改进：（1）医生：要规范开具医嘱，以减少医嘱错误[8]；（2）药师：要严格审查医嘱审核、核对和调配过程，确保有资质的专业药师执行；（3）护士：规范使用移动护士工作站（PDA），在药物核对与发放中认真执行“三查七对”制度并定期监督；（4）建立专门的监督审查部门，每月每季度进行ME的汇总分析，定期举行质控会[9]，发现问题及时整改，进一步完善。

3.4 强化药品知识再教育 根因“缺乏间隔时间的药品知识学习课程”和根因“缺乏有效的监督和审查机制”的对策有：（1）建立有效完善的培训体系，针对不同年资护士进行分层次培养；（2）相关科室及时组织开展持续质量改进，同时促进各阶段护士的快速成长以确保多维度优质护理；（3）护士定期进行相似药物辨别的培训与考核，巩固其对专业知识掌握。

3.5 提高医院信息化及自动化建设（1）建立医院ME 防范系统。（2）构建完成后，定期由临床药学和医院内的信息科对软件系统及处方系统中的内容（说明书、漏洞、规则）进行维护和更新。完善HIS 系统和审方，对相似处方、药物处方用量，药品禁忌及相互作用设置不同级别，和警示弹窗显示，来减少差错的发生率。（3）优化给药方式。通过医院现有的HIS 系统为基础，用无线网络技术和PDA 扫描患者腕带的条形码、药品二维码等技术实现对患者的信息处理等工作，改进常规的护理工作管理模式[10]。

3.6 加强沟通 根因“制度不完善”导致的沟通问题，本研究认为医护排班应形成科学优化的工作对接流程，尽量减少口头医嘱的产生以及合理安排人员[11]。护士排班及床位分配做到合理化，增加“以老带新”方式使各年资各能级护士承担差异化责任，注重护患沟通交流。Manias 等[11]认为ME 与未有效沟通相关，患者及家属发生ME时希望医务人员能进行透明的沟通和充分的披露，保密有时会加剧医患冲突，减少患者就诊率。

3.7 提升护士心理弹性和法律意识 本研究通过“5WHY”根因分析法进一步发现潜在的风险，即ME使当事人产生自我否定、挫败感，降低了职业获益感和满足度；患者造成的损害会加重护士第二受害者的心理压力和负担，从而产生不同程度的如焦虑、抑郁、睡眠障碍等创伤后应激综合征，负性情绪的蓄积会降低护士第二受害者的护理质量和患者安全。管理者应做好医务工作者积极心理和法律素养的培养，关注护士第二受害者的心理复原力，围绕“心理建设-心理疏导-心理治疗”循环式三级支持体系进行心理、法律等多种形式援助。护士懂法用法，在不良事件发生时、高强度工作压力中就能清楚地意识到自己的责任和义务，能及时调整好心态积极应对。

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