MRI 及甲胎蛋白对原发性肝细胞癌射频消融术后疗效的评估价值

张刘璐，刘迎春，揭平平，尧麒，汪静，刘勇

原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝脏最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率分别居全部恶性肿瘤的第2 位和第3 位[1]。HCC 按照大体病理可分为巨块型、结节型、小肝癌和弥漫型。HCC 治疗一直是临床关注的问题，对HCC 术后随访、疗效评估以及关注残留病灶至关重要[2]，对小肝癌治疗最为关键[3]。射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是近年来临床治疗肝癌的一种成熟的微创方法，主要利用特制的电极探针在超声等影像学引导下经皮穿刺肝癌病灶，通过射频电流发射器发出电流并产生热量使癌细胞凝固坏死和灭活[4]。RFA 具有创伤小、肝功能损伤小、恢复快等优点，对小肝癌治疗尤为有价值，但也存在大病灶或病灶深面操作困难、灭活不彻底及肿瘤易复发等问题[5]。目前的研究主要采用超声、CT、MRI 检查对RFA 治疗HCC 的疗效进行评价，少见采用MRI 与AFP 结合对RFA 疗效的评估。本研究对41 例经RFA 治疗的HCC 病人的术前术后MRI 与甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）检查结果进行回顾性分析，旨在探究其在HCC 术后疗效评价中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2019 年1 月—2021年6 月西南医科大学附属中医医院收治的HCC 病人41 例，男38 例，女3 例，年龄42～71 岁，中位年龄58 岁。纳入标准：（1）HCC 诊断符合《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》指南[6]；（2）明确诊断后在本院行RFA 及中西医综合治疗；（3）MRI 检查与AFP检查资料完整，包括术前1 次、术后6 次（术后1、3、6、9、12、15 个月复查，每次2 种检查间隔时间＜7 d）；（4）临床资料完整。排除标准：（1）术前MRI 检查病灶长径≥4 cm、多发病灶、转移性肝癌；（2）合并其他恶性肿瘤或严重心、肾等重要脏器功能不全者；（3）孕期或哺乳期。

1.2 设备与方法 采用西门子Skyra 3.0 T MRI 设备，12 通道腹部线圈。扫描范围自膈肌上缘平面至双肾下极。扫描序列及参数：（1）横断面T1WI。TR 186 ms，TE 1.23 ms，FOV 296 mm×380 mm，矩 阵200×256，层厚6 mm，层间距1.2 mm，翻转角70°。（2）横断面T2WI。TR 1 100 ms，TE 87 ms，FOV 296 mm×380 mm，矩阵200×320，层厚6 mm，层间距1.2 mm，翻转角160°。（3）冠状面T2WI。TR 1 200 ms，TE 87 ms，FOV 380 mm×380 mm，矩阵256×256；层厚5 mm，层间距1 mm，翻转角154°。（4）脂肪抑制T2WI。TR 1 600 ms，TE 98 ms，FOV 296 mm×380 mm，矩阵208×320，层厚6 mm，层间距1.2 mm，翻转角160°。（5）DWI。b 值取0、400、800 s/mm2，TR 6 400 ms，TE 56 ms，FOV 306 mm×380 mm，矩阵108×134，层厚6 mm，层间距1.2 mm。（6）动态增强扫描采用横断面脂肪抑制T1WI 序列。TR 4.31 ms，TE 2.1 ms，FOV 337 mm×400 mm，矩阵211×384，层厚3 mm，层间距0.6 mm，翻转角9°。增强检查前经静脉团注对比剂钆特酸葡胺（质量浓度为5.654 g/15 mL，恒瑞医药），注射剂量0.2 mL/kg 体质量，流率1.5～2.0 mL/s，于对比剂注射后20～25 s、50～60 s、180～240 s 分别行动脉期、静脉期、延迟期扫描。

1.3 影像分析 由2 名从事影像诊断工作经验5年与7 年的医师进行MRI 影像评估，意见不一致时由1 名10 年以上工作经验的影像医师判定。（1）病灶大小：测量病灶最大层面长径。（2）完全灭活：术区未见强化，其边缘有或无炎性强化（炎性强化呈术区边缘光滑、均匀环状或线样强化）。（3）残留：术区边缘可见小结节状病灶，呈“快进快出”式强化。（4）复发/转移：复发为残留病灶增大和/或术区边缘可见呈“快进快出”式强化的新发病灶；转移为术区以外的肝区或其他部位出现新发病灶，呈不规则环状强化或不均匀强化。

1.4 AFP 检测 用AFP 检测试剂盒（电化学发光法，Elecsys AFP，上海Roche 制药），体外定量检测人体血清中的AFP 值。根据AFP 值分为阳性（AFP≥7.0 ng/mL）和阴性（AFP＜7.0 ng/mL）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数[M（P25，P75）]表示。采用Spearman 秩相关分析术前病灶长径大小与AFP、术后复发转移发生率的相关性，r＜0.4 表示弱相关，0.4≤r≤0.6 表示中度相关，r＞0.6 表示强相关。采用Fisher 确切概率检验比较术后有无复发/转移肿瘤的术前AFP 差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 检出率分析 术前MRI 共检出41 个病灶，检出率为100%（41/41）。术后第1 次复查MRI显示病灶完全灭活39 例，残留2 例；第2～4 次复查显示残留病灶稳定。术后第5 次复查发现复发/转移病灶，2 例残留病灶均复发。第6 次复查发现复发/转移11 例。详见图1、2。术后第1～4 次复查，MRI 对病灶的检出率持续在较低水平（4.88%）；第5、6 次MRI 检出率随复发/转移例数增加而上升。详见表1。

图1 病人男，46 岁。肝右叶小肝癌横断面MRI 影像。A-G 图为术前影像。A 图，T1WI 上病灶呈结节状稍低信号。B、C 图分别为T2WI 和脂肪抑制T2WI，病灶均呈稍高信号。D 图，DWI（b=800 s/mm2）上病灶呈高信号。E-G 图分别为动脉期、门静脉期和延迟期影像，病灶呈“快进快出”式强化，并见包膜强化。H 图为术后9 个月复查时的动脉期影像，术区未见强化，边缘炎性强化呈光滑、均匀线样强化影。

图2 病人男，61 岁。肝右叶小肝癌术后12 个月复查横断面MRI 影像。A、B 图分别为动脉期和动脉晚期影像，术区边缘复发病灶呈结节状“快进快出”式强化。

表1 HCC 术后复查MRI 及AFP 检测结果

2.2 AFP 阳性率分析 术前AFP 阳性率为78.05%（32/41 例），阴性率21.95%（9/41 例）。术后第1、2 次AFP 阳性率逐渐降低，第3、4 次复查时为0。术后第5 次复查，AFP 阳性率增加；第6 次复查，AFP 阳性率为34.15%，详见表1。

2.3 术前病灶长径与术前AFP 及术后复发/转移率的相关性分析 术前病灶长径1.0～3.6 cm，平均（2.61±0.57）cm。术前AFP 阳性病人32 例，AFP 值为8.08～1 210 ng/mL，中位值18.27（8.34，45.34）ng/mL。术前平均病灶长径与AFP 中位值呈弱相关（r=0.381，P=0.014）；与术后复发/转移率（26.83%，11/41）呈中度相关（r=0.537，P＜0.001）。

2.4 术后复发/转移肿瘤的术前AFP 比较 术后有无复发/转移病人的术前AFP 差异无统计学意义（P=0.083）。详见表2。

表2 术后有无复发/转移肿瘤与术前AFP 对照 例

3 讨论

MRI 具有无创、无辐射、多序列成像等优点，能够清晰显示HCC 病灶。AFP 是一种特殊糖蛋白，癌变的肝细胞具有合成AFP 的能力，AFP 升高是HCC 发生的危险因素。MRI 和AFP 值能够从不同角度反映HCC 病灶变化，对术前术后HCC 病灶评价具有重要的价值。

3.1 MRI 的应用价值 由于HCC 与正常肝细胞供血迥异，HCC 动态增强表现为典型的“快进快出”式强化。这一强化特征是判断HCC 的重要依据，有研究[7-8]表明增强MRI 可作为无创诊断肝癌的主要或一线成像方法。RFA 治疗后，完全灭活的病灶在增强MRI 上无强化，而残留、复发病灶由于富血供仍然会出现强化[9]。术后病灶边缘可存在炎性改变，强化比较常见，可持续数月，其原因是嗜中性粒细胞、活化肌成纤维细胞和巨噬细胞在坏死区周围大量积累，炎性水肿和肉芽增生，由于内部血管通透性较高、压力较大，血液循环受阻，潴留时间延长，呈持续性强化趋势[10-11]。需要注意的是，炎性强化要与术后残留、复发进行鉴别，前者呈术区边缘环状、光滑、均匀线样强化影，而残留或复发病灶呈结节样强化。

3.2 术后残留与首次复发转移危险期分析 本研究41 例肿瘤中，术后2 例病灶残留。术后1～9 个月（前4 次）复查病灶稳定，可能与消融术后肿瘤遭受破坏损伤，大部分供血血管破坏，其新生血管再生需要一定时间，残留血供不足有关[12]。而9～12 个月时（第5 次）复查发现复发/转移病灶，并且2 例残留病灶均复发，提示术后9～12 个月期间为术后首次复发/转移的危险期，尤其要注意残留病灶是否复发。

3.3 MRI 与AFP 对病灶变化的评价 MRI 可从解剖层面客观反映HCC 情况，清楚显示病灶部位、形态大小、信号、强化程度，反映灭活、残留、复发转移等情况。AFP 变化与肝癌细胞的活性和浓度有关，治疗后AFP 大幅度下降说明治疗有效，若下降后再次反转升高，预示有复发、转移可能[13-14]。本研究中，术后第1、2 次AFP 阳性率逐渐降低，第3、4 次复查时为0。第5、6 次MRI 检查上可见复发/转移病灶，同时AFP 阳性率逐渐升高。因此，AFP 变化对病灶稳定、进展动态观察具有预测价值[15-16]。然而，AFP升高也可能是由其他少数肿瘤性病变（如女性附件区肿瘤等）引起，因此单一应用AFP 评估HCC 可能有偏差。因此，本研究将MRI 与AFP 相结合，对病灶变化进行分析。但研究结果显示，手术前后MRI检出率、AFP 阳性率变化不完全一致。术前MRI 检出率为100%，而AFP 阳性率为78.05%，两者并不相符。术后1～9 个月时，病灶处于稳定时期，MRI 检出率持续在较低水平（4.88%），AFP 阳性率却仍旧持续下降。MRI 检出率、AFP 阳性率变化不完全一致的原因是MRI 及AFP 2 种方法揭示HCC 的侧重点不同，MRI 重在显示形态学方面的客观信息，AFP从生化角度反映癌细胞的情况，两者均是衡量HCC的重要指标，其指标变化对HCC 评价具有“晴雨表”的作用，结合应用能够获得更为准确的信息，从而有助于临床治疗[17]。

本研究结果还显示术前肿瘤长径大小与血清AFP 值呈弱相关。Nasteho 等[18]研究也显示两者呈弱关性（r=0.198，P=0.000 1），本研究结果与之基本一致。本研究中术前肿瘤长径大小与术后复发/转移发生率呈中度相关，与文献[19]报道的结果相符。提示肿瘤越大，其复发/转移的风险越大。尤其采用RFA 治疗时，病灶消融不彻底的风险会更高，因此对较大病灶治疗后定期随访很关键。本研究还显示，术后有无复发/转移病人的术前AFP 阳性、阴性差异无统计学意义，这与文献[20]报道的结果有差异。分析原因主要与纳入条件设置的肿瘤大小有关，本研究纳入病灶大小长径为1.0～3.6 cm，以小肝癌较多，而文献[20]中没有限制病灶的大小，较大肿瘤可能使AFP表达水平更高。

3.4 小结 MRI 能够从形态学、解剖学方面客观反映HCC 病灶情况，AFP 可从生化角度揭示癌细胞的活性。本研究采用2 种检查方法结合分析，揭示了HCC 术前术后指标变化，从而为HCC 病人个性化治疗方案制定、RFA 疗效评价、动态观察及预后评估提供佐证。但本研究存在一定的局限性，随访时间不够长，纳入病灶偏小且为单发病灶。今后可以进一步扩大样本量，纳入多种类型病灶，并结合更多检查及评价指标丰富研究内容，进行更深层次的研究。