心肌梗死患者运动康复依从性影响因素质性研究的Meta整合

黄润枝,郑贝贝,金建芬,单银娣,陈婷婷,宣秀琳

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院,浙江杭州 310006

心肌梗死( myocardial infarction,MI)是心肌缺血、低氧引起的心血管系统的急危重症,发病急骤,病情复杂,病死率高。据统计,我国心肌梗死患者约250万例,预计2030年将达7 500万例,其在我国农村地区和城市地区的病死率分别为78.47%和62.33%[1-2]。随着介入治疗、危重症急救技术和循证用药的发展,患者的短期病死率下降,但心脏事件再发率和远期病死率仍较高,患者存在活动耐力下降、心理压力过大等健康问题,严重影响患者生活质量,威胁生命健康,给家庭及社会带来沉重的经济负担。运动康复作为心脏康复的核心内容,是心肌梗死患者延续性护理的重要组成部分,利于稳定、延缓甚至逆转动脉粥样硬化的进程,促进心肌恢复,降低13%～37%的病死率[3-4]。运动康复还可帮助控制危险因素,提高运动耐力,改善生活质量,已被国内外相关指南列入心血管疾病防治Ⅰ级推荐[5-6]。调查显示,国内外心肌梗死患者运动康复参与率不高,维持运动康复患者更少[7-8]。我国心肌梗死患者运动康复研究处于起步阶段,集中于量性研究,少有基于患者视角的质性研究,且单一的质性研究对提高患者运动康复依从性有限,各研究间存在异质性。因此,本研究通过对国内外现有的相关主题质性研究进行Meta整合,深入探讨、分析运动康复依从性的影响因素,形成明确的整合结果,为制定提高心肌梗死患者运动康复依从性的干预策略提供指导。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为心肌梗死患者,若研究中研究对象包含患者、家属和医护人员,只提取关于患者的相关研究;感兴趣的现象为心肌梗死患者是否运动的相关因素;情境为患者家中、医院、门诊等;研究设计为质性研究,包括描述性研究、现象学、扎根理论、行动研究、民族志、案例研究、叙事研究等。排除标准:使用混合性研究方法,定性数据无法分离;仅有摘要而无全文、重复发表或者数据不全的文献;非中英文文献。

1.2 文献检索策略

系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、维普资讯中文期刊服务平台、Cochrane Library、CINAHL、PsycINFO、PubMed、Embase、Web of Science中关于心肌梗死患者运动康复依从性影响因素的质性研究,检索时间从建库至2022年4月30日。中文检索词:心肌梗死/心肌梗塞/急性心肌梗塞/急性心肌梗死/心脏病发作,运动疗法/运动康复/康复运动/康复治疗/康复训练/治疗性训练/运动锻炼/心脏康复,体验/需求/感受/定性/访谈/期望/认知/态度/质性研究/质性/现象学/扎根理论;英文检索词:myocardial infarction/myocardial infarctions/heart infarction/heart attack/heart attacks/cardiovascular stroke/ AMI/infarction*, myocardial/stroke*,cardiovascular/myocardial infarct*/infarct*, myocardial,cardiac rehabilitation/exercise therapy/exercise therap*/exercise/physical training/physical exercise/physical activity,motivational interviewing/interviewing,motivational/qualitative research/research,qualitative/qualitative study/grounded theory。

1.3 文献筛选和资料提取

文献筛选与资料提取由2名经过循证方法学与质性研究培训的研究人员独立进行,若双方意见分歧,则经过讨论达成一致或咨询第3名研究人员协助判断。首先通过EndNote剔除重复的文献,再阅读标题和摘要排除明显不相关的文献,最终通过阅读全文确定纳入的文献。资料提取内容主要包括第一作者、国家、发表年份、研究方法、研究对象、样本量、研究现象、研究情境和研究结果。

1.4 文献质量评价

由2名经过循证方法学与质性研究培训的研究人员采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[9]对纳入研究进行独立评价。评价内容共涉及10项内容,每项均以“是”“否”“不清楚”或“不适用”来评价。 A级为满足全部标准,B级为满足部分标准,C级为完全不满足标准。若评价结果意见不一致时由2人讨论达成共识或咨询第3名研究人员判断决定是否纳入。本研究纳入质量等级为A、B级的文献,剔除 C级文献。

1.5 资料分析方法

本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心提出的Meta整合中的汇集性整合方法对研究结果进行整合。研究者在理解质性研究的哲学思想和方法论的前提下,反复阅读、理解、分析并解释每个研究结果的含义,共同参与讨论评议,将相似的结果组合归纳在一起,形成新类别,并将各个类别最终归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献1 523篇,其中中国知网136篇、万方数据知识服务平台249篇、中国生物医学文献数据库239篇、维普资讯中文期刊服务平台18篇、Cochrane Library 1篇、CINAHL 46篇、PsycINFO 199篇、PubMed 211篇、Embase 317篇、Web of Science 107篇。通过EndNote剔除重复的文献312篇后获1 211篇文献,再阅读标题和摘要排除明显不相关的文献1 133篇后获78篇文献,阅读全文剔除无关文献69篇后,最终纳入文献9篇[10-18]。

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价

纳入文献的基本特征见表1。文献的方法学质量评价见表2,文献质量均为B级。

表1 纳入文献的基本特征

表1(续)

表2 方法学质量评价

2.3 Meta整合结果

研究者对纳入的文献进行Meta整合,提炼出59个明确的研究结果,归纳成5个新类别,进一步汇总成2个整合结果。

2.3.1整合结果1:自身因素

2.3.1.1 类别1:个人认知

心肌梗死患者无法分辨身体发出的信号(“有时我感到胸口有轻微刺痛,我不知道该怎么办”[14])与合并疾病(“由于这些长期的脊椎问题,对我来说走路是非常困难的”[11]),不利于患者进行运动。部分患者由于对运动过程中的症状高度警觉,担心运动诱发疾病,产生运动恐惧,进而对日常生活产生了回避行为(“我喜欢编织,但是我现在不编织了。我不知道我是否可以编织东西。我已经织了很多,但不是现在,是不是一天不能超过半个小时。以前我每天织好几个小时,但不是现在。这是我变得小心翼翼的一个例子”[12])。若患者患有需要运动的共病,则可促使其积极锻炼(“我必须做运动以控制我的糖尿病”[14])。部分患者混淆药物不良反应与疾病引起的机体不适,这也阻碍患者进行运动(“我感到胸口有一种奇怪的压力,就像我的心跳漏了一拍。 我惊慌失措,所以我回到急诊室,他们在那里检查了我。后来他们告诉我这是美多心安的不良反应”[14])。但有些药物也给患者带来了安全感(“我的妻子没有让我一个人出去,而是她陪着我,我们走在附近,所以很近,我随身带着硝酸甘油”[12])。此外,患者入院经历也影响患者参与运动(“我已经进行了 20 多次心脏复律,我知道它是如何运作的,我不会让它统治我的生活”[14])。患者普遍认为需要休息,不能运动(“我从来没听说过得了心梗还能做运动的,那不越运动越严重吗?[18])。尤其,有些老年患者认为自己年龄太大不适合运动(“可我现在年纪大了,走路多了就累得不行,再让我做运动,我可不敢啊”[18]);患者作为家庭照顾者,受累于家庭责任认为不需要运动(“我就是个家庭主妇……做点家务活就行了,没必要做运动吧”[18]);未退休患者忙于工作,不重视运动(“在周末,我要回我的家乡,没有时间做体力活动、慢跑或锻炼”[16])。但部分患者享受运动,认为运动有助于他们消除消极情绪,能使他们更好、更健康(“运动一段时间后,您的健康就会增长,并且感觉良好”[13])。

2.3.1.2 类别2:运动康复行为

心肌梗死的创伤经历往往是患者进行运动的驱动力(“我想尽我所能避免再次心脏病发作的痛苦,所以我决定参加心脏康复计划并尽可能多地锻炼以改善我的健康”[16])。此外,对自己的健康及家人负责,也是患者进行运动的强大动力(“我的妻子是我的动力”[11])。运动强度过大及不足均影响患者运动的积极性。运动期间出现负面信号使患者回避继续进行运动(“我吃完饭在外头走廊走路,走着走着突然背疼,我就赶紧停下来,不敢动”[18])。有的患者认为设定目标有助于他们更好的进行运动(“我的锻炼方式发生了很大变化,基本上我给自己买了一个活动追踪器,我告诉人们活动追踪器救了我的命……我的目标是每天 15 000步、16 000步”[11]),而有的患者认为目标设定限制了他们运动。部分患者由于运动康复未达到预期值产生挫败感(“每天起床却感觉不像我想象的那样好,这很令人沮丧……我不得不放慢速度”[10]),而部分患者接受心肌梗死后运动康复带来的挑战(“心情愉悦地做你能做的事……要足够坚强地说‘我现在已经做得够多了,我对此很满意’”[10])。

2.3.2整合结果2:外部因素

2.3.2.1 类别3:运动康复项目因素

出院时缺乏知识宣教或信息不一阻碍患者进行运动(“他们没有给我任何关于我能做什么和不能做什么的信息”[14]),反过来,医务工作者的出院宣教促使患者运动(“我锻炼是因为医生说我必须锻炼”[15])。出院后患者转诊心脏康复不畅也阻碍患者运动(“转介到心脏康复完全错误。我花了很长时间才清楚我需要去哪里以及期望什么。想到这里,我又气喘吁吁”[14])。有的患者认为自行进行锻炼存在困难,希望专业人士提供专业的运动康复课程并进行运动监测(“当我们去上运动课时……他们会检查你的血压,连接心率监测表,还会检查你的氧气……有2辆自行车和4台跑步机……那里有6到8个人,每分钟都有理疗师、康复护士,还有其他护士检查我们,都很细心”[17])。但也有的患者喜欢自己锻炼,尤其是多次心肌梗死患者(“我知道练习,我知道他们这样做的制度……但是我真的认为这对我没有好处……我会在健身房做完全相同的练习,只是没有物理治疗师”[10])。部分患者选择自己喜欢的运动方式(“我一直全神贯注于完成我的击剑,这是我想要的活动,有意义的结束……”[10]),或者选择“非专业”运动。对于家庭运动康复与医院运动康复的选择,部分患者也有自己的想法(“在家里锻炼我小心一点,在这里锻炼我更放松,锻炼更适当”[12])。

2.3.2.2 类别4:情感支持

患者认为家属及朋友支持推动他们进行运动[“伊恩(朋友)决心帮助我在心脏病发作后康复。他打电话到我家和我谈谈我的顾虑,并主动提出帮助解决房子周围必须做的任何事情。我非常感谢这种支持。我不认为没有他我会康复”[16]],但当患者面临与家属意见不一致的情况,部分患者听从家属意见,感觉自主权丧失(“‘小心因为有这个,小心因为有那个’,这有时令人沮丧,因为他们只想你……但他们确实像鹰一样看着我”[10]),部分患者仍坚持拥有自主权(“就像当人们告诉我‘不要做太多’时,什么是太多了……我觉得你必须推动你的身体了解你的局限性”[10])。另外同伴支持也至关重要,患者表示独自锻炼非常困难,团队训练带来活力(“当您与其他患者在一起时,您会从中受益更多”[13])。

2.3.2.3 类别5:环境因素

陌生环境、语言等因素影响患者参与运动(“在这里,你没有任何同伴”[17])。天气因素也影响患者参与运动(“我喜欢在户外散步,这种运动形式让我感觉更好,因为我喜欢体验新鲜的空气和风景,所以如果天气不好,那可能会阻止我出去散步”[16])。此外,患者担心运动增加家庭经济负担(“我家里就几亩地,这次放支架花了好多钱,新农合只报销30%,我不敢做运动,若再犯病会加重家里经济负担”[18])。

3 讨论

3.1 心肌梗死患者运动康复依从性受多种因素影响

本研究结果显示,心肌梗死患者运动康复依从性的影响因素包括自身因素和外部因素。自身因素是影响心肌梗心患者运动康复依从性的关键因素,主要通过个人认知、运动康复行为因素对运动康复依从性进行调节,各因素相互影响、相互牵制。当心肌梗死患者对疾病及运动康复认知不足时,患者恐惧运动,甚至回避运动。但当心肌梗死患者认为运动对其疾病有益时,患者积极参与运动康复,并形成良性循环。此外,心肌梗死患者深受疾病症状及并发症困扰,这不利于患者参与运动康复。但当患者合并需要运动康复疾病时,患者运动康复意愿增强。外部因素是心肌梗死患者运动康复行为的重要条件。外部因素对患者运动依从行为的调节主要是通过适宜的运动康复项目、情感支持、环境因素协调配合完成的。专业的运动康复项目、家人的陪伴与支持、伙伴的团体运动与鼓励以及适宜的社会及自然环境促使患者运动康复。但运动康复项目衔接欠紧密、规划不合理、宣教欠佳,家人过分干预且不支持以及语言障碍、费用过高、天气不佳等阻碍心肌梗死患者进行运动康复。

3.2 建议

3.2.1帮助患者提高自我认知水平以发挥运动自我效能积极作用

充分认识疾病和运动康复是患者积极参与康复运动的前提。医务工作者应结合客观评价工具早期有效评估并识别患者恐动水平,积极发掘患者的动机因素,选择多元化教育模式满足患者知识需求,从而进行早期干预帮助患者克服运动恐惧,坚定运动信念,提高运动康复依从性。此外,应端正患者运动康复态度,正视患者运动能力,鼓励患者反馈运动体验,引导患者感知运动康复效果,正向强化患者运动自我效能,形成良性循环,达到维持运动康复的目的。

3.2.2构建有效的支持保障系统

完善的运动康复项目促使患者积极投入运动康复。因此,应优化住院治疗到运动康复中的转诊程序,建立多学科协作的运动康复团队,构建医院-社区-家庭无空窗式、一体化的延续性护理,制定遵循循证原则的运动康复方案,结合智能化电子设备、互联网等进行安全管理,并利用电话咨询、线上咨询、家庭访问等方式提供持续性指导和随访。社会支持是指通过物质及精神手段为患者提供帮助[19],可以明显提高患者的运动行为执行意向[20]。因此,将家属纳入运动康复计划,提高家属运动康复认知水平,发挥家属协同作用,并开展同伴支持教育,提供小组团队锻炼。此外,建议政府加强专业人才队伍建设,加大医保力度,鼓励医疗商业保险的发展,鼓励民营康复机构发展,以减轻患者经济负担,并为患者提供更多可选择的康复场所。

3.2.3打造个性化运动康复模式

基于影响心肌梗死患者运动康复依从性因素众多,是一个内部和外部共同影响的动态过程,所以,在给患者施行运动康复前需要进行综合评估,考虑患者自身特殊性并精准评估心肌梗死患者所处的运动康复阶段,根据患者的实际情况,制定系统化、个体化的运动康复策略,并利用信息化技术,实时互动,调整运动康复方案。针对喜爱团体锻炼患者,选择小组锻炼模式;对于上班患者,允许时间上的多元化选择;不能参加医院为主体的运动康复患者,打造社区或家庭运动康复模式;不喜欢标准化运动康复模式者,考虑患者感兴趣的替代运动。此外,国外患者运动康复多围绕健身房、运动康复机构等,费用较高,运动方式与国人运动习惯不符,因此,制订运动方案时可考虑加入无需特别器材及场地且符合国人运动观念的中医运动康复[21]。

3.3 本研究的局限性

本研究通过Meta整合总结了心肌梗死患者运动康复依从性的影响因素,为制定策略提高心肌梗死患者运动康复依从性提供了参考依据。国内心肌梗死运动康复研究处于起步阶段,可借鉴国外研究经验,结合我国国情,立足患者需求,构建个性化运动康复模式,提高心肌梗心患者运动康复依从性。本研究纳入研究的方法学质量评价等级均为B级,样本量相对较小,且纳入的多数研究未阐明哲学基础、未说明研究者自身文化背景及价值观,可能对整合结果完整性和科学性造成一定影响。此外,纳入文献多为国外文献,文化背景及医疗制度与我国存在不同,不能完全诠释国内心肌梗死患者运动康复依从性影响因素,未来应加强国内相关研究,为制定个性化干预策略提供理论基础。