基于思维导图的延续性护理干预对提高心脏瓣膜置换术后患者抗凝效果的影响

程国佳

（天津市胸科医院心外一科，天津 300222）

心脏瓣膜置换术（heart valve replacement，HVR）为心脏瓣膜病的主要治疗方式，可通过人工瓣膜置换病变瓣膜，以改善心脏血流、缓解临床症状，帮助患者回归正常生活与工作[1，2]。但受到人体血流动力学特征及瓣膜材料的影响，患者术后仍存在较大的瓣膜血栓形成风险，需终身接受抗凝治疗，以保证其术后安全[3]。华法林为当前最常用抗凝药之一，现普遍应用于HVR 术后抗凝治疗中，但其治疗安全窗较窄，且日剂量个体差异大，若使用不当，易导致抗凝不足或过量问题，增加栓塞及出血风险[4，5]。对此，开展合理的延续性护理方案尤为重要。现阶段，常规延续性护理方案多以基础性指导为主，效果有限[6]。在此背景下，制定更为可行、有效的延续性护理方案，已成为改善HVR 患者术后抗凝治疗效果的重要方式。基于思维导图的延续性护理干预属于现代化新型护理方案，该方案可充分利用思维导图的可视化、层级化、简明化特点，加强患者对宣教内容的理解与应用，且有利于整体护理方案的系统化实施[7]，对HVR 患者术后抗凝效果的改善具有重要意义。目前，基于思维导图的延续性护理干预在HVR 术后应用中的报道研究较少，为了探究该方案的可行性，本研究结合2021 年6 月-2022 年7 月于天津某三甲医院行HVR 治疗的80 例患者临床资料，观察基于思维导图的延续性护理干预对HVR患者术后抗凝效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月-2022 年7 月于天津某三甲医院行HVR 治疗的80 例患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（40 例）与观察组（40 例）。对照组中男25 例，女15 例；年龄30～80岁，平均年龄（58.76±5.12）岁；手术方案：主动脉瓣置换11 例、二尖瓣置换14 例、瓣膜置换+瓣膜成形或其它15 例。观察组中男24 例，女16 例；年龄30～80 岁，平均年龄（58.81±5.26）岁；手术方案：主动脉瓣置换11 例、二尖瓣置换15 例、瓣膜置换+瓣膜成形或其它14 例。两组性别、年龄、手术方案比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①诊断明确且符合HVR 手术指征；②首次行HVR 治疗；③无药物禁忌；④认知及沟通能力正常。排除标准：①合并肝肾功能障碍者；②存在既往心脏外科手术史者；③同期使用非甾体类抗炎药物者；④精神疾病者。

1.3 方法 所有患者均行HVR 治疗，术后应用依诺肝素钙（进品药品注册证号：J20180035，SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 法国，规 格：0.4 ml∶4000 AxaIU×2 支）进行院内抗凝治疗，后续选择华法林（进品药品注册证号：H20110108，Orion Corporation芬兰，规格：3 mg×100 片）作为口服抗凝药物。

1.3.1 对照组 给予常规延续性护理：术后进行基础健康宣教，叮嘱患者戒烟戒酒、适当运动、清淡饮食，指导患者正确服用抗凝药物，并介绍此类药物的治疗作用及不良反应，叮嘱其按时复查INR，教导患者正确识别术后出血倾向及血栓栓塞征象，一旦发现异常，需及时就医。干预时间15 d。

1.3.2 观察组 应用基于思维导图的延续性护理干预：①思维导图制作：将心脏瓣膜置换术相关知识、抗凝相关知识、康复行为管理知识作为一级分支，其中心脏瓣膜置换术相关知识的二级分支主要为手术目的、手术原理、手术治疗效果、手术并发症，抗凝相关知识的二级分支为抗凝治疗原因、抗凝治疗目的、抗凝药物种类，康复行为管理知识的二级分支为饮食、作息、运动、风险管理，随后依据其分支主题进行扩散，覆盖知识点的同时，需做到简洁生动、一目了然，以便于患者理解；②护理干预：将思维导图发给患者，依据图中内容开展阶段性健康教育，对患者的掌握情况进行标识，以便跟踪其学习进度，同时加强患者对知识点的理解与应用，强调心脏瓣膜置换术后终身抗凝治疗的重要性，提高其重视程度，改善患者及家属的遵医用药管理。此外，与患者保持良好沟通交流，了解其心理状态及康复情况，借助以往正面案例鼓励患者，提高其康复信心，及时提醒患者定期复诊，以明确其康复效果及风险倾向。干预时间15 d。

1.4 观察指标 比较两组护理结束当天的服药依从性、抗凝效果、INR 达标率、抗凝相关并发症[严重出血事件（消化道出血、颅内出血）、轻度出血事件（牙龈出血、皮肤黏膜出血、眼球结膜出血）、血栓栓塞、死亡]、生活质量。服药依从性：采用Morisky 用药依从性问卷（MMAS-8）[8]进行评估，总分0～8 分，分数越高表示依从性越好，其中优：8 分；良：6～8 分；差：＜6 分。优良率=（优+良）/总例数×100%。抗凝效果：采用INR 在治疗范围内的时间百分比（TTR）[9]指标进行评价，优：TTR＞70%，良：58%≤TTR≤70%；差：TTR＜58%。抗凝优良率=（优+良）/总例数×100%。INR 达标：正常范围为0.8～1.3。生活质量：采用世界卫生组织生活质量测定表简表（WHOQOL-BREF）[10]进行评估，包括生理（0～28 分）、心理（0～24 分）、社会关系（0～12 分）、环境（0～32 分）4 个领域，分数越高表示此领域生活质量越高。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 21.0 进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组服药依从性比较 观察组服药依从优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.501，P=0.033），见表1。

表1 两组服药依从性比较[n（%）]

2.2 两组抗凝效果、INR 达标率比较 观察组抗凝治疗优良率与INR 达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组抗凝效果、INR 达标率比较[n（%）]

2.3 两组抗凝相关并发症比较 观察组抗凝相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.914，P=0.048），见表3。

表3 两组抗凝相关并发症比较[n（%）]

2.4 两组生存质量比较 两组护理后WHOQOLBREF 评分中生理、心理、社会关系、环境各维度评分均高于护理前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组WHOQOL-BREF 评分比较（，分）

表4 两组WHOQOL-BREF 评分比较（，分）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05

3 讨论

HVR 为心外科常见术式，患者在术后需终身服用抗凝药物，其院内通常可保持良好的遵医服药行为，但出院后，脱离了医护的监督管理，患者遵医行为普遍下降，对其抗凝治疗效果造成了较大影响，易导致出血及血栓等不良风险产生[11，12]。基于此，在HVR 患者的术后康复中，开展科学延续性护理尤为重要。常规延续性护理多以口头形式的基础宣教为主，患者理解及接受程度各异，应用效果有限[13]。思维导图是利用可视化方式整理并呈现信息的常用工具，可通过概念内容的分层解析与关联呈现，表现各主题之间的思维顺序与层级关系，有利于加强记忆、提高学习效率[14，15]。基于思维导图的延续性护理干预则可充分利用以上特性，将心脏瓣膜置换术相关知识、抗凝相关知识及康复行为管理知识进行分层呈现，完整体现其关联内容与思维逻辑，即可实现系统化、具体化、标准化的健康宣教目的，又可保证护理方案的阶段化进行，相较于常规延续性护理，该方案具有较高的持续性、协调性、整体性优势，有利于整体护理质量的提升[16，17]。

本研究结果显示，观察组服药依从优良率高于对照组（P＜0.05），提示基于思维导图的延续性护理干预可提高患者的服药依从性。分析认为，基于思维导图的延续性护理干预可通过系统化、具体化的宣教干预，加强患者对相关知识的重视性及了解程度，对其遵医行为的改善具有积极作用，故能更好维持用药依从性[18，19]。同时，观察组抗凝优良率与INR 达标率均高于对照组（P＜0.05），表明基于思维导图的延续性护理干预可有效改善患者的术后抗凝治疗质量。分析原因，基于思维导图的延续性护理干预可通过阶段性健康教育及良好的沟通交流，增强患者对抗凝治疗的积极性，促使其康复管理行为的常态化。此外，其宣教知识的强化，有利于抗凝治疗的规范化进行，对其TTR 及INR 达标率均具有积极改善价值[20]。观察组抗凝相关并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示基于思维导图的延续性护理干预可在一定程度上降低患者的抗凝相关并发症风险，有利于患者术后康复安全的改善。分析认为，基于思维导图的延续性护理干预可进一步提高患者的服药依从性，帮助其形成良好的遵医行为及健康的康复管理习惯，减少因药物多服、漏服及食用影响抗凝效果的食物引起的出血及栓塞倾向，以保证患者的术后安全[21]。此外，观察组护理后WHOQOL-BREF 评分（生理、心理、社会关系、环境）高于对照组（P＜0.05），证实基于思维导图的延续性护理干预可促进患者生存质量的改善。究其原因，相较于常规延续护理，基于思维导图的延续性护理干预可为患者的术后过渡期提供更为人性化的医疗护理服务，有利于整体生活质量的提升。

综上所述，基于思维导图的延续性护理干预可改善HVR 患者的服药依从性，提高其INR 达标率及术后抗凝效果，降低抗凝相关并发症风险，改善患者生活质量，具有较高临床应用价值。