结合中医疮疡理论辨证论治惠州地区新型冠状病毒感染的疗效观察

2023-05-22曾元桂谭宏韬孙惠华钟韵畅钟启腾

广州中医药大学学报 2023年5期

曾元桂，谭宏韬，孙惠华，钟韵畅，钟启腾

（惠州市中心人民医院中医科，广东惠州 516001）

2019 年底，突如其来的新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”，coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情袭卷全国，后经大量的实验研究将引起该疫情的病毒命名为“严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）”[1]。2022 年12 月26 日，国家卫健委发布公告将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染（以下简称“新冠感染”），其具有很强的传染性，且人群存在普遍易感性，可在人群中迅速传播[2]。在此次新冠疫情面前，中西医各取所长，通力合作，共同致力于打赢这场战“疫”[3-4]。以中国工程院院士、中国中医科学院院长、天津中医药大学校长张伯礼教授为首的中医界翘楚基于中医“疫病”理论，提出并积极推动中医药在新冠感染治疗中的应用。2020 年1 月第三版新冠感染诊疗方案[5]的施行，以及2020 年2月6日国家卫健委推荐将清肺排毒汤用于新冠感染的治疗，彰显了中医药为疫情防控做出的重要贡献。

惠州市中心人民医院作为惠州地区早期唯一收治新冠感染患者的定点收治医院，在疫情拉响警报后，为使中医药尽早、深入、全面地加入新冠感染诊治方案，由广东省名中医、中医学教授钟启腾担任中医诊疗组组长，带领中医诊疗团队，探索出“中西医双管床制度”[6]，并迅速制定符合临床实际情况的中西医结合、中医诊疗方案。钟教授认为，新冠感染的病因病机、临床症状及传变特点与中医疮疡理论极为相似[7]，创新性地提出在辨证论治基础上结合疮疡理论“早期透、中期清、晚期补”（简称“透、清、补”）的治疗方法，并全面运用于新冠感染患者的临床治疗上，取得较好的疗效，现将其临床应用情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2020年1月19日至2020年3月3 日期间惠州市中心人民医院收治的新冠感染确诊患者共62 例，对其中能坚持中医药治疗且临床资料完整的58 例患者进行回顾性研究。纳入的58 例患者中，男30 例，女28 例；年龄2～84 岁，平均（46.64 ± 16.57）岁；其中轻型3 例，普通型52 例，重型3例，危重型0例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①于2020年1月19日至2020年3 月3 日期间惠州市中心人民医院所收治，新型冠状病毒核酸检测阳性，有明确疫区及新冠病毒感染患者接触史，肺部CT 表现符合新冠感染影像学特征，符合2020年新冠肺炎诊断标准[5]；②中医辨证属风热犯肺、痰热蕴肺、气阴两虚或气阴两虚夹瘀，并在住院期间全程使用中医药治疗的患者。

1.2.2 排除标准 ①属疑似病例，未达2020年国家卫生健康委发布的第三版新冠肺炎诊疗方案[5]确诊标准的患者；②孕妇、婴幼儿等特殊人群患者；③因气管插管、禁食等原因，不能配合中药治疗的患者；④依从性差，不愿意接受中药治疗的患者。

1.3 治疗方法所有患者均采取隔离治疗，西医治疗方案由感染科医生根据2020年国家卫生健康委发布的第五版新冠肺炎诊疗方案[8]制定。中医方面，根据其临床特点，结合中医疮疡理论的论治新思路，分期使用“透、清、补”三法，指导临床诊疗，并坚持辨证论治。①早期风热犯肺证：予解表祛邪消毒方（银翘散加减）治疗。基础方（颗粒剂）：金银花、连翘、淡竹叶、牛蒡子、桔梗、皂角刺、夏枯草、芦根、桑白皮各1包。每日2次，温水冲服。②中期痰热蕴肺证：予清热化痰托散方（麻杏石甘汤合桑白皮汤加减）治疗。基础方（颗粒剂）：桑白皮、法半夏、紫苏子、北杏、川贝、黄芩、栀子、炙麻黄、石膏、皂角刺、丹参、牛蒡子、夏枯草各1 包，人工牛黄1 粒。每日2 次，温水冲服。③后期气阴两虚证：予益气养阴扶正方（生脉散合沙参麦冬汤加减）治疗。基础方（颗粒剂）：党参、麦冬、沙参、川贝、皂角刺、紫菀、丹参、玉竹各1 包。每日2次，温水冲服。

1.4 观察指标①观察新冠感染患者治疗过程中发热、咳嗽、乏力等症状的改善情况，其中发热症状拟从退热时间进行观察，咳嗽、乏力等其他症状的改善情况判定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]，按严重程度分无、轻度、中度、重度4 级，分别计为0、1、2、3 分；②观察新冠感染患者治疗后新型冠状病毒核酸转阴时间；③观察新冠感染患者治疗后胸部X 线、CT 等影像学检查的改善情况。

1.5 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，计数资料以率或构成比表示，各项观察指标均采用描述性分析。

2 结果

2.1 中药使用情况截至2020 年3 月3 日24 时，惠州市中心人民医院共收治的新冠感染确诊病例62 例，经专家组评估，认为全部符合2020 年国家卫生健康委的新冠肺炎确认病例出院标准，已实现动态“清零”，无死亡病例。62 例患者中，除较早出院的首例患者外，其余患者均接受中医诊疗，中医诊疗率为98.38%（61/62）；除3 例（包括1 例孕20+周女性）患者服药后出现明显腹泻而要求停药外，其余58 例患者均能坚持服用中药，中药治疗率为95.08%（58/61）。

58 例服用中药患者共接受中医诊疗186 例次，其中，以风热犯肺证辨证，用解表祛邪消毒方加减治疗26 例次；以痰热蕴肺证辨证，用清热化痰托散方加减治疗108例次；以气阴两虚证辨证，用益气养阴扶正方加减治疗39 例次；其余辨证11 例次及自拟小儿外洗方外洗2例次。58例患者的平均住院天数为（16.12±6.39）d，平均服用中药天数为（11.80 ± 5.90）d，中药治疗的总有效率达100%（58/58）。结果见图1和表1。

图1 58例新冠感染患者中医辨证论治情况Figure 1 Traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of 58 patients with 2019-nCoV infection

表1 58例新冠感染患者的住院天数和服用中药天数Table 1 Hospitalization time and time for the medication of Chinese herbal medicine in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

2.2 临床症状改善情况58 例患者中，首发症状为发热者36 例（占62.07%），平均体温为（38.53 ±0.56）℃，经治疗后，退热天数为1 ～12 d，平均（2.93±2.76）d。结果见表2。同时，大部分患者合并有外感症状，其中，出现恶寒者17 例（占29.31%），出现咳嗽症状者32 例（占55.17%），伴有咯痰者25 例（43.10%），出现气喘气促者23 例（占39.66%），出现乏力不适者23 例（占39.66%），出现头晕头痛者21 例（占36.21%），出现肌肉酸痛者11 例（占18.97%），出现鼻塞流涕者8 例（占13.79%）。部分患者还出现胃肠道症状，其中，以便溏和恶心呕吐表现为主，分别为32 例（占55.17%）和11 例（占18.97%），上述各项症状评分经治疗后均显著改善。另外，有17.24%的患者无不适症状，仅核酸筛查阳性。

表2 58例新冠感染患者治疗后退热天数、核酸转阴时间及影像学改善情况Table 2 The antipyretic time，nucleic acid negativeconversion time and time for the improvement in imaging after treatment in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

2.3 核酸转阴情况根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[8]要求，在患者退热72 h以上，呼吸道症状明显减轻后，每间隔24 h复查一次核酸，连续2 次核酸转阴为结束隔离标准。经治疗后，58 例患者均全部转为阴性，符合结束隔离标准，患者的平均核酸转阴时间为（7.07 ±3.73）d。结果见表2。

2.4 影像学改善情况新冠感染患者胸部影像学改变，早期以肺外带小斑片影及间质性改变为主，随着病情加重，可出现双肺多发磨玻璃影及局部浸润性改变，严重者可出现肺实变及“白肺”改变。本次研究中，胸部CT 或胸片检查提示肺部有病变者55 例（占94.83%），其中双肺均有病变者44 例（占75.86%），单侧肺有病变者11 例（占18.97%），经治疗后，患者胸部影像学检查提示肺部病变改善吸收时间为（6.84 ± 3.30）d。结果见上表2。

3 讨论

3.1 新冠感染与疮疡的病因病机相似新冠感染是由新型冠状病毒感染，并经过呼吸道飞沫、接触等途径在人群中传播，存在普遍易感性。《黄帝内经》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，此为中医学对传染病最早的认识，首次提出了疫病的病名及其致病原理。清代吴又可在《温疫论》提出：“疫者，感天行之疠气也。”“所谓杂气者，虽曰天地之气，实由方土之气也，盖其气从地而起，有是气则有是病。”所谓方土之气，就是传染源，也就是此次疫情中的新型冠状病毒，又可称之为疠气。吴又可认为，疠气乃天地间别有一种异气所感，其来无时，其着无方。“瘟疫之邪伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及，至其发也，邪势渐张，内侵于腑，外淫于经，诸证渐显，然后可得而治之。”由此可见，疠气之邪，常伏于内，而为伏邪。结合此次疫情，发生于乙亥年冬天之末，临近新春之际。吴鞠通在《温病条辨》中提出：“厥阴司天之年终之气，民病温厉。”从中医运气学角度，亥年是厥阴风木司天，故可认为，此次疫情为伏温之邪。吴鞠通又提出：“疫者，疠气流行，多兼秽浊。”而惠州地处岭南，乃湿热之地，故疫病多合并痰湿等秽浊之邪。由此可见，惠州此次新冠感染疫情的病机以热、毒、湿为主，与中医的疮疡病机相契合。疮疡之所以发生，常因外感六淫之邪、感受特殊之毒以及外来伤害等所致，而外邪引起的疮疡，又以“热毒”“湿毒”最为多见；而风、寒、暑、湿邪等引起的疮疡，在疾病发展至中期，也多呈现出火热之邪炽盛的阳证表现。可见疮疡的发生，以“湿、热、火、毒”最为关键，与本轮惠州新冠感染的病因病机相似。

3.2 新冠感染与疮疡的疾病发展相似绝大多数新冠感染患者肺部影像学均出现炎性渗出性改变；而疮疡成脓期，热毒炽盛，热盛肉腐，成脓成痈，至脏腑气血凝滞，内脏亦可呈现结块、化脓等现象，两者具有相似之处。从本研究收集到的新冠感染病例来看，患者初期症状大多以发热、恶寒、咳嗽、咽痛等表证症状；而疮疡发病伊始，未成脓时，亦多表现为风热袭表之证。在重症病例中，患者大多为老年人，且大多合并有高血压、糖尿病等基础疾病，此时感染往往进展迅速，临床未发现发热、咳嗽、咽痛等初起表证症状，就已出现咳喘、气促、呼吸困难、胸闷痛等症状，胸部CT检查提示感染进展快，常在数天内就进入肺炎、肺实变期[10]。与新冠感染类似的是，疮疡的发生发展与人体正邪相争结局有着极大的关联，若正气虚弱，不能托毒外出，火毒炽盛，破坏人体防御功能，通过经络的传导，易内陷入里，内攻脏腑，形成“走黄”之证而出现寒战高热、烦躁、咳嗽气促，甚则神昏谵语等症状。

3.3 结合疮疡理论辨证论治新冠感染疮疡的治疗总则为“消、托、补”，基于新冠感染的病因病机、症状、传变规律与中医疮疡理论十分契合，钟启腾教授根据其病机及症状特点，提出了“透、清、补”的根本治疗原则。现对其辨治法总结如下。

3.3.1 初期风热犯肺主要表现为发热、恶寒、乏力、周身酸痛、咽痛、鼻塞等症状，此期咳嗽、咳痰极少或没有，治疗当以“透”为主，宜疏风解表，透热解毒，方选解表祛邪透毒方，方药组成如下：金银花、连翘、淡竹叶、牛蒡子、桔梗、芦根、皂角刺、夏枯草、桑白皮。本方以银翘散为主方进行加减，主要用于新冠感染患者初期治疗，此期患者多以表证为主，尚无入里化热之证候，治以疏风解表、透热解毒，使得热邪外透而解。若症状以全身酸痛为主者，可改用或合用柴葛解肌汤；疼痛甚者，可加延胡索；以发热为主者，可加石膏；若有恶心呕吐、大便溏或烂等胃肠道寒湿表现者，可加藿香、苍术，或合用平胃散。

3.3.2 中期外邪入里化热，痰热蕴肺主要表现为咳嗽、咳痰、气促、胸闷、发热、恶寒不明显、疲倦乏力等症状。治疗当以“清”为主，宜清热宣肺、化痰托毒，方选清热化痰托散方。方药组成如下：桑白皮、法半夏、紫苏子、北杏、川贝、黄芩、栀子、炙麻黄、石膏、皂角刺、丹参、牛蒡子、夏枯草、人工牛黄。本方以桑白皮汤合麻杏石甘汤为主方，加清热托毒、散结排脓之人工牛黄、皂角刺、牛蒡子、夏枯草，主要用于新冠感染患者中期治疗，此期患者疫毒由表入里，壅滞肺络，痰浊内生，痰热蕴肺，肺气不宣，邪气入里，治当以清热宣肺、托毒外出为主，使邪气有径可循，从里走表而出。兼见气短、乏力、胃纳差等气虚表现者，可加黄芪、党参、太子参；兼见口干多饮、盗汗、剥苔等阴虚表现者，可加沙参、玉竹。

3.3.3 后期余热未尽，气阴两虚主要表现以低热、咳嗽、干咳为主，兼有气短、疲倦、乏力、口干、纳呆、大便稀、舌淡少苔、脉细数等。治疗当以“补”为主，宜益气养阴、润肺健脾，方选益气养阴扶正方，方药组成如下：党参、麦冬、沙参、川贝、皂角刺、紫菀、丹参。本方以沙参麦冬汤为主进行加减，主要用于新冠感染后期治疗，此期患者疫毒刚去，尚有余热，而正气未恢复，当以补益之品顾护正气，清除余热，且新冠感染患者常出现肺纤维化，故加入川贝、皂角刺、丹参等化痰散结、活血化瘀之品。

3.3.4 相关兼夹证的治疗在疾病的发生、发展过程中，因气候、环境以及患者基础状态的不同，常合并有夹湿、夹寒、夹滞等兼夹证。夹湿者，可于上方基础上加佩兰、藿香、羌活、独活等药；夹寒者，可配伍麻黄、桂枝、干姜等药；夹滞者，可配伍厚朴、麦芽等药。

3.4 小结本研究结果表明，新冠感染患者在病因病机、症状及传变上与中医疮疡理论高度契合，结合疮疡理论，辨证运用“透、清、补”法进行治疗，能有效改善患者临床症状，防止患者由轻症转为重症，实现了惠州市新冠感染患者清“零”目标，体现了中医治疗的有效性，值得临床推广应用。