医院竞争的患者福利效应分析

于良春 刘慧敏

[摘 要：医院竞争是医疗体制改革的大趋势，现阶段医疗供需矛盾日益突出，医院竞争对患者福利的影响不容忽视。本文构建了医院决策和患者就诊的动态博弈模型，研究了提高医院竞争程度对患者福利的影响及微观作用机制，并分析不同的竞争性医疗需求对医院竞争与患者福利关系的作用。通过双重差分方法，利用第二批公立医院改革的准自然实验对医院竞争影响患者福利的效果进行验证，研究发现，医院竞争对患者的福利水平具有显著的促进作用。机制分析表明，在公立医院改革的过程中，医院竞争在没有明显提高医疗价格的情况下主要通过改善医疗质量、降低交通费用影响患者福利。调节效应分析显示，在竞争性医疗需求越高的医疗市场中，医院竞争对患者福利的提升效果越大。本文为医疗体制改革背景下中国医疗产业竞争政策如何满足患者的医疗需求、提升福利水平提供了理论支持。

关键词：医院竞争；患者福利效应；公立医院改革；准自然实验

中图分类号：F123.9；R197文献标识码：A文章编号：1000?176X（2023）04?0115?15 ]

一、引 言

引入竞争是近年来全球医疗改革的大趋势之一。医院竞争在各个国家的表现形式不一，英国在医疗改革中引入了私人资本，赋予了医院自主经营的法人身份，将其变成医院托拉斯，患者的就诊选择更加自由，医院之间的竞争也随之加强。美国通过医院选择性加入健康计划和患者选择性签约的管理式医疗推动医院竞争。在德国和新加坡等国家的医疗市场上兴起了不同形式和性质的医疗机构，推动了医疗供给侧的竞争。中国在医疗体制改革的过程中也提出了一系列的医院竞争政策，如新医改将鼓励市场机制和有序竞争定为改革的基本原则之一，提倡社会资本参与兴办医院；“十四五”规划提出了进一步推动社会办医、支持开办私人诊所等支持医院竞争的措施。

医疗供给侧引入竞争的改革方兴未艾，其是否能够给患者带来更多福利并满足不断上涨的多样化卫生服务需求？这是医疗领域和经济学界的一大辩题，但至今尚未得出一致的结论。Croes等［1］认为，在医疗市场中引入竞争能够降低医疗费用、提高医疗质量、提升医疗效率。另有学者研究认为，医疗市场不同于一般的产品市场，强调医院竞争会导致患者福利的下降。欧阳耀福［2］指出，在竞争的压力下，患者对医疗价格的低敏感度可能导致医院进行“过度医疗”，为患者提供价格高昂但收效甚微的医疗服务，在一定程度上造成医疗资源的浪费、加剧“看病贵”的问题。Pekola等［3］认为，医院竞争过程中严重的信息不对称问题也会推高医疗费用，导致患者的福利受损。这两种对立的观点有截然相反的政策含义，影响未来医疗产业竞争政策的走向。本文分析了一个相对外生的冲击——公立医院改革，利用改革过程中产生的医院竞争程度变化来研究其对患者福利的影响。公立医院改革试点城市的选择既不取决于未观测到的患者个体特征，也不受未观测到的医院特征影响。基于这一识别的假设，本文利用双重差分方法进行分析，补充对当前中国医院竞争患者福利效应的研究。

相比已有研究，本文可能的创新之处有以下三点：其一，本文研究了中国医疗市场中医院竞争与患者福利的关系，从实证分析的角度检验当前医疗改革中医院竞争的福利效应，为未来中国医疗产业竞争政策的走向提供了相应的理论支持。其二，本文扩展了医院竞争影响患者福利的微观机制分析。多数文献局限于单一的竞争衡量方式，未能充分分析医院竞争对患者福利的作用机制。本文通过构建动态博弈模型，研究了以增加医院数量、降低单位就诊交通成本的方式提高医院竞争程度对患者福利的影响，并进行了机制验证，较为充分地研究了医院竞争对患者福利的微观作用机制。其三，本文丰富了对患者福利的衡量方式，更为全面地考察了患者的福利变化。相关文献更多地从健康结果和医疗效率的角度考察了医院竞争对患者福利的影响，忽视了医院竞争自身的内在价值［4-5］。本文在将患者的健康结果和就诊支出纳入分析的同时，考虑了医院竞争赋予患者更多就诊选择机会及其与医疗系统互动的内在价值，即从患者主观福利的角度进行分析，能够更加直观、全面地显现医院竞争的患者福利效应。

二、文献综述

当前文献对医院竞争与患者福利关系的研究相对较少。Kessler和McClellan［6］基于预测的患者流量计算了医院竞争指数，估计了医院竞争对医疗支出和健康结果的影响。研究发现在20世纪80年代，竞争的福利效应是不确定的，但20世纪90年代的医院竞争提高了社会福利。Kessler和Geppert［7］在此基础上加入了对异质性患者的分析，通过研究发现在竞争性市场中低风险患者得到的医疗服务较少，在统计上有相似的健康结果，而高危患者得到了更多的医疗服务，并有明显更好的健康结果。Gaynor等［8］利用英国一项支持医院竞争的政策进行双重差分设计，研究发现引入有利于醫院竞争的改革可以使医疗质量提高，而医疗支出却没有相应增加，因而有利于患者福利提升。

除了使用医疗支出和医疗质量来衡量福利以外，有的学者尝试从新的角度来测度患者福利。Zigante［9］认为，患者对生活的满意程度包括了医疗质量改进和患者就诊选择自由带来的福利，结果发现医院竞争的总体福利效应是正向的。Weber［10］通过估计需求函数的相关结构要素计算了福利效应的大小。在实证分析中发现门诊手术中心的消失会导致患者在10.2—28.1分钟之间的福利损失，因而认为医院与门诊手术中心的竞争确实提高了患者的福利。

在理论研究方面，学者尝试通过建立不同的理论模型来分析医院竞争对患者福利的影响。Eggleston和Yip［11］通过模拟中国的医疗定价和支付改革建立了管制价格下医院与医生行为的模型，认为只有当政策制定者关注医疗支付激励和价格管制时，医院竞争才能改善社会福利。Brekke等［12］利用Salop模型研究医院竞争对患者等待时间的影响，进而讨论其对社会福利的作用。研究发现，如果医院之间的竞争性需求比例很大，那么只有在管制的医疗价格足够高的情况下，医院竞争才会比垄断更有社会效益。Aiura和Sanjo［13］通过建立Hotelling模型分析了农村和城市的公立医院进行质量竞争的双垄断医疗市场，认为如果国家医疗体系规定的医疗费用是充足的，那么农村的部分公立医院私有化会抵消之前过剩的医疗质量，进而提高社会总福利。

国内对患者福利的研究多集中在政府对医疗服务管制和医疗保险领域，从医院竞争的角度分析患者福利的文献较少。刘君和何梦乔 ［14］构建Salop框架，比较了垄断和竞争条件下的医疗市场状况，发现引入医院竞争的社会福利效应是不确定的，其受到医疗市场中重症患者比例和医院获得补贴大小的影响。李欢 ［15］通过构建Hotelling模型，比较了垄断医疗市场和竞争性医疗市场中的福利水平，发现医疗价格管制情形下的医院竞争对社会福利的作用受管制医疗价格水平的影响。当管制医疗价格较低，医院竞争有利于社会福利的提升；若管制医疗价格较高，医院竞争可能会导致社会福利的下降。

综合上述文献分析可以发现，对于医院竞争的福利效应研究大多从社会总福利角度入手，鲜有对患者福利的影響分析。在理论研究方面，学者采用的研究模型存在较大差异，侧重的角度不同。在实证分析方面，患者福利的衡量标准不一。部分学者从患者接受医疗服务的过程出发，对看病支出和就诊结果两个因素进行分析，有的学者并不局限于医疗服务的某一因素，而是从整体上对患者福利进行研究。综合来看，学术界关于医院竞争对患者福利效应的分析尚未得出一致结论。国内关于医院竞争对患者福利效应的研究较少，尤其缺乏影响机制分析和相关实证研究。

三、理论分析

（一）模型设定

基准模型设定源于Brekke等［12］对医院竞争的研究。下文先分析患者和医院的动态博弈过程，假设在第一阶段由医院决定医疗服务的质量，在第二阶段由医院决定医疗服务的价格，在第三阶段由患者决定是否去医院就诊及去哪一家医院就诊。假设Salop模型中标准化为1的患者均匀地分布在周长为1的圆上，根据在接受医疗服务过程中预期获益的高低分为两类，其中，比例为[θ]（[0<θ<1]）的H类患者是对医疗服务价值评价较高的高获益类型，而L类患者是低获益类型。由于H类患者对医疗服务的评价较高，有较大的潜在治疗收益，因而会自由地选择到能够最大化自身效用的医院就诊。L类患者接受医疗服务的预期收益较低，会选择是否去最近的医院就诊。这表明，H类患者能被整个医疗市场所覆盖，仅有部分L类患者能够接受医疗服务。此时，[θ]反映了医院之间倾向于竞争的患者比例。

假设在医疗市场中有n家均匀分布的医院，患者的效用为式（1）：

[U=V-p+s-txHH类患者v-p+s-txLL类患者]     （1）

其中，[V]和[v]分别表示H类、L类患者对医疗服务价值的评价，且有[V>v]。[p]和[s]分别表示医疗价格与医疗质量，[t]表示单位就诊交通成本，[xH]和[xL]分别表示H类和L类患者到医院的距离。

在第三阶段，对于医院i和医院j，无差异的H类患者位于[xHi]，即式（2）：

[V-pi+si-txHi=V-pj+sj-t（1n-xHi）]  （2）

由式（2）得到[xHi=pj-sj-pi+si2t+12n]。由于L类患者只能选择去最近的医院就诊，则对是否去最近的医院i就诊无差异的L类患者位于[xLi]，即式（3）：

[v-pi+si-txLi=0]     （3）

由式（3）得到[xLi=v-pi+sit]。医院i的总就诊量[Xi]为式（4）：

[Xi=2θxHi+2（1-θ）xLi=θn+2（1-θ）v+θ（pj-sj）-（2-θ）（pi-si）t]  （4）

由[?Xi?pi=-2-θt<0]和[?Xi?si=2-θt>0]可知，在竞争市场中医院i的就诊需求随着医疗价格的降低和医疗质量的提升而升高。

在第二阶段，假设医院i的利润函数为式（5）：

[πi=（pi-c-dsi）Xi-F] （5）

其中，c和d分别表示医院提供一单位医疗服务的原材料成本和平均质量成本，F表示医院的固定成本。将[πi]对[pi]求导得式（6）：

[?πi?pi=Xi+（pi-c-dsi）?Xi?pi=0]   （6）

在对称均衡假设下进行化简得[pi=2θ-1+dθ-23θ-4s+θ-23θ-4c+2θ-13θ-4v-θt3θ-4n]。

在第一阶段，将[πi]对[si]求导得式（7）：

[?πi?si=（?pi?si-d）Xi+（pi-c-dsi）?Xi?si=0]   （7）

化简得[s=c-v1-d-θt2n（1-θ）（1-d）]。将其代入[pi]中得[p=c-dv1-d-θdt2n（1-θ）（1-d）]。

在医院i中就诊的患者福利为式（8）：

[Bi（pi，si，pj，sj）=2θ0xHi（V-pi+si-tx）dx+2（1-θ）0xLi（v-pi+si-tx）dx]   （8）

将[Bi]分别对[pi]和[si]求导得式（9）和式（10）：

[?Bi（pi，si，pj，sj）?pi=-Xi-θt（V-pi-si+pj-sj2-t2n）<0] （9）

[?Bi（pi，si，pj，sj）?si=Xi+θt（V-pi-si+pj-sj2-t2n）>0] （10）

由式（9）和式（10）可知，医疗价格与患者福利呈负相关关系、医疗质量与患者福利呈正相关关系。医疗价格和医疗质量是影响患者福利的两个重要因素［3］［7］。医疗价格的提高表明患者在接受医疗服务时需要支付更高的医疗费用，增加了患者的经济成本，甚至部分患者会因此而失去接受医疗服务的机会，造成福利下降［16］。医疗质量在较大程度上与患者的健康结果呈正相关关系，医疗质量越高，患者疾病治愈的概率越大，从而获得更高的健康结果，提高患者福利。在竞争的医院市场中，医疗价格下降、医疗质量上升对患者福利的作用包括两个方面的效应：一方面，增加了医院i中所有就诊患者的效用，如式（10）等号右侧的第一项所示；另一方面，增加了医院i的就诊量，特别是对于H类患者来说，在医院i就诊的净效用严格为正，因而会有更多的患者选择去医院i就诊，如式（10）等号右侧的第二项所示。

医疗价格和医疗质量在一定程度上能够为分析医院竞争的“成本收益”提供条件［6］。如果医院竞争带来了更低的医疗价格和更高的医疗质量，则意味着在竞争性的医疗市场中患者能够以更低的经济成本获得更好的健康结果，患者的福利得到改进。如果医院竞争导致了更高的医疗价格和更低的医疗质量，则患者以较高的经济成本获得了更差的健康结果，患者的福利减少。如果医院竞争造成医疗价格和医疗质量同向增加或减少，即患者以较高的经济成本获得较好的健康结果或以较低的经济成本获得较差的健康结果，那么医院竞争的患者福利效应需要比较医疗价格和医疗质量的相对变化。

由式（8）可以看出，[Bi]是关于交通费用[tx]的减函数，交通费用越高，患者的福利越低。交通費用从更加广泛的角度影响患者福利［17-18］。交通费用不仅指患者在就诊过程中付出的交通性支出，还反映患者就诊的便利程度，因而在一定程度上影响患者的就医需求和福利大小［10］。较低的交通费用使得患者能够更容易地获得医疗服务，增加了患者就诊的选择空间［19］。在交通费用较低的情形下，患者能够根据自身需要选择合意的医院接受医疗服务，这是一种内在的医疗价值，有利于提高患者的福利水平［9］。由于病情的紧急性等特征，如果交通费用较高，则患者的就诊选择受到较大的限制，就医转换成本也会增加，甚至耽误治疗，患者的福利会因此而受到损失。将竞争均衡的医疗价格和医疗质量代入患者的总福利中，得式（11）：

[B=nBi=θ（V-v）-θ（1+θ）t4n（1-θ）] （11）

（二）影响机制分析

根据上文构建的理论模型，医院竞争程度的提高具体表现在以下两个方面：其一，在医疗需求不变的条件下随着医院数量n的增加，到个体医院就诊的患者数量减少，医院为获取更多的医疗收入会进行更高水平的竞争［3］。即医院数量的增加在供给侧直接提高了医院的竞争程度。其二，单位就诊交通成本t的减少降低了就医转换成本，患者拥有更高的就诊自主权。为争取更多患者前来就诊，医院之间的竞争程度也会变得更高［17］。单位就诊交通成本的降低在需求侧间接提高了医院的竞争程度。本文从医院数量增加的角度考察医院竞争程度提高对患者福利的影响，将B对n求导得式（12）：

[?B?n=θt（1+θ）4（1-θ）n2>0] （12）

在式（12）中，患者福利随着医院数量的增加而提高。由前文分析可知，存在三个因素影响患者福利：医疗质量、医疗价格和交通费用，下文将从这三个角度分析医院竞争的患者福利效应。由式（9）和式（10）可得，医疗价格和医疗质量对患者福利的影响方向相反，但作用规模大小相同。进一步地，将p和s分别对n求导得式（13）和式（14）：

[?p?n=dθt2n2（1-θ）（1-d）] （13）

[?s?n=θt2n2（1-θ）（1-d）] （14）

式（13）和式（14）的符号取决于d。当[d∈]（0，1）时，[?s?n>?p?n>0]，以增加医院数量的方式提高医院竞争程度会同时带来医疗价格和医疗质量的增加，但医疗质量的增长幅度更大。此时医院竞争程度提高对患者福利的影响主要受到医疗质量对患者福利的正向作用，即医院竞争程度提高了患者福利。事实上，随着医院竞争程度的提高，医疗价格和医疗质量的变化幅度与医院在竞争性医疗市场中的策略性行为有关。[d∈]（0，1）表示医院提供医疗服务的平均质量成本小于原材料成本的权重，此时医院提高医疗质量的成本较低。当医院竞争程度提高时，医院通过提高医疗质量可以吸引更多的患者前来就诊，同时不会造成医疗成本的大幅上涨，因而质量竞争的方式对于医院提高收入是有益的，即当[d∈（0，1）]时，在竞争性的医疗市场中医院倾向提高医疗质量。患者支付的医疗价格也会随着医疗质量的增加而上涨，但受到医疗服务固定价格管制政策的影响，医疗价格的增长幅度较小。此时，患者能够以相对较低的医疗价格获得更高的医疗质量，即花费较少的就诊成本获得更好的健康结果，因而患者福利得到了改善。

当[d∈（1，+∞）]时，[?p?n

此外，以增加医院数量的方式提高医院竞争程度会相对缩短患者的就诊距离，带来交通费用的下降。一方面，交通费用的下降表明患者的就诊成本降低，获得医疗服务的花费减少；另一方面，在更广泛的意义上，交通费用的下降使得患者的就诊便利程度提升，同时会间接降低患者的就医转换成本，赋予了患者更多选择医疗服务的自由。相比受限的就诊范围，患者在自由就诊时能够根据自身需要选择合适的医院进行治疗，主观效用增加、福利提升。因此，以增加医院数量的方式提高医院竞争程度会带来患者福利的提升。

本文从单位就诊交通成本降低的角度考察医院竞争程度提高对患者福利的影响。将B对t求导得式（15）：

[?B?t=-θ（1+θ）4（1-θ）n<0] （15）

由式（15）可知单位就诊交通成本的下降会使得患者福利上升。下文将同样从医疗质量、医疗价格和交通费用这三个角度分析医院竞争的患者福利效应。将p和s分别对t求导得式（16）和式（17）：

[?p?t=-θd2n（1-θ）（1-d）]  （16）

[?s?t=-θ2n（1-θ）（1-d）]  （17）

与上述逻辑类似，当[d∈]（0，1）时，[?s?t?s?t>0]，以降低单位就诊交通成本的方式提高医院竞争程度会造成医疗价格和医疗质量的下降。相较于降低医疗质量，医院降低医疗价格能够吸引更多的患者，即医院倾向使医疗价格降低。此时患者获得的医疗服务质量相对下降，但患者就诊的医疗价格更低，因而医院竞争有利于患者福利增加。综合以上分析可以得出，以降低单位就诊交通成本的方式提高医院竞争程度所带来的医疗价格和医疗质量变化将会使患者福利增加。单位就诊交通成本的下降直接减少了患者就诊的交通费用，给患者提供了更多的就诊便利和选择自由，患者主观的福利水平提升。因此，若以降低单位就诊交通成本的方式提高医院的竞争程度，患者福利也会随之升高。

（三）调节效应分析

不同获益类型的患者比例，即医疗市场中竞争性的医疗需求大小会影响医院竞争对患者福利的作用。将式（12）和式（15）对高获益类型的患者比例[θ]求二阶偏导数得式（18）和式（19）：

[?B2?n?θ=t（1+2θ）1-θ+θ1+θ41-θ2n2>0]    （18）

[?B2?t?θ=-（1+2θ）1-θ+θ1+θ41-θ2n<0]    （19）

由式（18）和式（19）可知，在医疗市场中竞争性的医疗需求越高，医院竞争程度增加对患者福利的影响越大。原因在于高获益类型患者对医疗服务的评价较高，更倾向于在治疗时选择到能够最大化自身效用的医院就诊。相对于低获益类型患者，高获益类型患者就诊选择的范围更广，就诊选择的机会更多。高获益类型患者的比例实际上反映了竞争性的医疗需求，而这一部分患者也是医院之间主要争夺的对象。竞争性的医疗需求比例越高表示医疗市场中患者的就診选择自由越大，这给予了医院在更高水平上进行竞争、吸引患者的外在激励，使得医院之间能够进行更高水平的竞争，进而在更大程度上影响患者福利。因此，在公立医院改革的过程中，医院竞争对患者福利的作用在高竞争性医疗需求的医疗市场中更高。

四、研究设计

（一）公立医院改革的特征事实

鉴于公立医院改革提出了一系列鼓励医院之间进行竞争的政策，本文在实证部分将公立医院改革作为政策冲击，进而评估医院竞争的患者福利效应。公立医院改革分为三个阶段：

第一阶段为启动阶段。2010年卫生部等五部门提出了《关于公立医院改革试点的指导意见》，将鼓励多元化办医、支持不同性质的医院竞争定为改革的基本原则和主要任务之一。一方面，鼓励和引导社会力量参与医疗服务的提供，支持社会资本兴办医院；另一方面，政府将民营医院的发展纳入卫生事业规划之中，不仅放松了对民营医院的准入限制，而且给予其相应的税收优惠，确保民营医院能够与公立医院享受相同的待遇。在这一政策的支持下，2010年国务院医疗改革领导小组决定开展公立医院改革试点工作，其目的在于通过支持试点城市具有开拓性的改革来积累经验。此次共有16个城市被列为公立医院改革国家联系试点城市，这些城市较为均匀地分布在东中西部地区。

第二阶段为探索时期。在第一批公立医院改革试点城市先行改革后，在2014—2016年，国家分三个批次进一步扩大了公立医院改革试点的城市范围。2014年第二批公立医院改革试点城市数量与第一批相近（17个），第三批（66个）和第四批（100个）的试点城市数量大幅增加，改革的力度逐步加大。特别是2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》指出，不仅要支持社会力量以多种形式参与医疗卫生事业，而且要对公立医院的运营模式进行有效监督和管理，促使医疗市场上的各医院之间展开有序竞争。第三批试点城市集中在东部和中部地区，而第四批的试点城市则集中在西部地区。总体来看，试点城市的分布比较均匀，综合考虑到了医疗改革工作的普遍性和特殊性。

第三阶段为全面推开时期。在前四批公立医院改革试点工作积累了一定经验后，2017年，国家卫生计生委等七部门出台的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》要求，所有地市均需参与城市公立医院综合改革并公布了相关的改革方案，使得多元化办医的医院竞争格局向纵深发展。

根据前文的理论分析，下文分别从医院数量、单位就诊交通成本两个方面展现公立医院改革后医院竞争程度的变化。其一，在公立医院改革政策未实施之前，试点城市和非试点城市的新增医院数量相仿，但在公立医院改革试点城市公布以后，试点城市的新增医院数量显著高于非试点城市。新增医院数量越多，说明医疗市场中新进入的医院与现有医院之间的竞争越加激烈。其二，在第二批公立医院改革试点城市公布之前，试点城市和非试点城市中患者单位就诊交通成本相差不大，但2014年之后试点城市中患者单位就诊交通成本的下降幅度明显高于非试点城市。单位就诊交通成本从医疗需求的角度说明在公立医院改革试点城市中，患者的单位就诊交通成本更低，择医更加自由，医院之间竞争的外在激励更强。

此外，根据公立医院改革的基本原则，考虑到公立医院在医疗市场中长期占据主导地位，如果患者去民营医院就诊的比例越高，则表明民营医院得到了一定的发展，其与公立医院之间的竞争程度更大。在第二批公立医院改革试点城市公布之前，试点城市中患者选择民营医院就诊的比例略低于非试点城市，而在政策实施之后，试点城市中的患者去民营医院就诊的比例不断增加，已超过了非试点城市。以上变化较好地说明了在公立医院改革政策实施后，试点城市中的医院竞争程度有所提升，且高于非试点城市，这也符合公立医院改革鼓励多元化办医、支持医院之间进行竞争的基本原则。

（二）实证策略

2010—2016年，中央先后公布了四批公立医院改革试点城市，并在选择试点城市时兼顾了东中西部地区和各省份城市，且具有一定的随机性。这是因为东中西部地区的医疗资源配置存在较大差异，而非随机选择的试点城市在医疗改革工作中难免会考虑地方医疗市场的特殊性，那么得到的改革经验不具备代表性，难以向其他地区进行推广。据此，本文将公立医院改革视为准自然实验。

公立医院改革经历了启动、探索和全面推广三个阶段，各城市在改革时间上存在差异。2010年第一批试点城市在本文所使用的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据期限内一直位于实验组，即持续受到政策的影响未发生改变，因而在实证中删除这些城市的数据。第三批试点城市源于2015年5月份出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，而本文所使用的2015年CHARLS数据来自6月份的调查。考虑到政策发挥作用需要一定的时间，并且CHARLS中的医疗数据来自于被观测者前一个月或前一年的就诊情况，即2015年的CHARLS数据未能刻画第三批公立医院改革的影响和变化，因而第三批公立医院改革不在本文的研究范围内。同理，受到数据时间的限制，排除了对2016年和2017年公立医院改革的分析。

综上，本文重点研究2014年第二批公立醫院改革的准自然实验，将2011年和2013年作为政策实施前，将2015年作为政策实施后，并且将2014年第二批实行公立医院改革的城市作为实验组，其他城市作为对照组。利用这一事实，本文设定了双重差分模型来考察在公立医院改革的准自然实验中医院竞争对患者福利的影响，模型设置如式（20）：

[ymjt=β0+β1PHRjt+γXmjt+μm+δt+εmjt] （20）

其中，m表示被观测者个体，j表示城市个体，t表示观测年份。被解释变量[ymjt]表示被观测者m的福利水平，[Xmjt]为控制变量，[μm]为个体固定效应，[δt]为时间固定效应，[εmjt]为随机误差项。公立医院改革政策虚拟变量[PHRjt]（Public Hospital Reform）表示在t年j城市是否受到公立医院改革的影响，当该城市为第二批公立医院改革试点城市且[t=2014]年时，该变量取值为1；否则，取值为0。

（三）数据来源与变量说明

本文使用的微观数据来源于CHARLS，宏观社会经济数据来源于《中国城市统计年鉴》和各省市的卫生健康统计年鉴。

本文分别从患者的就诊支出、健康结果和对生活的满意度三个角度来衡量患者福利。患者的就诊支出和健康结果与其接受的医疗服务过程直接相关，是学者常用的衡量患者福利的指标，能较为客观、真实地反映患者的福利状况。由前文的理论分析可知，就诊支出作为患者的就诊成本会造成患者福利下降，而健康结果的提高会带来患者福利增加。本文将患者接受医疗服务治疗的总费用作为就诊支出的衡量指标，这里的总费用指取自然对数后的费用数据（lnexp）。这一指标不仅包括患者向医院支付的诊疗费与医药费，还包括就诊产生的额外费用如陪护费与交通费等，该数值越大表示就诊支出越高。此外，将患者的健康自评状况作为健康结果的衡量指标。健康自评状况（health）为分类变量，数值越大表示患者的健康结果越好。

本文扩展了患者福利的衡量维度，使用患者对生活的满意度来衡量福利水平。患者福利不仅取决于医学治疗的结果，如就诊支出和健康结果，还与患者对医疗服务及就诊选择机会等内在医疗服务价值的感知相关，因而患者对生活的满意度能够更加直观、全面地反映福利水平［9］。患者对生活的满意度（swb）同样为分类变量，数值越大表示患者的满意度越高。上述变量与控制变量的定义及描述性统计如表1所示。

五、实证结果及分析

（一）基准回归结果

本文从就诊支出和健康结果的角度分析在公立医院改革的准自然实验中医院竞争对患者福利的影响。表2列（1）、列（2）和列（3）在双向固定效应模型中加入了解释变量公立医院改革政策（PHR），列（4）、列（5）和列（6）在此基础上加入了控制变量。在总费用的回归结果中，列（1）和列（4）中公立医院改革政策（PHR）估计系数在10%的水平上显著为负。就健康结果而言，列（2）中公立医院改革政策（PHR）的回归系数在5%的水平上显著为正，加入控制变量后其显著性略有下降，但仍在10%的水平上显著。进一步地，从患者对生活的满意度的角度进行分析。列（3）和列（6）中公立医院改革政策（PHR）的估计系数均在1%的水平上显著为正，表明医院竞争能够显著地提高患者对生活的满意度。

上述回归结果表明，医院竞争改进了患者的福利。一方面，从患者接受医疗服务的过程和结果来看，医院竞争降低了患者的就诊支出并提高了健康结果，即以较低就诊成本提高了患者的健康程度，因而是有利于福利提升的；另一方面，从患者接受医疗服务的整体来看，患者不仅在花费较少的情况下获得了更好的健康结果，而且公立医院改革过程中的医院竞争程度提高也为患者提供了更多的就诊选择和自由，提升了其对医疗服务内在价值的感知，从整体上提高了患者的福利水平。

（二）平行趋势检验

本文在分析时构建了双重差分模型，而双重差分方法的使用前提和基本假设是满足平行趋势，即在2014年第二批公立医院改革政策实施之前，实验组与对照组中的患者福利呈现出相同或类似的变化趋势，在这一政策实施后患者福利才发生明显的变化。

通过平行趋势图1可以发现，2014年第二批公立医院改革试点政策之前，在2011年和2013年实验组和对照组中，总费用呈现相似的增长趋势，但2015年对照组中患者总费用的增长速度明显高于实验组。在2011年和2013年实验组和对照组中，患者健康自评状况的变化趋势相似，在2015年实验组中患者的健康自评状况仍然呈现上升的趋势，但对照组中患者的健康自评状况却有所下降。在2011年和2013年实验组和对照组中，患者对生活的满意度呈现相似的走向，但在2015年实验组中患者对生活满意度的增长趋势高于对照组。

为了进一步考察平行趋势，本文利用事件研究法对实验组和年份虚拟变量的交互项进行检验。参考许和连和王海成［20］设立式（21）：

[ymjt=β0+β1PHR-3jt+β2PHR-1jt+γXmjt+μm+δt+εmjt] （21）

其中，[PHR-sjt]为一系列的虚拟变量，当第二批公立医院改革试点城市处于改革实施前s年时[PHR-sjt]取值为1，否则均取值为0。该模型以第二批公立医院改革试点城市公布实施的后一年即2015年作为参照，[PHR-sjt]的回归系数表示与此相比，在改革实施前的第s年，实验组的患者福利状况与对照组相比有无显著差异。结果发现[PHR-3]和[PHR-1]的回归系数在10%的水平上均不显著，这表明在第二批公立医院改革试点政策实施前，实验组和对照组中患者福利的变化状况并无明显的差异。由表3可以发现，在2014年第二批公立医院改革试点政策实施之前，实验组与对照组中的患者福利呈现出相似的趋势，在政策实施后二者的变化趋势表现出显著的差异。这一结果较好地表明了本文使用双重差分方法满足平行趋势假设，是有效的。

（三）稳健性检验

第一，本文进行安慰剂检验以考察实验组和对照组是否受到其他医疗政策或随机因素的影响。根据Cai等［21］与任胜钢等［22］的做法，在所有城市中重复200次随机抽取相应数量的城市作为实验组，其余城市作为对照组，并进行相应回归，检验回归系数是否分布在0值附近，以及p值是否大于10%，即检验医院竞争对患者福利的政策效應是否会受到随机因素的干扰。对患者就诊的总费用、健康自评状况、对生活的满意度的回归结果均显示，公立医院改革政策（PHR）的估计系数接近于0，并且远离其真实值，此外多数系数至少在10%的水平上不显著。这较好地说明了医院竞争对患者福利的政策效应没有受到其他未观测因素的影响。

第二，更换被解释变量的衡量指标。在基准回归中，本文采用患者接受医疗服务治疗的总费用和健康自评状况来分别表示就诊支出和健康结果。如果患者能够在花费较少就诊支出的情形下获得更好的健康结果，那么患者的福利将会增加。但是，患者支付的总费用可能未考虑就诊过程中的实际医疗服务，而健康自评状况也可能存在未考虑患者自身健康状况差异的问题，因而下文将继续扩展对被解释变量的衡量方式，分别将就诊支出、健康结果替换为住院天数和就诊次数、健康改进状况指标。住院天数和就诊次数越高说明患者接受的医疗服务治疗越多，客观上就诊支出也就越大。患者的健康改进状况水平越高，则表明获得了更好的健康结果。在住院天数和就诊次数的回归结果中，公立医院改革政策（PHR）的估计系数分别在5%、10%的水平上显著为负，这表明医院竞争能够显著降低患者的就诊支出。在健康改进状况的回归结果中，公立医院改革政策（PHR）的估计系数在5%的水平上显著为正，说明医院竞争使得患者的健康状况变得更好。更换被解释变量后的回归结果与基准回归结果基本一致，进一步验证了研究结果。

第三，采用PSM-DID的方法。国家在选择第二批公立医院改革试点城市时可能不是随机的，因为试点城市可能需要有较多的医疗资源和较好的医疗改革基础，才能在改革试点中发挥代表性作用，为下一批公立医院改革试点城市的选择乃至改革的全面开展提供借鉴。而且，这一批试点城市和其他未进行试点城市的患者在个体特征、医疗服务的使用等方面也存在差异。这些因素都有可能对回归产生影响，从而导致回归结果产生偏误。为了排除这一系列因素可能造成的研究误差，本文采用PSM-DID方法进行检验。利用核匹配法进行估计，研究发现在总费用的回归结果中，公立医院改革政策（PHR）在1%的水平上显著为负，在健康自评状况和对生活的满意度的回归结果中，公立医院改革政策（PHR）分别在10%、1%的水平上显著为正，与基准回归结果基本一致，较好地说明了回归结果的稳健性。

（四）机制验证

前文的理论分析表明，医院竞争存在三个影响患者福利的渠道：医疗质量、医疗价格和交通费用。为了检验在公立医院改革的过程中医院竞争通过何种途径影响患者福利，本文建立式（22）：

[Mmjt=α0+α1PHRjt+γXmjt+μm+δt+εmjt] （22）

其中，[Mmjt]分别表示医疗质量、医疗价格和交通费用，分别采用患者一年内是否再入院、医疗费用和交通费用对其进行衡量。如果患者在就诊后一年内再次入院接受治疗，则说明医疗质量较差。由于医疗价格涉及的医疗服务项目较多，难以衡量，本文使用患者支付的诊疗费、医药费和病房费等在内的医疗费用进行替代，单位为元。交通费用指患者前往医院就诊的单程交通费用，单位为元。医疗费用和交通费用均取自然对数，回归结果如表4所示。由表4可知，列（1）的回归结果显示，公立医院改革政策（PHR）在5%的水平上显著降低了患者在一年内再入院的概率，在列（3）交通费用的回归结果中，公立医院改革政策（PHR）的估计系数在10%的水平上显著为负，而列（2）的回归结果表明公立医院改革政策（PHR）提高了患者的医疗费用，但不显著。这表明，医院竞争显著改善了医疗质量、降低了交通费用，医疗价格有所上涨但并不显著，即在公立医院改革过程中，医院竞争主要是通过医疗质量和交通费用影响患者的福利水平。

值得注意的是，医院竞争对医疗质量和医疗价格的影响均为正，根据前文的分析可知，此时医院提供医疗服务的平均质量成本小于原材料成本的权重，即医院提高医疗质量的成本较低。在公立医院改革的过程中，随着医院竞争程度的提高，医院倾向于通过质量竞争的方式吸引患者前来就诊。这也与公立医院改革将提高医疗质量列为指导思想之一、提出加强医疗质量管理的措施相符合。医疗费用增加但不显著的原因可能与公立医院改革的规划和具体的落实措施有关。公立医院改革将理顺医疗价格、进行医疗价格调整作为改革的重点内容之一，不仅通过破除“以药补医”的机制、采取集中采购等方式降低医疗药品和耗材的费用，而且强调逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格调整机制以理顺医疗价格。这些均部分地抵消了医院竞争所导致的医疗价格上涨，因而回归结果不显著。在公立医院改革中，医院竞争使患者花费较少的医疗成本且获得了更高水平的医疗服务，患者福利得到改善。

与此同时，医院竞争降低了患者的交通费用，原因可能与各公立医院改革试点城市倾向增加医院数量有关。2010年后试点城市的新增医院数量显著高于非试点城市，这与公立医院改革政策鼓励社会力量增加医疗服务提供的原则也是一致的。医院数量的增加使得患者的就诊距离和就诊时间相对下降，进而降低了患者就诊的交通费用。进一步地，交通费用的下降减少了患者的就诊成本，同时放宽了患者的转诊限制，给予患者在更大范围内选择就诊医院的自由，从而提升了患者的主观福利。

（五）调节效应分析

根据前文分析结果，医院竞争带来了患者福利的改进，而这一影响可能与医疗市场中不同获益类型的患者状况，即竞争性医疗需求的大小有关。为了验证这一可能，本文在基准回归式（20）中加入了公立医院改革政策与高获益类型患者比例的交互项（[PHR×θ]），以及高获益类型患者比例（[θ]）来进行调节效应分析，其他变量的含义与式（20）中一致，构建式（23）：

[ymjt=β0+β1PHRjt+β2θ+β3PHRjt×θ+γXmjt+μm+δt+εmjt]                    （23）

本文借鉴了Kessler和Geppert［7］的做法，计算了各城市前一年住院的患者比例，并将其作为高获益类型患者比例的衡量指标。相对于未住院的患者，这类患者再次发生疾病的可能性更高，更需要治疗，因而对医疗服务的价值评价较高，能够更自由地选择就诊医院，成为医院之间主要争夺的对象。这类患者反映了医疗市场中的竞争性医疗需求。调节效应检验结果如表5所示。

由表5可知，在列（1）总费用的回归结果中，公立医院改革政策与高获益类型患者比例交互项（[PHR×θ]）的系数在5%的水平上显著为负，在列（2）健康自评状况和列（3）对生活的满意度的回归结果中这一交互项的系数分别在5%、10%的水平上显著为正。可以发现，在医疗市场中高获益类型患者的比例越高，医院竞争对减少患者就诊支出、改善健康结果、提高患者主观福利的作用越大。回归结果较好地支持了前文的异质性分析结果，即在竞争性医疗需求越高的医疗市场中，医院竞争对患者福利的提升效果越大。原因在于，比例为[θ]的高获益患者对医疗服务价值评价较高、更加看重医疗服务，会自由地选择能够最大化自身效用的医院就诊。相比于选择最近医院就诊的低获益类型患者，高获益类型患者会在更大的医疗市场范围中选择医院。此时高获益类型的患者比例实际上反映了医院之间主要争夺的医疗需求。竞争性的医疗需求比例越高，表示医疗市场中患者的就诊选择自由越大，给予了医院在更高水平上进行竞争、吸引患者的外在激励，进而使得医院竞争能够在更大程度上影响患者福利。在高竞争性医疗需求的医疗市场中，公立医院改革鼓励医院之间展开竞争的政策冲击使得竞争作用得到进一步强化，进而能够在更大程度上作用于患者的福利。

六、结论与政策建议

本文构建了医疗市场中的动态博弈模型，具体考察了包括增加医院数量、降低单位就诊交通成本在内的两种提高医院竞争程度的方式对患者福利的影响与微观作用机制，以及竞争性需求的差异对医院竞争与患者福利关系的影响。随后，本文利用CHARLS数据重点研究了第二批公立医院改革，使用双重差分方法对医院竞争与患者福利的关系进行经验研究。研究发现，医院竞争显著降低了患者的就诊支出并提高了患者的健康结果和对生活的满意度，即医院竞争提高了患者的福利水平。进一步地，患者福利水平的微观机制检验结果表明，在公立医院改革的过程中，医院竞争在改善医疗质量的同时降低了患者的交通费用，使患者获得了更高水平的医疗服务和更广泛的就诊自由。此外，医院竞争的作用在高竞争性医疗需求的医疗市场中得到强化，对患者福利的正向作用更高。

基于以上研究结论，笔者认为，要有效地发挥医院竞争的作用以促进患者福利的提高，应注意把握好以下三个方面：

第一，继续积极完善医院竞争政策，为医院之间进行更深层次的競争创造良好的制度环境。公立医院改革政策提出鼓励社会力量参与办医，在推动医院竞争的同时也改善了患者的福利水平。然而公立医院改革及其他推进医院竞争的政策已经进入了改革深水区，存在诸多影响医院竞争作用有效性的问题。比如，民营医院在申办、品牌构建、医疗保险定点等方面都面临着更严峻的考验，难以与公立医院平等竞争；基层医院的发展也面临着人才流失等挑战，竞争能力较弱。未来在打破医疗市场隐形门槛和市场壁垒方面仍然需要持续发力，营造医院之间公平竞争的制度环境。不断探索医院竞争的深层次改革，在鼓励民营医院发展的同时深化对公立医院的管理和运营机制改革，促进公立医院的高质量发展。

第二，优化医院竞争政策设计，推动医院竞争政策在多个方向全面发力。据前文分析，医院竞争提高了医疗质量，降低了交通费用，而医疗价格的变化并不显著。医院竞争政策的设定要综合考虑当前医疗服务的状况，对医疗服务的质量、价格等多个特征全面进行调整。同时，考虑到患者福利还与其内在价值有关，因而推进医院竞争的政策不仅要从客观显性的角度降低就诊支出，提高健康水平，改进客观的就诊结果，更要从主观内在的角度考虑患者的福利效应。通过医院之间的竞争提高患者的就诊便利程度，为患者提供更自由的就诊选择环境和更完善的就诊流程服务，使患者能够在竞争性的医疗市场中感知医院竞争的内在价值。

第三，综合考虑医疗市场中竞争性医疗需求的差异性情况，从患者的实际出发推动医院竞争政策。医院竞争的患者福利效应在不同竞争性需求的医疗市场中存在一定的差异性，该结果说明在制定医疗改革政策时要从医疗产业的整体布局出发，在实施医院竞争政策具体的过程中要注意不同医疗市场的竞争性医疗需求差异所带来的患者福利提升的非平衡性。同时，也要积极发挥竞争性医疗需求在促进医院竞争增进患者福利方面的作用。增加竞争性医疗需求的比例，提高患者作为医疗需求方的市场地位，给予患者更多的就诊权利和更广泛的择医自由。

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Evidence From a Quasi?Natural Experiment

on Public Hospital Reform

YU Liang?chun，LIU Hui?min

（School of Economics，Shandong University，Jinan 250100，China）

Summary：A series of hospital competition policies have been proposed in the healthcare system reform in China. Do they bring more benefits to patients and meet their rising demand for health services？ This question triggers a major debate in healthcare and economics， and the answer to this question affects the future direction of competition policy in the healthcare industry.

Constructing a dynamic game model on hospital decision?making and patient access， this paper investigates the impact and micro mechanism of intensifying hospital competition in the form of increasing the number of hospitals and reducing the transport cost per visit on patient welfare and examines the effect of different competitive healthcare demands. Then， the effect of hospital competition on patient welfare is validated by a quasi?natural experiment of the second public hospital reforms through difference?in?differences （DID） approach. It is found that hospital competition significantly reduces patients spending on visits and improves health outcomes and satisfaction with life， in other words， hospital competition increases patient welfare. Mechanism analysis shows that hospital competition enhances patient welfare mainly by improving the healthcare quality and reducing transportation costs. In addition， hospital competition has a greater effect on patient welfare in markets with higher competitive demand for healthcare.

This study contributes to the extant research in three ways. Firstly， this paper is an early study about the relationship between hospital competition and patient welfare in Chinas healthcare market， examining the welfare effects of hospital competition in the current healthcare reform from the perspective of empirical analysis， and providing corresponding theoretical support for the future direction of competition policy in Chinas healthcare industry. Secondly， the paper extends the micro analysis mechanisms of the effect of hospital competition on patient welfare by constructing a dynamic game model in the healthcare market. Thirdly， this paper enriches the measurement of patient welfare by analyzing patients subjective welfare and examines the changes in patient welfare in a more comprehensive manner.

This study provides theoretical support for how competition policies in Chinas healthcare industry can meet patients healthcare needs and enhance welfare in the context of healthcare system reform. The following recommendations are made. Hospital competition policies should continue to be refined so as to create a favorable institutional environment for hospitals to engage in deeper competition. The design of hospital competition policies should be optimized so that more areas can be covered in these policies. Differentiated competing healthcare needs in the healthcare market should be considered and efforts should be made to ensure that hospital competition policies deliver tangible benefits for patients.

Key words：hospital competition; patient welfare effects; public hospital reform; guasi?natural experiment

（责任编辑：邓 菁）

［DOI］10.19654/j.cnki.cjwtyj.2023.04.009

［引用格式］于良春，刘慧敏．医院竞争的患者福利效应分析——来自公立医院改革准自然实验的证据［J］．财经问题研究，2023（4）：115?128，封三.

收稿日期：2022?10?25

基金项目：国家自然科学基金项目“中国产业政策与竞争政策的有效性及协调机制研究”（71473151）；山东省社会科学规划研究项目“山东省医疗资源优化配置与效率提升机制研究”（21DJJJ03）

作者简介：于良春（1959-），男，山東蓬莱人，教授，博士，主要从事反垄断与规制经济学研究。E?mail：lcyu@ sdu.edu.cn

刘慧敏（通讯作者）（1993-），女，山东梁山人，博士研究生，主要从事反垄断与竞争政策研究。E?mail：liuhuimin0203@163.com

1 平行趋势图未在正文中列出，留存备索。