基于全周期糖尿病足防治管理体系的探索

谢 印，朱碧帆，李 芬，陈玉倩，金春林，

糖尿病足（diabetic foot，DF）是由周围神经病变和外周血管疾病等多种因素共同导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，其主要不良结局是截肢和死亡[1]。足部溃疡（diabetic foot ulcers，DFU）是DF 最主要的临床表现，也是预防足部坏疽、致残的关键。据估计全球DM 患者中DFU 患病率为6.3%[2]，中国DFU 患病率约15%，其中33%为难治性DFU，合并感染患者的死亡率达54%[3]，5 年累计复发率约为71.2%[4]，再截肢率为32.7%[5]。患者常因无法独立行动、疼痛而影响生活质量[6]。DF 治疗费用以足部截肢的费用最高[7]。2017 年中国DM 医疗费用高达1 100亿美元，其中约30%～40%为DF 的治疗支出[8]。我国社区DM 患者普遍缺乏足部护理知识和行为习惯[9]。以上海为例，DM 患者足部护理知识与行为及格率仅为17.32%[10]。因此开展有效的DF 防治措施意义重大。目前我国已积极开展了全国性的DF 防治专业培训和建立区域性的综合性多学科协作的DF 中心，但仍处于初级阶段[11]，基于预防、治疗、康复的DF 全程管理体系尚未形成。

1 我国DF 的管理情况

风险分级管理是用风险评分量表对DM 患者按照评分高低分级，对不同风险级别的患者采取筛查、随访、健康教育等方面的差异化管理干预，以预防DFU 的发生。多学科团队协作的诊疗模式是结合各学科的优势技术对出现DF 症状，尤其是病情复杂的患者进行综合治疗。社区—医院联动管理包括社区—医院合作的管理方式和远程医学干预两种方法。

1.1 风险分层管理

我国社区和医院在采用风险分层管理开展DF的预防工作中使用的风险分级方法为Gavin’s 足危险因素加权值积分法，均强调患者自我管理能力和健康教育的重要性。与社区相比，医院所服务的患者群体更加广泛。除了正常的糖尿病患者，还包括处于早期和康复中的足部溃疡患者。评估内容也更为全面，包括溃疡愈合情况、溃疡再发生率、新溃疡发生情况、因溃疡再次住院率以及截肢率等指标，随访频率较低。见表1。

表1 社区和医院组织风险管理模式的结构组成及评估方法总结

1.2 社区—医院联动的糖尿病足管理

社区—医院联动的DF 管理包括两种方法。一种是以社区为主体，联合医院开展的风险分级管理。在这种方法中，上级医院会为社区卫生服务中心提供专业指导和培训，并负责双向转诊。另一种是社区接受专业培训与专家指导，对社区DM 患者开展足部筛查、分级和评定，负责对患者教育与管理及双向转诊。在这个方法中，患者在全科医师的指导下构建合适的家庭康复环境，按医师要求自我管理，并对病情变化及时反馈。该方法与单纯的社区或医院风险分级管理相同，均是将患者按评估结果分为低、中、高危足，以DF 知识和护理方法作为健康教育内容。当出现皮肤炎症、新溃疡、感染等情况时，全科医师会联系相关专业医师会诊和检查，必要时将患者适时转至综合医院诊治[18-19]。相较于单纯的社区或医院风险分级管理，社区—医院联动的方式更加贯彻了DF 患者全周期管理的理念。

另外，还可通过穿戴智能监测设备、远程视频、微信群等多种形式对患者实行远程管理。研究显示，相较于传统的复诊方式，在远程医疗下，DF 患者的溃疡愈合率和死亡率并无差异，同时有利于提高患者的依从性、自我管理能力和日常生活能力[20-21]，降低DFU 发生率、复发率[22]、下肢的截肢率[23]，节省治疗费用[24]，因此患者和临床医师均对远程管理的方式态度积极[25]。远程视频、微信群可作为轻症或居家康复患者的标准治疗与护理的替代和补充；智能监测设备对伤口分析的准确率高，相对于医师检查减少了人为错误的风险[26]，并且实现了对足部风险因素的动态监测[27]。然而智能设备诊断足部伤口易依赖设备性能，因此应保持谨慎态度，尽可能获得额外信息[28]。

2 构建基于全周期糖尿病足防治管理的 思路探讨

目前我国尚未形成统一的DF 防治管理体系，结合我国目前防治策略特点，以Wagner 法为DF分级依据，以我国DF 防治指南[29]作为参考，以多学科团队、健康管理（体检）机构与各级医院协作为基础，提出可贯穿预防—治疗—康复的DF 全周期健康管理思路。

2.1 明确不同级别机构分工和职能

受医疗机构规模、设备、人力资源等条件限制，不同医疗机构的功能各不相同，可在各级医院、健康管理（体检）机构组建DF 管理团队基础上，成立DF 全周期防治协作联盟，形成利益责任共同体，以最大效率防治DF。

健康管理（体检）机构在DF 管理中，其功能以预防性干预为主，可为患者提供足部筛查和风险评估、DM 及DF 相关健康教育、DF 及足风险人群管理计划制定、定期随访、DF 急危重症管理[30-31]。其团队核心为全科医师和护士，有条件者可加入足病诊疗医师等其他技术人员以及社区管理者。

一级医院包括社区卫生服务中心、社区诊所等医疗机构，在DF 管理中，其主要功能提供基础的足部护理、足溃疡初期诊疗、康复治疗等，应具备及时转诊至周边上级医院的能力。其团队核心由内分泌科医师和护士组成。

二级医院（地区性医院）可为其周边几个社区提供医疗卫生服务，是一级医院的首要转诊目标，其设备和人员组成较一级医院更加完善。在DF 管理中，为一级医院提供业务技术指导和教学工作，同时为患者提供更进一步的足病局部状况评估、足部预防保健、门诊清创抗感染以及经治疗后病情稳定患者的留院观察、康复治疗等服务。其团队核心由内分泌科或内科医师、外科医师、护士等组成。

三级医院至少可为市或县内地区提供医疗卫生服务，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗机构。在DF 管理中，主要通过营养支持、降糖、抗感染、改善循环、清创引流等多种途径全面解决危重疑难病症，接受一、二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和人才培训，参与和指导一、二级预防工作。对病情得到控制的患者，下转至一、二级医院。可由内分泌科联合血管外科、骨科、创面外科、感染科、影像科、营养科等多个科室的医师和护士组成的多学科诊疗团队。

从整体而言，可充分利用互联网技术优势，建立云平台，以及患者基本信息和临床诊疗资料电子信息库，实现联盟内各级医疗机构间一网互通、资源共享、技术支持以及远程会诊、教学等远程管理功能。

2.2 优化DF 预防—治疗—康复全周期管理流程

健康管理（体检）机构的医师护士经DF 相关技能培训后，采集本区域DM 患者的人口学资料、疾病史记录，以及DM 并发症和（或）合并症病程与治疗措施，根据《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》[32]的相关要求，进行筛查工作，包括体格检查、实验室检查、糖尿病周围神经病变和下肢动脉粥样硬化性疾病等的筛查。使用足部风险筛查工具，评估识别足病风险人群（Wagner 0 级）。同时，建立云档案，提供健康教育、足部伤口护理以及定期随访等服务，进行风险分级管理。不同等级间的区别主要体现在检查、健康教育和护理的内容及频次上。见图1。

图1 贯穿“DF预防—治疗—康复”整个过程的健康服务

2.3 加强配套支持

第一，开发适合我国DF 人群特征的分级评估工具。虽然国际上已有较为成熟的DF 分级评估方法，但不同国家、不同地域的患者在社会人口学特征、危险因素特点、DF 类型[29]等方面均存在差异。国内尚未形成符合我国DF 人群特征、规范化、系统化、经临床实践验证的筛查与分级评估体系。因此，应对我国DF 流行病学及相关干预管理举措进行深入研究，结合国际循证实践指南与专家共识，建立符合中国DF 人群特征的分级评估系统。

第二，加强足病管理多学科团队建设，提高专业人才培养。由于我国尤其是基层医院缺乏足病管理的多学科团队，不同科室均可收治DF 患者。不同科室职责分工明确，如内分泌科医师不可以对DF 患者进行大面积清创；而外科医师收治时，对血糖监控等治疗不规范，也会导致疗效差。因此，应强调多学科协作，加强足病团队建立和防治规范化培训。但需注意防治团队科室背景多样性也会影响团队的防治理念和策略上的一致性，需要专门从事足病防治工作的医师和护士来指挥整个团队。如设立足病师提供健康教育、足部护理和伤口治疗，判断患者病情决定转诊时机，协调不同科室专家建议。但我国尚无足科专业，建议在我国医学院校中进行DF 专业的学科试点设置。

第三，加强健康教育，提高患者对足病防治的依从性。目前，我国的DM 患者对DF 的认知水平较低，对足部疾病的重视程度较低。足部小溃疡、畸形、趾坏疽可以通过简单的护理、矫正、截趾，但患者早期防护意识不强，或为了寻求名医，耽误病情，最终截肢求生。加强足部教育的实行，提高患者“防大于治”意识，是预防DF 的有效途径。

第四，加强医疗机构间的协作和转诊制度。我国实行医疗机构住院日考核制度，实行DRGs 付费后，医疗服务效率要求进一步提高。然而，DF 患者往往需要较长时间的住院治疗，缩短住院日可能影响到患者接受规范化的全程治疗。因此，建议在提倡早期预防的同时，强化双向转诊制度，加强机构间的协作，提高基层医院的诊治能力，为患者提供更好的医疗保障和服务。