大脑半球离断术治疗药物难治性癫痫的疗效分析

代露,黄军,石先俊,孙晓琴,沈开凤,朱敏,刘仕勇,廖祥,杨辉,张春青

癫痫病灶切除术是治疗药物难治性癫痫的主要手段[1]。对于致痫灶累及一侧大脑半球的难治性癫痫患者,大脑半球切除术可有效控制癫痫发作。1928年解剖性大脑半球切除术首次用于胶质瘤治疗[2],1938年首次应用于合并偏瘫的难治性癫痫患者,取得良好的疗效[3]。然而,由于解剖性大脑半球切除术后遗留较大残腔,可引起如脑积水、含铁血黄素沉积症及脑干移位等严重远期并发症,很大程度上限制了大脑半球切除术的临床开展[4]。针对这一困境,1983年Rasmussen提出了功能性大脑半球切开术,在保证癫痫发作控制效果的同时,减少了切除范围并减小了颅内死腔[5]。此后,功能性大脑半球切开术进一步改良,包括环岛叶离断及垂直离断等多种大脑半球离断术陆续应用于癫痫外科,通过孤立致痫灶区域,切断痫性放电的传导通路,从而达到与切除致痫脑区相同的治疗目的[6-8]。本研究回顾性分析陆军军医大学新桥医院癫痫中心近5年接受大脑半球离断术的癫痫患者的病例资料,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2022年4月期间于陆军军医大学新桥医院癫痫中心行大脑半球离断术的15例药物难治性癫痫患者的临床资料。纳入标准:(1)服用2种以上正规抗癫痫药,仍不能达到持续无发作;(2)对侧运动功能障碍;(3)对侧半球正常;(4)随访时间≥6个月。本研究经过陆军军医大学新桥医院伦理委员会批准(批注号:2022-研第361-01)。

15例患者中男性8例、女性7例,年龄0.9～29岁、平均12.1岁,平均起病年龄为4.6岁,病程1～16年、平均7.6年。发作类型按国际抗癫痫联盟(ILAE 2017)分类,15例患者均为局灶性发作,其中11例(73%)伴有全面性发作。

1.2 辅助检查

所有患者头颅MRI均表现为一侧半球性病变,其中病侧大脑半球弥漫性脑软化改变9例、巨脑回畸形2例、半球多脑叶萎缩1例、脑穿通畸形伴脑萎缩1例、脑裂畸形合并穿通畸形1例、半球脱髓鞘改变1例。本组中有14例患者行头颅PET-CT检查,结果示14例患者患侧大脑半球多脑叶FDG代谢缺损或减低;2例患者患侧基底节、背侧丘脑代谢减低;2例患者双侧额、枕区代谢减低。

发作间期脑电图以双侧异常为主10例、同侧异常3例、对侧异常2例。发作期脑电图分为病灶同侧起始8例(54%)、双侧起始5例(33%)、对侧起始2例(13%)。

1.3 手术方法

本组患者主要采用环岛叶大脑半球离断术术式[9-10]。取额颞顶“问号”形切口,暴露外侧裂全长。在侧裂上方5～8 mm处切开额盖及顶盖,暴露岛叶结构和侧裂血管,切开上环岛沟及放射冠后进入侧脑室,于侧脑室顶切开内侧壁和顶部,显露矢状窦旁软脑膜,沿着胼周动脉切开胼胝体全长。经脑室额角向蝶骨小翼方向完全离断额叶,在胼胝体压部经脉络裂离断穹隆、海马。切除颞上回至三角部,显露下环岛沟,经下环岛沟进入颞角并显露海马结构,切除颞叶钩回、杏仁核、海马,离断颞叶。经屏状核、外囊吸除岛叶深部白质,实现与健侧半球的完全离断。

1.4 随访

采用电话及门诊随访,分别在术后第3、6个月及1年,之后间隔1年,对患者的临床症状、脑电图及头颅MRI进行评估。癫痫预后采用Engle分级,术后Engle Ⅰ级为无发作,Ⅱ～Ⅳ级为复发。

2 结果

2.1 术后Engle分级情况

本组15例患者术后随访7～70个月,平均28.8个月;末次随访Engle Ⅰ级(无发作)13例(86%),Engle Ⅱ级1例(7%)、Engle Ⅲ级1例(7%),本组病例无Engle Ⅳ级。患者术后常规服用1种抗癫痫药物治疗,目前已停药8例。15例患者的临床资料详见表1。

表1 15例患者的临床资料比较

2.2 术后病理

15例患者中弥漫性脑软化改变9例,表现为脑组织萎缩伴软化及纤维化,局部脑组织水肿及胶质纤维增生,胶质细胞相对性减少,局部脑组织广泛纤维化变薄;皮质发育不良合并脑回畸形2例,表现为广泛皮层发育不良,分层模糊,灰白质分界不清,灰质内见气球样细胞、巨大细胞,白质区胶质纤维增生,胶质细胞相对性减少,可见淋巴细胞样细胞,蛛网膜下腔血管扩张伴畸形;局灶皮层发育不良2例,表现为灰质变薄,皮质内神经细胞排列紊乱;胚胎发育不良性上皮样瘤变1例(图1);未送病理检查1例。

注:A为弥漫性脑软化;B为皮质发育不良合并脑回畸形;C为皮质发育不良,呈微柱状排列;D为胚胎发育不良性上皮样瘤变。标尺:100 μm。

2.3 并发症

本组15例患者均无死亡,无脑积水及含铁血黄素沉积症。其中2例患者术后肢体功能障碍较手术前加重,经过康复训练后,目前1例恢复至术前水平,1例上肢运动仍较术前差。4例患者术后出现颅内感染,2例使用头孢他啶抗感染治疗后好转,2例在头孢他啶抗感染治疗无效后,改用美罗培南治疗后好转。

2.4 典型病案举例

病例2患者,继发全面性癫痫5年余且为药物难治性癫痫,头颅MRI示左侧大脑萎缩及软化,合并智力低下,右侧上下肢近端肌力Ⅳ级,远端肌力Ⅰ级,右手垂腕畸形,于14岁时至我院行左侧大脑半球离断术,术后右侧肢体近端肌力下降至Ⅲ级,出院时恢复至术前水平,现随访10月余,未见癫痫发作,右侧肢体肌力同术前,智力较术前稍改善。病例2患者的头颅MRI、脑电图及病理图见图2。

注:A为PET-CT示左侧大脑广泛性低代谢;B为术前头颅MRI示左侧大脑广泛性萎缩及软化灶形成;C为术后头颅MRI可见离断的额叶及顶枕叶,白色箭头处为离断截面;D为间歇期脑电图提示左侧广泛性低电压,左额区痫样放电发放,以额后为主;E为发作期脑电图示双侧快活动起始,左侧较明显; F为术后病理示脑组织多灶性液化,灰质区可见放射状结构不良,可见退变神经元,符合皮层发育不良。标尺:100μm。

3 讨论

从解剖性切除到纤维离断,大脑半球切除术经历了一个漫长的发展过程。无论何种术式,半球切除术仍是目前治疗难治性癫痫最成功的术式之一[11]。横断面研究显示,不同术式的长期随访结果相似,大脑半球切除术后的无发作率为52%～90%[12-13]。本组患者的癫痫无发作率为87%(13/15),分析原因为患者的选择是直接影响疗效的重要因素。首先,前期研究显示,儿童患者具有更好的临床疗效,儿童早期手术的发作缓解率可达90%,成人半球切开术后的无发作率为60%[14],本组患者以儿童为主,平均年龄12.1岁,术后疗效与既往文献报道一致。其次,患者的病因构成对术后疗效具有显著性影响。半球离断术的适应征可分为两大类,其中先天性疾病包括Sturge-Weber综合征(SWS)、弥漫性皮质发育不良、结节性硬化症及半巨脑畸形;获得性病变包括婴儿偏瘫、脑萎缩、脑穿通畸形及Rasmussen脑炎等。 既往研究比较了不同病因对半球切开术后疗效的影响,发现获得性病变的术后无发作率远高于脑发育不良性疾病(82% vs 31%)[15]。本组患者以颅脑损伤、新生儿脑出血及脑炎后遗半球软化灶多见,这可能是总体疗效满意的原因。

本组中有1例患者术后为Engle Ⅲ级,病理结果示大脑发育不良,此类发育性疾病不排除对侧半球受累的可能,提示应重视对广泛皮质发育不良患者的术前评估。有研究发现半巨脑畸形患者行半球切开术后癫痫控制效果不佳,本组2例半巨脑畸形患者术后末次随访均无癫痫发作,可能与患者术前影像显示巨脑回畸形较局限有关。本组中有1例Engle Ⅱ级患者术前MRI示半球软化灶, PET-CT显示患侧半球软化灶代谢中断或减低,但同时对侧额枕叶明确低代谢,提示对侧致痫灶形成的可能;一项回顾性研究亦表明双侧PET-CT代谢明显异常与较差的预后相关[16],因此在术前评估中应完善PET-CT检查。

大脑半球离断手术的入路各不相同,临床开展最广泛的有环岛叶离断术及垂直矢状窦旁离断术[17]。所有半球离断术均包含4个重要的手术步骤,包括内囊和放射冠的毁损、颞前部结构的切除或断开、经脑室胼胝体切开术及额底横行纤维的破坏。本组患者均采用环岛叶离断术,结合个体化脑叶部分切除术,术后复查显示离断效果满意。有文献报道高达30%的病例中可以发现神经纤维离断不彻底,此外术后岛叶皮层切除或离断程度与疗效具有统计学关系。半球离断不彻底的常见部位是胼胝体压部和额底纤维束,为此已有癫痫中心利用图像引导技术协助离断手术,如术中超声可实时确认神经纤维是否离断完全,又如术中MRI可以辅助评估离断范围及程度[13]。近年来随着神经内镜被引入半球离断术中,Chandra等[18]报道了5例神经内镜下半球离断术,通过半球间入路行胼胝体切开术,随后进入侧脑室,并在脑室内进行神经纤维离断,术中MRI证实离断效果满意,术中失血量约为80 mL,手术时间约为220 min;术后随访发现癫痫控制结果与其他术式相当,未见新发的神经功能缺损。为此,神经内镜辅助下半球离断术可能将是今后重要的发展方向,尤其是对于儿童及低体重患者具有巨大的临床收益[19]。

本组中有2例患者肢体功能障碍较术前加重,目前1例(手术时5岁)恢复至术前水平,1例(手术时19岁)上肢运动较术前仍差,提示病灶侧仍保留部分运动功能。有研究发现,行大脑半球离断术后患者的认知功能有轻到中度改善[20],癫痫性脑病也有所缓解[21],术后智力下降的趋势出现进展性改善,生活质量随认知能力的提高而显著提高。手术后学习能力可能会改善,但很大程度上取决于患者术前的认知功能。

综上所述,大脑半球离断术是一种有效治疗半球或多脑叶病变相关的儿童难治性癫痫的手术方式,本组患者术后平均随访28.8个月的癫痫无发作率为87%,术后并发症少。