脑肿瘤相关癫痫的外科治疗

汪兰兰,张栋,齐印宝,姚阳,费小瑞,刘向,钱若兵

脑肿瘤是局灶性癫痫的常见病因。脑肿瘤相关癫痫(brain tumor related-epilepsy, BTRE)的特征是因肿瘤的存在而引起症状性癫痫发作,表现为知觉保留或受损的局灶性发作,可继发双侧强直阵挛发作[1]。有研究表明,癫痫发作的出现有益于早期发现肿瘤,并有可能提升胶质瘤患者的总体生存率[2],但频繁的癫痫发作严重影响患者的生活质量,导致其认知功能下降[3-5]。本研究回顾性分析近4年中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)癫痫中心收治的42例BTRE患者的临床资料,以探讨外科治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2022年7月在中国科学技术大学附属第一医院癫痫中心接受手术治疗的BTRE患者共42例,其中男22例、女20例,年龄5～70岁、平均(35.7±14.9)岁,癫痫平均起病年龄为(33.8±15.0)岁。结果详见表1。

1.2 术前评估

收集所有患者的病史包括发作症状学、发作类型、发病年龄、病程、脑电图、既往史、手术史、术后服药情况及癫痫发作预后等资料。所有患者均行头颅MRI检查,部分患者行正电子发射计算机断层显像术(PET)检查。使用日本光电视频脑电系统安装电极(按照国际10-20系统)[6]采集脑电图数据,并进行长程视频脑电图监测,部分患者可捕捉到临床发作。根据评估结果确定手术切除方式。

1.3 术中和术后情况

患者在神经导航的引导下,术中使用条状电极行皮质脑电图(electrocorticography, ECoG)监测,根据异常放电的结果确定最终手术切除范围。位于功能区的患者采用清醒麻醉下(切口局麻+神经阻滞+镇静)切除癫痫灶,尽可能在全切肿瘤基础上将周边的致痫皮质也切除。术后常规继续口服抗癫痫发作药物,根据癫痫规范化治疗原则进行减药和停药。所有患者均随访6个月以上,观察癫痫发作及肿瘤复发情况。根据改良的Engel分级进行术后疗效评价,Ⅰ级为预后良好,无癫痫发作;Ⅱ～Ⅳ级为预后不良,仍有癫痫发作[7-10]。

表1 42例BTRE患者的临床资料比较

2 结果

2.1 临床资料

42例BTRE患者中,致痫灶位于额叶21例(50%),位于颞叶8例(19%),位于岛叶4例(9%),位于顶叶3例(7%),位于枕叶2例(5%),位于颞顶枕区3例(7%),位于额顶叶1例(3%)。

2.2 手术结果

42例BTRE患者中,在保护功能区的前提下,均行肿瘤切除及周围致痫皮质切除术,术后早期并发症包括不同程度偏瘫2例,视野缺损2例,出院后3个月内上述功能障碍逐渐恢复,未残留严重的神经功能缺损。

2.3 病理结果

本研究中患者的病理结果大多数为WHO神经系统肿瘤分级低级别肿瘤。术后病理结果包括胚胎发育不良性神经上皮肿瘤8例,节细胞胶质瘤4例,星形细胞瘤4例,弥漫性星形细胞瘤6例,少突胶质细胞瘤11例,室管膜瘤2例,间变性胶质瘤3例,脑膜瘤4例。结果详见表2。

2.4 典型病案举例

患儿,女,5岁,发作表现为动作停止及愣神。行头颅MRI相关检查提示左侧顶叶病变,经手术切除后,患儿脑电图的痫样放电明显减少,术后病理结果为胚胎发育不良性神经上皮瘤(WHO Ⅰ级,图1)。

表2 42例BTRE患者的术后肿瘤病理类型/n

注:A为术前CT;B～D为术前MRI增强示左侧顶叶病变;E～F为术前DTI显示病变与语言区纤维束之间联系;G为术后即刻MRI复查;H为术后3个月CT复查;I为术中ECoG描记示切除前肿瘤周边棘波放电明显;J为切除致痫灶后EcoG显示棘波放电明显减少。

2.5 随访结果

随访时间为6～58个月,平均28.0(18.7, 46.5)个月,随访结果显示Engel分级 Ⅰ级37例,Ⅱ级1例,Ⅲ级1例,Ⅳ级3例,88%的患者术后癫痫发作完全消失,预后良好。1例右侧颞叶节细胞胶质瘤患者术后癫痫发作2次/年,符合Engel分级Ⅱ级;1例左侧中央区脑膜瘤患者术后仍存在癫痫发作,符合Engel分级Ⅲ级。1例致痫灶位于左侧颞顶枕区的患者经过两次手术后发作仍未控制;2例致痫灶位于额叶,病理分别为少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤的患者术后仍存在癫痫发作,上述3例均符合Engel分级Ⅳ级。

3 讨论

癫痫发作是脑肿瘤的常见症状之一。这类肿瘤绝大多数属于WHO神经系统肿瘤分类的低级别,分级以WHOⅠ～Ⅱ级为主[11]。既往研究多聚焦于患者肿瘤的复发和手术后的生存率,很少关注术后癫痫发作情况。虽然这类肿瘤的生物学行为趋向良性,但因其可引起药物难治性癫痫,严重影响患者的生活质量,因此有必要详细评估这类患者的临床资料和癫痫发作预后结局。一项意大利癫痫中心339例低级别神经上皮肿瘤相关癫痫(low grade epilepsy associated neuroepithelial tumors, LEAT)手术的回顾性研究结果显示,56例经药物控制的癫痫患者中,有55例(98.2%)术后无癫痫发作,而在283例药物难治性癫痫患者中有249例(88.0%)术后无癫痫发作[12]。Radhakrishnan等[13]研究105例(年龄3～50岁)长期癫痫相关肿瘤患者的癫痫发作情况及预测因素,发现在平均7.5年(3～16年)的随访中,78例(74.3%)无癫痫发作,45例(42.9%)完全停用药物。本研究纳入的42例中,WHO分级Ⅰ～Ⅱ级39例,占93%,37例术后实现癫痫无发作,占88%,与文献结果相似,提示手术完整切除肿瘤及周围致痫皮质是控制癫痫发作的关键。有研究指出,术前癫痫发作病程短与术后良好预后密切相关[14-17]。Giulioni等[12]的研究发现,在影响LEAT的癫痫发作控制的预测因素中,手术年龄是最重要的因素(P=0.001,OR=1.04),手术年龄推迟1年,癫痫发作复发的概率增加4%;切除部位也很显著(P=0.039),颞外肿瘤的相对风险(relative risk, RR)为1.99,提示早期完整切除肿瘤对癫痫发作预后和降低神经损害具有重要的意义。本研究中,部分病例因首次癫痫发作而发现肿瘤,并未达到药物难治性癫痫标准,但因原发疾病肿瘤的存在,可能最终进展为难治性,建议及早进行外科治疗切除肿瘤,改善预后,提高术后生活质量。

目前对于BTRE患者的手术策略仍然有争议,缺乏相关的共识和指南。外科手术治疗的目标是完整切除肿瘤及致痫区,控制癫痫发作,提高患者的生活质量。关于术中ECoG在致痫灶切除和术后癫痫发作疗效中的贡献,目前观点不一。Zhu等[18]系统回顾了术中ECoG引导下的BTRE患者的手术预后,共有13项研究,包括569例患者,其中8项为药物难治性癫痫,有3篇论文描述了颞叶肿瘤相关性癫痫,所有纳入的研究均为回顾性研究,患者年龄为1～71岁,癫痫持续时间为1个月～30年,手术治疗后Engel Ⅰ级预后为56.5%～100%。认为术中ECoG有益于定位致痫灶范围和改善BTRE手术治疗预后。然而,仍需要大规模的随机对照试验来验证这些发现和制定适当的手术策略。本研究发现,术中ECoG描记显示肿瘤组织周边皮质棘波放电明显,将肿瘤及周边致痫皮质一并切除,术后ECoG显示棘波放电明显减少或消失,预示手术预后良好,若术后ECoG描记仍有大量棘波放电,多提示远期术后效果欠佳。本研究病例在肿瘤全切基础上,借助于术前评估、多模态神经影像学及术中ECoG描记结果定位致痫区范围,将肿瘤周围致痫皮质尽可能切除,88%的病例实现癫痫无发作。对于位于重要功能区的肿瘤,术前多模态神经影像可以了解病灶与功能区及纤维束的关系,而术中清醒开颅,在充分镇静镇痛基础上,可以实时观察患者的神经功能,避免患者的运动中枢和语言中枢受损,最大程度地切除癫痫灶。本研究中有5例术后癫痫发作未得到控制,考虑可能与肿瘤体积大,部分病例位于功能区,病程长,部分低级别肿瘤可能合并双重病理如皮质发育不良导致致痫灶未完整切除有关[14-15,19]。

癫痫的发病率与大脑中肿瘤的位置相关,累及额叶、颞叶和顶叶的肿瘤比枕叶病变更常与癫痫发作相关。本研究中50%的病例致痫灶部位在额叶,提示额叶是BTRE的好发部位,这可能与额叶组织的体积最大、与周围脑区纤维联系密切有关。有研究显示发生钙化的脑胶质瘤及位于皮质的脑胶质瘤引发癫痫的概率相对较高[20]。

综上所述,本研究发现,BTRE的肿瘤分级多为低级别,临床常因癫痫发作被发现,通过详细的术前病史、多模态神经影像学、神经电生理及术中ECoG监测有助于完整切除致痫病灶,外科手术治疗效果良好。