主观认知下降问卷21 在养老机构老年人认知评估中的优势分析

李慧源，郭雪琪，唐启群，胡惠菊，杨娇，陈瑶

（华北理工大学 护理与康复学院，河北 唐山 063210）

研究显示， 主观认知下降是认知障碍及阿尔茨海默症的重要危险因素[1]。 因此，选择简洁高效的主观认知评估工具， 尽早识别养老机构认知障碍高危人群，对于减慢认知障碍进程，提高老年人生活质量具有重要意义。近年来，主观认知下降相关评估问卷的研发工作不断得以发展， 目前既有成形问卷也有需要进一步完善的问卷，其中主观认知下降问卷21为主观认知下降问卷的上行条目池， 由于部分轻度认知障碍患者主观认知下降问卷评分为0， 提示其未涵盖所有主观认知下降主诉，2021 年我国学者对上行条目池主观认知下降问卷21 进行汉化并在社区中进行了小样本调查[2]，2022 年李小豪等[3]在社区人群中进行信效度检验，证实其信效度良好，但该问卷在我国还未得到充分推广。 主观认知减退问卷相较于客观认知评估工具来说， 操作简单快速且受教育水平影响较小，已被美国、西班牙、韩国等多国学者用作主观认知减退人群的划分标准[4-7]。 目前尚未见学者对适用于养老机构老年人主观认知评估的工具进行探讨， 因此本研究拟比较主观认知下降问卷21、主观认知减退问卷用于评估养老机构老年人认知功能的价值，为养老机构的认知评估提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2021 年10 月—2022 年3 月，采用便利抽样法选取河北省唐山市、秦皇岛市、邢台市共6 所养老机构416 名老年人为研究对象。 纳入标准：年龄≥60 岁；能进行正常阅读和交流者；入住养老机构≥6 个月；自愿参与调查者。 排除标准：已诊断患有阿尔茨海默症或轻度认知障碍； 曾患有影响认知功能的疾病，如帕金森、脑卒中、颅脑损伤、一氧化碳中毒等；严重精神疾病如抑郁症、躁狂症、焦虑症等；不配合本次研究者。本研究已获得华北理工大学伦理委员会批准（伦理审查批准号：2022106）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表： 研究者阅读相关文献后自行设计，包括性别、年龄、婚况、职业、慢性病数量等。

1.2.2 蒙特利尔认知评估量表 （Motreal Cognitive Assessment, MOCA）：由加拿大Nasreddine 等[8]根据临床经验并参考简易精神状态量表精神研究评定得出，于2004 年确定最终版本，主要包括：注意力、命名、执行功能与视空间功能、延迟记忆、语言表达、抽象思维、 计算和定向力等8 个认知领域的12 个题，总得分为0～30 分，以26 分为正常和轻度认知障碍的分界值，≥26 分正常， 当患者受教育程度≤12 年时，取测试结果+1 分，该量表具有良好的信效度，覆盖重要的认知领域， 对于轻度认知功能障碍的筛查更具有敏感性，被广泛应用于认知障碍的筛查。本研究将蒙特利尔认知评估量表作为认知评估的金标准。

1.2.3 主观认知下降问卷21 （Subjective Cognitive Decline Question 21,SCD-Q21）：由Gifford 等[9]编制，我国学者郝立晓等汉化， 是SCD-9 的上行条目池，条目4、5、7、10、20、21 为三分类选项，其余条目为二分类选项；二分类选项中回答“是”或“好”计1 分，回答“否”或“差”计0 分，而三分类选项中回答“经常”计1 分，“偶尔”计，0.5 分，“从未”计0 分；条目11和19 为反向条目，其余均为正向条目；总分21 分，分数越高表示主观认知下降主诉越多， 该量表信效度良好，在我国社区人群中的Cronbach α 为0.913[3]。

1.2.4 主观认知减退问卷 （Subjective Cognitive Decline Question-MyCog, SCD-Q -MyCog）：2014 年开发，由记忆功能、语言和执行功能3 个认知领域组成，共24 个条目。 每个条目以是或否作答，“是”计1分，“否”计0 分，所有条目都使用正向计分，最高分24 分，分数越高表示过去2 年内主观认知减退越严重，该量表信效度良好，Cronbach α>0.800[10]。

1.3 资料收集方法 调查评估人员均为华北理工大学护理学专业在读研究生， 开始调查前对调查人员进行统一培训并获取老年人的知情同意， 解释目的意义及注意事项，填完当场收回，问卷共发放420份，回收有效问卷416 份，回收率为99.0%。

1.4 统计学方法 使用SPSS 25.0 和Medcalc 20.0软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成比进行描述，计量资料采用均数±标准差进行描述。 采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线、ROC 曲线下面积（area under the ROC, AUC）、Bayes 判别分析和阳性似然比分析主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷在养老机构老年人中的应用价值。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 416 名老年人中， 男性173 名（41.6%），女性243 名（58.4%）；年龄64～99 岁（83.43±6.60）岁；城镇户籍339 名（81.5%），农村户籍77 名（18.5%）；大专及以上学历107 名（25.7%），高中、中专学历143 名（34.4%），初中学历46 名（11.1%），小学学历90 名（21.6%），文盲30 名（7.2%）；有饮酒史261 名（62.7%），无饮酒史155 名（37.3%）；无慢性病者75 名（18.0%），有一种慢性病者203 名（48.8%），有两种及以上慢性病者138 名（33.2%）；自述睡眠质量差的老年人121 名（29.1%），自述睡眠质量一般的老年人196 名（47.1%），自述睡眠质量好的老年人99名（23.8%）。

2.2 主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷对养老机构老年人的ROC 曲线及曲线下面积的比较以蒙特利尔认知评估量表评估判断认知功能为因变量，以主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷实际得分为自变量，通过ROC 曲线判断两者对认知的评估效果。 结果显示主观认知下降问卷21 的ROC 曲线下面积为0.897（P<0.001），主观认知减退问卷的ROC 曲线下面积为0.809（P<0.001）。 进一步对主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷的AUC 进行比较，结果显示两者AUC 的差值为0.088（Z=4.343，P<0.001）， 两者比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1、图1。

图1 主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷预测认知障碍的ROC 曲线比较

表1 主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷的ROC 曲线和最佳临界值分析

2.3 主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷的最佳临界值 约登指数（Youden’s index）计算公式为敏感度＋特异度-1，该值范围为0～1，越接近1 说明评估工具的真实性越好[7]。 根据约登指数最大原则，以约登指数最大时对应的主观认知下降问卷21和主观认知减退问卷得分为划分的最佳临界值，主观认知下降问卷21 的最佳临界值为9.250，主观认知减退问卷的最佳临界值为8.500，且主观认知下降问卷21 的约登指数大于主观认知减退问卷，详见表1。

2.4 主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷评估老年人认知障碍的准确度 以蒙特利尔认知评估量表评估判断认知功能为因变量（认知障碍=1，无认知障碍=0）， 以主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷实际得分为自变量，进行Bayes 判别分析。根据交叉验证法对函数进行检验， 主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷对认知障碍判定的准确率分别为81.5%和75.0%，见表2。

表2 主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷评估老年人认知障碍的Bayes 判别分析

2.5 主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷评估老年人认知障碍的阳性似然比 分别以9.250 和8.500 作为主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷的最佳临界值， 将主观认知下降问卷21 得分≥9.250 的老年人划分为自主认知下降组1，将主观认知下降问卷21 得分<9.250 的划分为无自主认知下降组1；将主观认知减退问卷得分≥8.500 的老年人划分为自主认知减退组2， 将主观认知减退问卷得分<8.500 的划分为无自主认知减退组2， 采用卡方检验法分别与是否存在认知障碍进行比较，结果均存在统计学意义（P<0.001），进一步计算得出主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷的阳性似然比分别为6.930、4.200，见表3。

表3 主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷最高临界值下自主认知下降（减退）组与无自主认知下降（减退）组的比较

3 讨论

3.1 主观认知下降问卷21 在养老机构老年人认知评估中的参考价值优于主观认知减退问卷 目前最常用的认知评估工具为以蒙特利尔认知评估量表和简易精神状态量表，蒙特利尔认知评估量表是2004 年国外学者Nasreddine 等[11]根据临床经验并参考简易精神状态量表的基础上改良定制，涵盖认知域更加全面，且蒙特利尔认知评估量表筛查出轻度认知障碍的敏感性高于简易精神状态量表，因此本研究选用蒙特利尔认知评估量表为判定标准[12]。ROC 曲线分析表明，主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷的AUC 分别为0.897 和0.809，ROC曲线下面积在0.5～0.7、0.7～0.9 和>0.9 时分别代表量表具有低、中、高的准确度[13]。 主观认知下降问卷21 诊断价值为高等，主观认知减退问卷为中等，且通过对AUC 进行比较发现，主观认知下降问卷21的AUC 值显著大于主观认知减退问卷 （Z=4.343，P<0.001）， 说明主观认知下降问卷21 诊断养老机构老年人认知障碍风险的参考价值更大。养老机构老年人的失能率较达43.6%[14]， 失能老人大部分时间处于卧床状态，或者使用轮椅小范围活动，且日常生活起居通常由护理员照顾，故难以对主观认知减退问卷中的部分问题进行回答，如“您是否在计划不是我日常生活（旅游、远足等）的事务上变得更糟糕了”“您是否发觉记住近期参观过的地点名字变得更难了”和“您是否在回顾近期家庭事务的细节上变得更糟糕了”等，而主观认知下降问卷21 中此类条目较少，内容更加适用于评价养老机构内生活的老人， 这可能是主观认知下降问卷21 诊断价值较高的原因。

3.2 主观认知下降问卷21 在养老机构老年人认知功能评估中的灵敏度和特异度高于主观认知减退问卷 本研究中，主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷的敏感度为0.822 和0.798， 说明主观认知下降问卷21 正确识别养老机构老年人认知障碍风险的能力高于主观认知减退问卷； 两者的特异度分别为0.881 和0.810， 主观认知下降问卷21 的特异度高于主观认知减退问卷，提示主观认知下降问卷21 正确筛查无认知障碍风险老年人的能力高于主观认知减退问卷。 但主观认知减退问卷的敏感度和特异度均低于Rami 等[5]在124 例健康人群、144 例主观认知下降患者、83 例轻度认知障碍患者、46 例痴呆患者中测定的83%和87%，产生差异的原因可能与人群和地区的差异有关。Valech 等[15]发现主观认知减退问卷用于健康人群中时，受个人心理和性格特征影响较大，而与自身认知行为产生偏差。 根据选择灵敏度高的工具作为筛查工具的原则及人群适应性的考虑[16]，主观认知下降问卷21 更适用于养老机构老年人认知障碍风险的筛查。

3.3 主观认知下降问卷21 在养老机构老年人认知功能评估中的准确度高于主观认知减退问卷本研究采用Bayes 判别分析法比较了主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷评估养老机构老年人认知障碍的准确性。 结果显示，主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷的交叉检验准确率分别达到81.5%和75.0%，说明两量表均有良好的判别效果，且主观认知下降问卷21 对养老机构老年人的认知评估判别水平高于主观认知减退问卷。 此外，阳性似然比（positive likelihood ratio，+LR）：指诊断性试验的真阳性率与假阳性率的比值。 即正确判断患病的可能性是错误判断患病的可能性的倍数，也是判断量表准确性的重要指标。 比值越大说明正确判断老年人存在认知障碍的可能性越大。似然比>10 代表此工具具有很强的临床诊断意义，2～5 表示此工具的临床诊断意义较弱[13]。 结果发现，主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷的阳性似然比分别为6.930 和4.200， 再一次证明了主观认知下降问卷21 的准确度与主观认知减退问卷相比较好。

4 结论

综上所述，本研究以蒙特利尔认知评估量表为金标准，评估主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷在养老机构老年人认知评估中的能力，结果发现主观认知下降问卷21 和主观认知减退问卷在筛查养老机构老年人认知障碍中均有一定的价值，但与主观认知减退问卷相比，主观认知下降问卷21 的敏感度、特异度、准确度和诊断能力更好，更适合评估养老机构老年人的认知功能。 究其原因，可能为主观认知下降问卷21 条目内容对于机构内生活的老年人更为适合。 且主观认知减退问卷的评估与个人性格和心理状态强烈相关，评估结果易受老年人心态和环境的影响。 本研究采用便利抽样，且受疫情影响访问条件受限，样本量较小，地区较为局限，未来可扩大样本量和研究范围，控制心理及受教育程度等因素，进一步探讨两量表在养老机构老年人认知评估中的适用性和合理性。

[致谢] 华北理工大学公共卫生学院武建辉教授在本文章统计分析中的指导。