关于工伤保险的小常识

文/北京医院医疗保险管理处 马克晶 王贞慧

王先生是某单位车队的职工，半年前在工作时发生交通事故受伤，经抢救治疗后，虽然脱离危险，但下肢严重受伤造成残疾。王先生的家属，在他出院前来到医院的医保咨询窗口咨询工伤保险相关的问题。

工伤保险如何购买

工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

工伤保险是国家统筹的5种社会保险之一，是强制要求所在单位缴纳的，不能单独购买。

什么情形算工伤

1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。

2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的。

3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。

4.患职业病的。

5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。

6.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。

7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

8.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。

9.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。

10.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

发生工伤后如何使用工伤保险

1.前往参保地工伤定点医院就医。

2.向社保经办机构申请工伤认定。

3.向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。

4.向社保经办机构申领应由工伤保险基金支付的工伤待遇。

5.向用人单位主张应由用人单位支付的工伤待遇。若用人单位未购买工伤保险，所有工伤待遇都应向用人单位申请。用人单位拒绝支付，可提起劳动仲裁。

工伤患者认定后，再就医时有哪些要求

1.工伤患者就医时需要持社会保障卡（简称社保卡）实时结算。同时须携带《工伤证》。

2.工伤保险只适用于《工伤证》认定的疾病及并发症/合并症，与工伤无关的疾病不能使用工伤保险。

3.对于工伤认定疾病的合理治疗费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险医疗服务设施规定的，工伤保险基金予以支付。

4.工伤患者门诊、住院就医无起付线和封顶线，除自费、限报项目外无个人部分负担。

5.工伤患者出院带药量或门（急）诊开药量最多不能超过一个月。

6.工伤患者社保卡丢失（损坏），应及时申请或补（换）社保卡，持《新发与补（换）社会保障卡证明》就诊并出示《工伤证》。

工伤保险有哪些红线绝对不可碰

1.将本人社保卡及《工伤证》出借、转让给他人使用。

2.伪造或者冒用他人社保卡及《工伤证》就医。

3.伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书。

4.变卖用工伤保险购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目。

5.不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取工伤保险待遇。

6.其他欺诈骗保行为。