逆向肺部分切除术：小儿肺囊肿的外科处理新方法

杨利博，周海深，欧阳学军，张福伟，冯靖，张家庆

南方医科大学珠江医院胸外科，广东广州 510280

支气管囊肿、先天性囊性腺瘤样畸形和先天性肺气肿是三种类型的先天性肺部囊性病变［1］。在诊断明确且无急性炎症情况下均应尽早切除处理［2］。其手术方式根据病变部位、大小、是否感染等分囊肿摘除术、肺段切除术、肺段联合切除术、肺叶切除术［3-6］。局限在肺边缘的肺囊肿，可直接进行肺楔形切除术清除病灶；而位于肺实质内的囊肿继发胸腔及肺感染且粘连严重者，需进行解剖性肺叶或肺段切除术。部分患者肺囊肿巨大，病灶占据肺叶甚至整个胸腔，压迫肺组织及肺部血管支气管，常需进行解剖性肺叶切除术，但病灶较大且对肺部组织推挤压迫，导致对肺血管支气管解剖分离时视野及空间严重受限，操作困难；在合并严重或多次感染时，病灶周围组织界限模糊，肺门粘连严重，且因炎症导致淋巴结肿大，导致血管及支气管解剖层次难以辨认，传统操作常需延长切口，经过数小时的分离操作，才能开始肺血管和支气管的游离。因分离粘连胸壁而导致创面较大，渗血较多，手术过程困难［7］。传统解剖性肺切除术是根据肺部血管支气管解剖进行分离切除，因合并感染后脏层胸膜增厚，及坏死肺组织的挤压，正常肺组织的界限难以判断，难免切除解剖范围内正常肺组织。但对于良性肺部疾病，如肺囊肿合并肺脓肿或脓胸，这些疾病不需像恶性肿瘤切除需保证足够手术边缘，彻底清除区域淋巴结，仅清除病变组织即可，另外儿童仍处于生长发育阶段，如能保留更多的正常肺组织，不仅可保留更多肺功能，还可以减少术后并发症的发生，如脓胸复发或支气管胸膜瘘。Guo［8］曾报道1例先天性肺气道畸形患者的S10段切除术，其手术方式尽可能保留了更多的正常肺组织。

目前国内外未曾报道有关逆向肺部分切除的相关手术方式。本团队首创了一种逆向肺部分切除的方法，针对合并感染或较复杂肺囊肿患儿。相对于传统手术方式，逆向肺部分切除术在选择手术切口时，放弃常规切口部位，而根据病灶的部位决定切口位置，即选择距离病灶中心最近的肋间，使得切口可直达病灶中心部位。手术顺序上也与传统解剖性肺切除术不同，本团队采用的手术方法为先经病变肺组织中心进行切开，尽快清除病灶内的坏死物质及脓性分泌物，于病灶内分离，再结扎病灶内的条索样组织，实为支配病灶的肺血管和支气管，然后使用连续缝合法加固。该方法避免了传统肺部分切除时对肺与胸壁间粘连及肺部血管支气管的充分分离，病灶周围肺与胸壁粘连处如无明显坏死或脓性物质存在时不需进行分离。传统方法对于复杂性肺囊肿及合并肺脓肿或脓胸患儿手术操作困难，耗时且创伤较大，且难以避免有一定的正常肺组织连同感染病灶一起切除［9,10］。而逆向肺部分切除相对精准，仅对病灶范围进行清除，最大程度的保留患儿正常肺组织，另外其手术操作相对简单，没有过多地分离粘连组织，损伤也较小。本研究拟通过报道逆向肺部分切除相关手术病例，旨在为复杂性小儿肺囊肿的临床诊疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年6月～2021年6月南方医科大学珠江医院收治的确诊为肺部囊性病变伴或不伴肺脓肿或脓胸的患儿，收集其年龄、性别、具体诊断、手术时间、住院时间及引流管拔除时间等信息。纳入标准：肺部囊肿合并较重的组织坏死或肺脓肿，肺组织与胸壁粘连明显，传统手术方法困难；囊肿合并肺内巨大疱性改变，胸腔占位效应明显。排除标准：单纯的肺部囊肿，传统摘除方法可轻松完成的患儿；位于肺外周可楔形切除的囊肿；心、肺功能严重受损，无法耐受手术的患儿；有明显出血性倾向的患儿。最终排除34例，纳入患者16例。纳入患儿经检验结果、影像学检查及查体等综合评估，考虑传统手术难度较大，故使用逆向肺部分切除的方法。本研究向患儿监护人充分告知手术的风险，并签署同意书。该项新技术的应用经南方医科大学珠江医院伦理委员会的检查和批准。

1.2 手术方法

患儿取侧卧位，切口选择病灶最近处肋间切开，伤口长3～5 cm，放置软质切口保护套或肋骨撑开器，嘱麻醉医师准备吸痰设备。于病灶中心位置切开脏层胸膜，吸引器迅速吸除病灶内脓性分泌物或坏死组织，避免病灶内的分泌物通过气管流至健侧，导致健侧气管堵塞。清除病灶内的坏死物组织，后分离、切开可能存在的疱性肺组织至肺门侧健康肺组织处，难以分辨正常肺组织界限时可用温生理盐水冲洗创面。之后将病灶内条索样组织近端用4号丝线双重结扎，远端离断，此处的条索样组织为支配病变处肺组织的血管和支气管。用4-0 Prolene线连续缝合加固近端条索样组织切缘，缝合时进针点位于结扎缝线的近心端，但进针不可过深，防止缝闭肺门处其余肺组织血管及支气管。然后用能量器械或切割闭合器分离病变肺与健康肺组织平面，移除病变肺组织。清除其余肺与壁层胸膜间坏死物及脓性分泌物，如肺组织与胸壁间仅有粘连，且无明显的坏死或脓性分泌物，则不进行分离。后用大量温生理盐水彻底冲洗胸腔，膨肺检查漏气处，对严重漏气肺组织或裸露的微小支气管破口采用5-0 Prolene线进行缝合加固，然后留置12F猪尾巴管2根，必要时可加放引流，最后常规关胸。

本团队将该方法称为逆向肺部分切除，是相对与传统肺部分切除而言。该手术方法通过切开病变处的脏层胸膜，经病灶内完成肺血管及支气管的分离和结扎，将病灶内的条索样组织（支配病灶的血管和支气管）牢靠结扎，再加固缝合，之后分离病变与健康肺组织的界限，清除病变肺组织。而传统肺部分切除术采取先分离肺门处肺血管及支气管分支，依据解剖走行判定支配病变肺组织的血管和支气管，分别结扎和离断，后再切除病变肺组织所在的亚段、段或肺叶。这些操作在无胸腔粘连时难度不大；但合并胸腔感染时，肺脏层胸膜增厚且与胸壁粘连严重。仅分离肺与胸壁间粘连达肺门处已十分困难，常需延长切口，耗时数小时才能完成。肺门处因组织粘连及淋巴结肿大，游离肺血管和支气管风险较大，且操作困难。在切除肺组织的范围方面，本文报道的逆向肺部分切除可清晰观察到正常肺组织与病变肺组织的界限，更精确地切除病变肺组织；而传统方法根据解剖切除肺的亚段、段或肺叶，但感染常不依据解剖边界进行侵犯，且在实际操作中，因脏层胸膜的增厚导致的肺膨胀不全，及坏死或疱性病变肺组织的挤压等影响，传统手术常需切除相当部分的正常肺组织。

2 结果

本研究16名患者中，3名单纯肺囊肿，11名患者为肺囊肿合并感染（肺脓肿或脓胸），1名肺囊肿合并张力性气胸和左上肺支气管缺失，1名肺大疱合并脑组织异位，均采用逆向肺部分切除术进行治疗，其术后基本情况及术后恢复情况如下（表1）。入选患儿平均年龄为10月，其中最小者仅3 d，为肺囊肿合并张力性气胸及左上肺支气管缺如患儿，因病情较复杂且年龄极小，故在术后1周考虑安全后才拔除胸腔引流管。年龄最大者2岁，为肺囊肿伴肺部感染患儿，因其病情相对较轻且年龄较大，术后恢复情况较快，相对其他伴感染患儿拔除引流管时间也较短。肺囊肿合并感染者，术后出现轻度漏气概率较高，其完全拔除胸腔引流管的时间也比无胸腔感染的患儿长。不伴有感染者患儿术后基本无明显漏气，所有患儿术后复查均未发现囊肿病灶残留或感染复发情况。

表1 逆向部分肺切除术患者基本信息Tab.1 Basic information of the 16 children undergoing reverse partial pulmonary resection

一例典型肺囊肿并发肺脓肿患儿影像学图片显示：诊断双侧肺囊肿合并右侧肺脓肿及脓胸，术中见右侧肋间明显变窄，壁层胸膜增厚明显，右侧肺组织与胸膜粘连紧密，右上肺后段及前段坏死明显，肺组织破坏严重，可见明显脓性分泌物。患者术前CT纵膈窗及肺窗图像，可见肺囊肿感染合并肺脓肿，感染严重导致胸腔及肺组织粘连严重，且伴有空洞形成（图1A、B）。术中并未分离周围粘连肺组织，清理感染病灶并结扎病灶内血管支气管后留置12F猪尾巴管，术后复查患儿胸部CT结果（图1C）。术后1月复查可见肺组织基本完全复张，空洞消失，且肺部及胸腔未见明显感染病灶（图1D）。

图1 典型肺囊肿并发肺脓肿患儿CT图像Fig.1 CT image of a child with a typical pulmonary cyst complicated by lung abscess.A:Preoperative CT indicated a pulmonary cyst with pulmonary abscess,pulmonary edema,and extensive adhesion between the lung and chest wall.B:CT scan lung window indicates pulmonary cavity.C:12F pig tail drainage tube was placed postoperatively,and no surrounding lung tissue was isolated during the operation.D:Postoperative CT examination indicated that the right upper lung segment was excised.The rest of the lung recovered well and the cavity disappeared.

3 讨论

单纯性肺囊肿无明显感染或粘连，可采用保守治疗或囊肿摘除术［11,12］，其仅需分离肺部病变，缝合肺组织即可［6,13］。然而，许多先天性肺囊性病变具有一定解剖学特征，它们常累及一段、多段、一叶甚至全肺，因其病变可能是一个肺泡单元、一个支气管单元、一个肺叶单元甚至全肺的发育异常［10］。故切除囊肿的过程实际上是进行解剖性肺段切除、肺叶切除过程。当肺囊肿伴有肺脓肿或脓胸时，切除肺囊肿并清除感染病灶变得困难，因感染或脓胸的影响，导致胸膜明显增厚，且肺与胸壁粘连严重。仅分离肺与胸壁间的粘连，再到分离肺门处的血管及支气管组织，都异常困难，常需延长切口，耗时数小时才能完成［14］。且由于炎症的影响，肺门处的血管及支气管间隙消失，淋巴结肿大，游离肺血管及支气管风险较大，且操作难度增加。如采用传统的肺叶切除或肺段切除，手术将十分困难，且感染的肺组织术后可能出现长期漏气［8,15］。另一方面，传统解剖性肺切除术是根据肺部血管及支气管解剖进行分离，在对肺部病灶进行切除时可经影像学检查准确定位至肺段［16］，其对于肺组织深部病灶及肿瘤切除意义重大，一般常选第4肋间进行操作。对于恶性肿瘤来说，需尽可能切除病灶周围更多的肺组织，避免术后复发，尤其是同一解剖结构内存在病变时，常规需对整体解剖结构进行切除［17］，这样便不可避免切除部分正常肺组织。但肺囊肿为肺部良性病变，关键在于清除病灶，即便合并严重感染也无需切除过多正常肺组织。

逆向肺部分切除术的切口主要根据病灶决定，选择囊肿或脓肿等病灶对应肋间，使得手术切口尽可能靠近病灶中央，避免了过多分离。逆向切除即先切开病灶，清除病灶内的坏死物质，便可更清楚观察到健康肺组织边缘；再对病灶内的条索样组织进行分离，即支配病变肺组织的血管、支气管，当坏死物质包裹难以区分血管与支气管组织时，可用剪刀剪断条索状组织，观察气体或血液喷出即可确认，后及时结扎血管及支气管即可，以防止呼吸道麻醉药物的漏出；使用丝线结扎联合缝合加固残端，防止漏气，最后用能量装置或切割闭合装置分离出健康肺的边缘。如肺囊肿伴严重脓肿，则较难获取无漏气的健康肺组织边缘，这类患者可能术后漏气时间相对较长。在缝合结扎时应注意，将支气管组织向肺门方向分离，直至正常组织，先用4号丝线结扎支气管，然后用4-0 Prolene线连续缝合支气管处；囊肿病灶内的血管和支气管组织完全结扎后，用4-0 Prolene线连续缝合包埋，以减少术后支气管胸膜瘘的发生，但连续缝合加固肺门边缘组织时不宜进针过深，以免缝闭其他部位血管及支气管，且需小心避免损伤肺血管或支气管，且对无明显坏死或脓性分泌物处粘连可不必分离，则可明显减少手术难度及损伤。这样经病灶内完成病变肺组织的血管或支气管分离结扎，先切开病灶将其作为手术的进入途径，并不影响手术最终目的，因病变组织本身需进行清除，感染坏死的部分肺组织边缘可用切割闭合器处理，以减少术后漏气。与传统方法相比，逆向肺部分切除针对肺囊肿合并感染者操作更简单，损伤更小，且最大程度上保留健康肺组织。逆向肺部分切除后，可通过间断缝合来消除残腔，有利于防止漏气，促进术后恢复。但在脓胸患者中，肺与胸壁粘连严重，但没有坏死物质，激进的分离可能没有必要，但应保证充分引流。术后应在残腔内放置两根引流管进行充分引流，必要时可以加放胸腔引流管，并经过有效的抗感染治疗，当胸腔引流液量变少且无明显漏气时可拔除胸腔引流管。

本文16例患儿中，1例为左上支气管肺缺损合并左上肺大泡，巨大的肺大泡占据整个胸腔，常规分离肺静脉或支气管非常困难。另有11名患者为肺囊肿合并脓胸或肺脓肿等感染，肺与胸壁广泛致密粘连，这些患儿传统方法手术困难，常伴较大创伤。3例患者被诊断为单纯性肺囊肿，先用电刀分离病灶边缘，后用4-0 Prolene线贯穿缝合结扎肺囊肿蒂部并加固。手术过程中，因肺门组织较薄，故相对较容易结扎。另外，由于儿童胸腔狭窄，术后引流均使用猪尾巴管，这样可保证引流管有足够的长度，防止引流管意外脱出。根据目前术后数据，提示逆向肺部分切除相对安全，且术后未见出血及支气管胸膜瘘等并发症。

逆向肺部分切除术操作中仍需注意，因小儿胸腔空间较小［18］，可选择单孔胸腔镜进行操作，有学者曾报道过一例单孔VATS切除复杂先天性肺部的病例［19］，而本研究中4位患儿通过单孔胸腔镜进行操作。我们认为单孔胸腔镜手术切口应选择在距离病灶最近的胸壁肋间，可避免不必要的粘连分离；未使用机器人内窥镜进行操作，因小儿胸腔空间小，不宜切开过多的操作孔［20］，特别是当肺和胸壁可能广泛粘连时，可直接减少分离造成的时间成本及肺部损伤。另一方面，肺囊肿感染常发展合并肺脓肿或脓胸，手术过程中脓性分泌物可能流向气管内，这很可能发生在切开胸膜处［21］。由于术中胸腔内负压消失，所以侧卧位时大气压及重力的影响使坏死分泌物或脓液流向正常的支气管，此时脓液或分泌物很可能引流至健侧肺部，导致健侧支气管阻塞，其特点是术中突发低氧血症，对侧呼吸音降低或消失，患者可能突然出现窒息现象。在充分吸痰后，血氧饱和度可逐渐恢复正常。故术中操作应提前告知麻醉医生，提前准备吸痰设备，以免阻塞对侧气道。

逆向肺部分切除术目前可用于复杂性或伴严重感染的小儿肺囊肿患者，该技术可彻底清除病灶及坏死肺组织，并最大限度保留正常肺组织。但该技术仍有部分局限性及争议，在分离肺门附近血管及支气管时，由于粘连坏死等因素，肺组织中的支气管及血管解剖分界不清，在病灶中均呈现为条索样物，术者无法明确辨认结扎血管及支气管的具体名称；这对严格按照解剖结构分离支气管或血管，并明确定位的外科医生来说，是一种心理上的挑战，可能导致对手术效果产生质疑，支气管或血管的结扎或缝合是否准确等。然而，目前临床结果表明该手术可完整清除病灶且术后患者恢复良好。

综上所述，这种逆向肺部分切除术是一种可用于治疗儿童肺囊肿的手术选择，特别是在合并感染时，传统手术方式操作困难，可选择该方式进行操作，操作简捷、安全，可较大限度的保留儿童的健康肺组织。