慢性光化性皮炎合并疾病的研究进展

2023-05-16姜福琼游淑琼

皮肤病与性病 2023年5期

吴倩，姜福琼，游淑琼

（昆明医科大学第二附属医院皮肤科，云南昆明 650101）

慢性光化性皮炎（chronicactinic dermatitis，CAD）是一种特发性光化性皮病，皮疹多发生于曝光部位，亦可累及非暴露部位。临床上共分4 种类型：持久性光反应、光敏性皮炎、光敏性湿疹及光线性类网织细胞增生症。其发病机制尚未完全阐明，在临床上普遍认为与接触外源性光敏物质、紫外线辐射及自身免疫有关［1］。CAD 是一种慢性皮肤病，治疗较困难，给患者带来身体和心理的双重伤害，如明显的焦虑症状、妄想症状等。医生在临床中仔细筛查，可提高CAD 的治疗和预后。本文对CAD 合并疾病的研究进展做一综述。

1 CAD 合并肿瘤性疾病

CAD 是一种慢性炎症性疾病，由于疾病本身的炎症、免疫抑制药物的使用、生物治疗、暴露于紫外线或生活方式（吸烟、酒精、饮食）因素可能导致肿瘤发生。恶性肿瘤患者若出现慢性光化性皮炎的皮疹时，可能提示机体对肿瘤产生了免疫反应。

1.1 CAD 合并皮肤肿瘤长期的CAD 可能会演变为红皮病性皮肤T 细胞淋巴瘤（erythrodermic cutaneous T cell lymphoma，CTCL）。在炎症性皮肤病患者中，环孢素与CD30+淋巴组织增生性疾病的发生有关。国外报道了一例CAD 患者使用环孢素治疗后发展为原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（cutaneous anaplastic large cell lymphomas，C-ALCL），在减少环孢素剂量后自发消退［2］。角化棘皮瘤是一种发病率低、生长速度很快的良性肿瘤，属于毛囊角化上皮的增生性病变，它的发展与创伤、紫外线辐射、免疫抑制、化学致癌物、和各种炎症性皮肤病有关。有一项研究［3］发现具有广泛的光化性损伤和长期瘙痒病史的患者在同一受累区域内可出现角化棘皮瘤。这种关联的确切机制仍不清楚，性别、与年龄相关的皮肤变化、过敏反应引起的易感性和广泛的潜在光化损伤可能是发病的相关因素。

1.2 CAD 合并其他系统肿瘤有报道［4］表明CAD患者合并肺癌时会发展为红皮病，提示老年男性CAD患者出现红皮病应警惕有潜在恶性肿瘤的可能。血液系统恶性肿瘤会引起免疫系统的重要改变，肿瘤细胞产生的自身抗体、Th1/Th2 细胞失衡、细胞因子失调、同种异体干细胞移植和免疫抑制剂等可引起自身免疫介导的皮肤病［5］。国内外既往报道过CAD合并成人T 细胞白血病［6，7］，提示CAD 可能与人类T 淋巴细胞病毒-1（human T lymphocyte virus-1，HTLV-1）的晚期感染有关。HTLV-1 的感染会激活细胞毒性CD8+T 细胞。Th2 细胞因子能抑制细胞毒性CD8+T 细胞，然而，HTLV-1 感染的T 细胞产生的Th2 细胞因子大大减少，因此细胞毒性CD8+T 细胞被激活。紫外线照射可刺激角质形成细胞表达自身抗原或 CD8+细胞的自身抗原，活化的细胞毒性CD8+T 细胞可能会在阳光照射下攻击表皮细胞，从而促进皮疹的发展［6］。

2 CAD 合并感染性疾病

2.1 CAD 合并HIV 病毒感染国内外多次报道过CAD 合并HIV 的病例［8，9］。HIV 阳性患者并发CAD 时，临床上以亚急性或慢性湿疹样改变伴严重的瘙痒为特征［8］。皮肤病通常为诊断人类免疫缺陷病毒（HIV）感染提供第一条线索，并可作为反映患者潜在免疫状态的临床指标。光化性皮肤病是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的较少见的皮肤改变，慢性光化性皮炎和苔藓样光疹占了大部分，苔藓样光疹表现为平顶丘疹和斑块，类似于扁平苔藓，发生在面部，前臂伸侧，手部和下唇，皮损最常从红色发展为板岩灰色，其较少累及粘膜可与扁平苔藓相鉴别［10，11］。CAD 通常在HIV 诊断后或感染过程中发生，尤其是在CD4+计数低的患者中容易发生［10］。CAD 并发感染HIV的患者年龄普遍早于CAD 好发年龄段［8，10］。与正常人群相比，感染HIV 的患者更容易患上光敏性皮肤病，其原因尚不清楚，可能的机制有：① HIV 感染可能是出现CAD 的一个独立的危险因素，HIV 感染可导致人体不同程度的免疫功能缺陷，使机体不能有效处理和清除紫外线辐射（ultraviolet radiation，UVR）诱导的新抗原和TNF-α［9，10］；②UVR 会诱导HIV 的激活和复制［10］；③CAD 还可能继发于HIV 的治疗，如HAART 疗法（尤其是依非韦伦）、非甾体抗炎药和作为光敏剂的甲氧苄啶- 磺胺甲恶唑等［9，10］。CAD 可能是某些HIV 感染患者的早期临床改变，因此在临床工作中，对患有长期、难治性和特发性 CAD/光性皮炎的年轻人应建议其进行HIV 血清检测，以助于早期诊断和干预。

2.2 CAD 合并支原体感染 CAD 可合并支原体感染。研究发现人型支原体和解脲支原体感染会改变编码Toll 样受体（toll-like receptors，TLR）的基因的表达，从而诱导促炎反应［12，13］。TLR 信号通过产生多种细胞因子、趋化因子、抗微生物肽和共刺激因子，在宿主防御中发挥重要作用，而且它也是激活适应性免疫以实现长期保护所必需的。然而，TLR 的异常激活可能会扰乱免疫系统的稳态平衡，并可能引发全身性自身免疫性疾病的发展。解脲支原体诱导的TLR2 和TLR4 mRNA 调节可能会增加对炎症信号的易感性，TLR2 信号缺陷会导致抗菌肽（antimicrobial peptides，AMP）表达减少、上皮屏障完整性受损以及 Th1/Th17 细胞因子表达减少，受损的屏障通过允许过敏原穿透皮肤表面而在驱动过敏性Th2 免疫反应。此外，表皮中缺乏AMP 表达会促进皮肤微生物组的生态失调和皮肤金黄色葡萄球菌的过度生长，它会释放几种剧毒毒素，加剧屏障完整性的破坏和炎性Th2 细胞因子的表达［14］，从而导致慢性光化性皮炎的发生。

2.3 CAD 合并衣原体感染另外有研究表明［15］CAD 与C 沙眼衣原体血清阳性之间存在显著相关性，沙眼衣原体菌株会引起光敏性。从光过敏转变为CAD 的机制仍不清楚，在光过敏的初始阶段，局部反应始于半抗原与内源性蛋白质的UVA 依赖性共价光化学结合。随着CAD 的进展，单独的UVA /UVB照射可能会触发任何部位的免疫反应，可能是由普遍存在的内源性载体蛋白单独持续形成抗原性光产物，而引起迟发性超敏反应，沙眼衣原体的某些代谢产物可能是CAD 中诱导延迟型超敏反应的半抗原。

3 CAD 合并精神心理疾病

CAD 是一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，对患者的生活质量与心理健康有着重大影响。合并慢性炎性皮肤疾病和精神症状的患者表现出巨大的行为变化，长期以来被认为是 “疾病行为”。这些特征包括疲劳、失眠、厌食和丧失对社会和物理环境的兴趣等［16］。CAD 可能会导致患者出现精神症状，从而降低患者的生活质量。反过来，社会心理负担相关的精神障碍疾病可能会降低对CAD 患者治疗的反应并对疾病产生负面影响。

3.1 CAD 合并抑郁症流行病学显示情绪障碍是慢性瘙痒患者的一项典型特征，而以抑郁症情绪障碍最为突出［17］。慢性瘙痒可能导致负面情绪，而抑郁等负面情绪也会诱发或加重瘙痒，形成恶性“瘙痒-抑郁-瘙痒”循环，损害患者的精神状态，诱发嗜睡、认知缺陷和快感缺乏等症状［17，18］。因此在治疗合并情绪障碍或抑郁症的CAD 患者时，应用抗抑郁症药既可以缓解负面情绪，也可以减轻瘙痒。

3.2 CAD 合并寄生虫病妄想寄生虫病妄想也称为妄想性感染或 Ekbom 综合征，是一种相对罕见的精神病，其特征是坚定地错误地认为皮肤存在寄生虫感染。造成这种情况的一个可能原因是对瘙痒感的错误解释，这是一种常见的症状，患有这种错觉的患者通常会报告其他症状，例如蚁行感、刺痛、皮下运动感，甚至疼痛，患者主观确定这些症状是由蠕虫、昆虫或其他寄生虫的存在引起的。利培酮或奥氮平等第二代抗精神病药物被认为是该病一线治疗药物［19］。国内有过CAD 合并寄生虫病妄想病例的报道［20］，考虑CAD 发病可能与服用光敏性药物有关，提示寄生虫病妄想等长期服药的患者应考虑并发慢性光化性皮炎的可能，并注意早期预防及诊治。

3.3 CAD 合并其他精神症状很多皮肤病患者具有明显的焦虑症状。CAD 的皮疹好发于面颈部、手部等暴露部位，许多患者担心暴露部位可见的红斑等皮损会引起异样眼光。日久可导致患者厌食、营养不良，出现烦闷、焦虑、自卑感等情绪。长期的精神紧张、抑郁会造成睡眠障碍，这些症状与皮损的严重程度相关。

4 CAD 合并其他皮肤病

4.1 CAD 合并特应性皮炎 CAD 可并发特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）。AD 是最常见的炎症性皮肤病，影响 20%～10% 的成人和 20% 的儿童［21］。AD可累及全身，包括曝光区域，例如面，颈部和手部。在AD 的疾病进展过程中可能会出现光敏性，这部分患者也可诊断为光敏性特应性皮炎（photosensitive atopic dermatitis，PhAD），PhAD 会影响1.4% 至16% 的AD 患者［22］。Berge 等［23］推测 PhAD 可能是CAD 的初步阶段，最终导致剧烈的持续性湿疹爆发。然而，这并不排除之前CAD 就存在的可能性。另外，AD 的恶化可能继发于光敏性皮病，例如多形性光疹，光化性瘙痒或药物引起的光毒性等［24］。因此光保护在CAD 合并AD 患者的管理中是必不可少的。应强调避免阳光照射，涂抹防晒霜，穿保护性的衣服，避免已知的过敏原。部分病人可能需要外用激素或全身免疫抑制治疗。

4.2 CAD 合并大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，BP）是最常见的自身免疫性大疱病，好发于老年人，典型临床表现为红斑、瘙痒、糜烂和紧张的表皮下水疱［25］。王广进［26］报道了一例CAD 合并BP 的患者，两种疾病都好发于老年人，且BP 也可由紫外线UVA、UVB、PUVA 激发，发病机制可能与紫外线照射后皮肤基底膜成分或结构发生变化，机体的免疫反应被激活有关。因此在光硬化治疗CAD 时应注意BP 的发生。此外，有报道显示BP 的二线治疗四环素类抗生素和甲氨蝶呤可诱导光敏性皮炎，所以在BP 的治疗中可能会出现CAD，应教育患者在使用药物期间做好光防护［27，28］。