多学科联合诊治妊娠合并晚期肺腺癌1 例分析

燕素英

(长治市人民医院,长治医学院第三临床医院,山西医科大学教学医院,山西 长治 046000)

孕妇38 岁,孕2产1,因“孕37周+6,腹阵痛8 h”于2019年10月30日01:30入住长治市人民医院产科。孕期产检顺利。2010年“巨大儿”剖宫产,家族无恶性肿瘤记载。

入院查体:体温(T)36.6 ℃,脉搏(P)86次/min,呼吸(R) 20次/min,血压(BP)110/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),体质量70 kg,身高162 cm。一般情况良,浮肿(-),不规律宫缩,头位,胎心好,胎儿约3 500 g。2019年10月10日血常规检查:白细胞计数(WBC)12×109/L,血红蛋白(HGB)127 g/L,血小板计数(PLT) 132×109/L,红细胞计数(RBC)4.08×109/L。2019年10月10日尿常规:尿蛋白(PRO)+-。2019年10月29日血常规检查:WBC 13.77×109/L,HGB 106 g/L,PLT 80×109/L,RBC 3.58×109/L。

入院诊断:瘢痕子宫,宫内孕37周+6,孕2产1,头位未产,妊娠期贫血(轻度),妊娠期血小板减少症?诊疗经过如下。入院复查血常规检查:WBC 14.85×109/L,HGB 108 g/L,PLT 74×109/L,RBC 3.62×109/L;凝血纤溶检查:抗凝血酶(AT3)72.2%,纤维蛋白原(Fg)1.59 g/L,凝血酶测定(TT) 15.4 s。纤维蛋白降解物(FDP) 35.20 mg/L,D-二聚体(D-Dimer) 3.10 mg/L,乳酸脱氢酶(LDH)465 U/L,高敏肌钙蛋白T(hs-TnT)66.6 pg/mL,N端-B型利钠肽原(NT-proBNP)389.50 pg/mL。肝肾功能、血尿淀粉酶、血糖及心脏、肝胆、脾肾、腹腔超声正常。逐渐出现规律宫缩。术前讨论:凝血功能障碍—妊娠期急性脂肪肝?HEIILP综合征(妊娠高血压疾病伴溶血-肝酶升高-血小板减少综合征)?其他?备浓缩红细胞、血浆、冷沉淀凝血因子,急诊全麻下子宫下段二次剖宫产+宫腔填塞术:羊水清,娩一3 300 g活男婴,阿氏评分(Apgar′s)10分,宫腔活动性渗血,碘伏绷带纱条填塞。术中出血500 mL,输冷沉淀10 U、血浆400 mL。术后28 h取出填塞纱布、无活动出血。出血总计约1 800 mL,输血制品总计:浓红4 U、冷沉淀20 U、血浆600 mL。2 h后咳嗽、胸闷、气短,T 38.5 ℃,P 125次/min,R 22次/min,BP 125/85 mmHg,血氧饱和度(SpO2)85%,双肺湿啰音。心脏彩超:左心射血分数(LVEF) 60%,肺动脉收缩压(PASP)48 mmHg。双下肢静脉血管彩超:双小腿肌间静脉血栓形成。胸部正位X光片:右肺炎症征象,心影略大。血常规检查:WBC 15.85×109/L,HGB 86 g/L,PLT 94×109/L,RBC 2.84×109/L。FDP 61.70 mg/L,D-Dimer 36.22 mg/L,NT-proBNP 3 538.00 pg/mL,hs-TnT 45.18 pg/mL。电子计算机断层扫描(CT)下肺动脉造影(PA)(见图1):肺栓塞、肺动脉高压征象、双肺多发炎症、肝大伴多发低密度影、脾梗死、双肾上腺增大。补充诊断:肺栓塞、肺部感染、多发深静脉血栓(DVT)。多学科会诊,介入科血管造影:右肺上动脉主干局限性充盈缺损征象,行“下腔静脉滤器置入+右肺动脉碎栓术”,术后症状缓解,SpO290%,P 115 次/min。术后4 d复查胸腹部CT(见图2):右(R)肺上叶占位;双肺炎症改变,双侧胸腔积液;肝脏低密度灶;脾脏低密度灶;双侧肾上腺增粗;部分胸、腰椎、右(R)侧部分肋骨、左(L)侧耻骨支多发骨质破坏。女性肿瘤标记物:鳞状上皮细胞癌抗原(SCCA)、细胞角蛋白19片段检查(CYFRA21-1)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)明显高于正常。痰培养:草绿色链球菌合并革兰阳性球菌混合生长。支气管镜检查:未见气管内肿物,肺泡灌洗液未见恶性肿瘤细胞。术后11 d晨起舌头僵硬、言语不利,伴头晕、颈腰背部疼痛,神清,可对答,无斜视与口角歪斜。颅脑CT、颈部血管彩超未见异常。全院会诊,超声引导下左季肋区肋骨肿物穿刺术,病理检查为腺癌,倾向肺来源。免疫组化:甲状腺转录因子(TTF-1)阳性、天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)阳性。明确诊断:右肺恶性肿瘤,原发性,中央型,腺癌,ⅣB期,肺癌肝转移及胸腰椎、肋骨、耻骨支多发骨转移,肾上腺转移,脑转移?肺栓塞,肺部感染,剖宫产术后。基因检测靶向药物治疗、免疫治疗。期间腹胀,无排气排便,全腹CT肠梗阻,禁食水,胃肠减压,0.3%肥皂水灌肠,保守治疗好转。患者腰背疼痛加重,腰1,2椎体骨转移,骨质破坏致骨折,行介入腰椎骨水泥填充术。术后腰背痛明显好转,精神、睡眠和食欲尚可,2019年12月5日出院。

随访:靶向治疗、免疫治疗,因腰椎与肾上腺转移分别二次局部放射治疗,积极对症支持(见图3)。末次出院时间2022年4月11日,颅脑颈胸腹部CT检查,病情稳定(见图4),全身浅表淋巴结无明显增大。2022年6月17日女性肿瘤标记物正常范围。

图1 2019年10月31日胸部CT

图2 2019年11月4日胸部CT

图3 2019年12月23日胸部CT

讨论

早期肺癌多无明显症状,临床上多数患者出现症状时已属晚期,这也是肺癌预后较差的重要原因。

图4 2022年4月8日胸部CT

如果肺癌能早发现、早诊断和早治疗,生存率可显著提高[1]。国内外证据表明[1]:对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋CT(LDCT)检查,可以早期发现肺癌。孕期一旦反复出现呼吸道症状如咳嗽、咳痰、胸痛、背痛等,应及时行影像学检查如胸部MRI或腹部胎儿防辐射保护下CT检查,必要时行支气管镜或穿刺活组织检查,有望早诊断,及时治疗,改善预后。对于早期无特异症状,其第一临床表现可能是不同转移灶的表现或肿瘤标记物升高或者孕产期更容易发生的获得性易栓症(如肺栓塞、DVT)[2]。骨是肺癌转移的常见好发部位,肺癌骨转移以多发为主,好发部位包括肋骨、胸椎、腰椎和盆骨等,四肢骨转移相对少见,如本病例。骨转移的症状因发病部位和严重程度而异,多表现为病变部位局限性疼痛、压痛,严重的骨转移可能发生病理性骨折或高钙血症,本病例就表现为腰背疼痛、腰椎骨质破坏、病理性骨折。本病例血小板与凝血因子同时减少,提示患者入院时可能已有微小血栓或处于血栓前状态[3],病情允许时可进一步检查,如双下肢静脉超声、血栓分子标记物、血栓弹力图等,必要时多学科讨论并行胸腹部磁共振成像(MRI)或CT检查进一步查找病因。本病例术后肺栓塞、全身多发血栓、凝血功能障碍,一般状态欠佳,不宜行外院正电子发射体层摄影和计算机断层摄影技术(PET-CT)或骨发射型计算机断层显像(ECT)。本院在凝血异常、不适宜肝穿刺情况下,最终选择肋骨肿物穿刺病检,明确诊断。

随着外科技术如电视辅助胸腔镜手术(VATS)及母婴管理与术后镇痛技术的发展,如果肺癌能早期诊断,即使患者是孕妇,胸外科仍有完整切除的可能。2014年Kim等[4]报道1 例孕24周合并ⅡB期肺癌的患者,采取VATS进行了肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫;孕37周时,患者剖宫产分娩一健康男婴;在肺叶切除术后10个月,未发现复发和远处转移迹象,婴儿6 个月时发育良好[4]。如果孕期合并肺癌已转移,不能切除的是否可以化疗?由于化疗药物对胎儿的不利影响,应避免在妊娠前三个月进行全身化疗。孕中晚期的化疗相对是安全的,但有研究[5]提示妊娠期妇女需要的剂量可能高于标准量。虽然也有孕期接受化学治疗,并生下了健康孩子的报道,但由于目前报道的病例很少,肺癌的治疗方案选择还取决于患者年龄、孕周及其他因素如癌症的类型和分期、基因突变等,因此,孕期肺癌的化疗还有待进一步研究。该病例是产后明确诊断,经靶向、免疫、局部放射治疗,至今稳定。

综上所述,近年随着高龄孕妇、慢性病合并妊娠的增多,加之妊娠特殊的高凝状态,使妊娠人群的易栓症有增加趋势,也越来越引起产科工作者的重视。该病例提示:孕期发生凝血异常时除考虑产科特有疾病之外,一定注意寻找和排除相关内外科疾病,即使孕期产检一切正常,也不排除孕期新发生内外科疾病的可能。作为孕产妇首诊医师的产科医生,必须具备多学科医学知识,重视多学科诊治。