混合凝胶冰帽对脑损伤术后发热患者降温效果观察〔1〕

王兆鹏,裴建中

(常州市第二人民医院,江苏 常州 213000)

颅脑损伤患者普遍容易术后发热。Stocchetti等[1]早在2002年就对110 例颅脑损伤患者进行了一项研究,发现伤后一周内有73%的患者都出现了发热症状,且发热率与患者意识情况密切相关。研究中意识评分采取格拉斯(GCS)评分,GCS>8 分的患者发热率为52%,GCS≤8 分的患者发热率达到了78%。Geffroy等[2]在2004年另一项针对101 例颅脑损伤患者入院体征调查中发现,入院2 d内有44 例颅脑损伤患者至少发生过一次体温>38.5 ℃,其发热率高达44%。而这批患者一周内的发热率为44%～73%。可见发热是该群体普遍现象。Rossi等[3]近年来的研究也证实,在体温升高时患者的颅脑温度也会明显升高,颅内压会随颅脑温度的上升显著增高,进一步加重脑损害。所以神经外科患者头部物理降温尤为重要。临床神经外科颅脑损伤患者中常利用冰帽来降温,以达到降低脑组织耗氧量、保护脑细胞的作用。但传统冰帽存在诸多弊端[4]。近年来,随着医疗技术的发展和设备的改善,大型三甲医院普遍采用电子控温机控制颅脑损伤患者的体温,但电子控温机操作复杂,医疗成本高,设备占地空间大,存在诸多不便。我科从2020年1月采取自制的混合凝胶冰帽为脑损伤术后发热患者降温,取得了较好效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2020年12月收治的颅脑损伤术后7 d内体温>38.0 ℃的发热患者240 例,采用随机数字表法分为传统冰帽组、电子控温机冰帽组、混合凝胶冰帽组,每组80 例。传统冰帽组男38 例,女42 例,年龄(30.12±1.75) 岁;脑挫裂伤20 例,硬膜下血肿24 例,硬膜外血肿26 例,脑干损伤10 例。电子控温机冰帽组男41 例,女39 例,年龄(28.42±1.86) 岁;脑挫裂伤19 例,硬膜下血肿22 例,硬膜外血肿27 例,脑干损伤12 例。混合凝胶冰帽组男37 例,女43 例,年龄(29.32±1.67) 岁;脑挫裂伤19 例,硬膜下血肿28 例,硬膜外血肿23 例,脑干损伤10 例。三组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审查批准。

纳入标准:患者单纯进行冰帽物理降温,未使用冰毯躯干降温或药物降温。排除标准:患者或家属不愿配合或拒绝参与研究,或实验过程中不能耐受冰袋的患者。

1.2 方法

1.2.1 传统冰帽组

将清水放入盆中再放入冰箱内静置3～6 h,待其冻成冰块后放于冰箱内备用(占用冰箱使用空间较大),当患者发热时再取出使用。护士需将大块的冰块敲碎成小于冰帽口径的小冰块,再手工加入橡胶冰帽中,最后放于发热患者头部进行降温治疗。加强巡视观察,当冰帽内冰块融化成水时及时重复上述工作,重复更换灌装小冰块。要求科室常备足量大冰块。

1.2.2 电子控温机冰帽组

将电子控温机推至患者床旁,护士于床边连接好管路,放置好机器配套的头部冰帽于患者头部;将电子温控机初始温度设定0～4 ℃,启动机器,放置体温探头实时监测体温;护士及时根据患者体温调节电子温控机温度。

1.2.3 混合凝胶冰帽组

市面上售卖的一次性冰袋内灌入的就是高吸水性树脂或果冻粉(水溶性半纤维),果冻粉便于购买,所以我们在传统的橡胶冰帽中加入果冻粉100～200 g,再根据李献文[5]《“固体酒精”研究性学习课程设计》一文中介绍的酒精凝胶制作比例加入清水1 200 mL和75%乙醇300 mL。混合灌入形成15%酒精凝胶冰帽,放入冰箱冷冻备用。由于酒精的冰点为-114 ℃,稀释后15%的酒精冰帽在冷冻冰柜内温度会下降但却不会冻结[5],同时结合果冻粉能使其成为柔软可塑型的“凝胶”,待有发热患者需要使用时护士取出放于患者头部。科室也可另备一个橡胶冰帽按同法制成混合凝胶冰帽,交替使用。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标

记录三组发热患者在22 ℃同等室温下使用三种不同冰帽冷敷后0.5 h,1 h,1.5 h,2 h体温下降趋势(体温下降趋势=原始体温-冷敷后体温)。

1.3.2 次要观察指标

采用问卷调查形式调查操作护士对执行使用三种冰帽的工作量;使用科尔卡巴(Kolcaba)舒适度调查表,该量表是美国护理专家Koleaba在2003普通舒适问卷(GCQ)的基础上结合老年脑卒中的特点进行简化修订而成。量表包含生理、心理精神、社会文化、环境4个领域共20 个条目,每个条目的计分为1～5 分,按舒适的程度分为5 个等级:5为从未如此,4为很少如此,3为有时如此,2为经常如此,1为总是如此。效度为0.89。对清醒患者进行舒适度问卷调查,满分100 分[6]。

1.4 统计学方法

统计三组降温效果,执行操作护士的工作量和对清醒患者利用Kolcaba舒适度调查表进行舒适度调查分析,对研究收集的数据使用SPSS 21.0统计软件包进行方差检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组在22 ℃同等室温条件下体温下降趋势比较

混合凝胶冰帽组降温效果优于传统冰帽组和电子控温机冰帽组,差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 三组患者中清醒患者Kolcaba舒适度调查表得分和护士工作量比较

混合凝胶冰帽组Kolcaba舒适度调查得分高于传统冰帽组和电子控温机冰帽组,差异具有统计学意义(P<0.05);护士工作量对比:混合凝胶冰帽组时间少于传统冰帽组和电子控温机冰帽组,差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

3 讨 论

颅脑损伤术后患者经常出现发热,其原因是多方面的。可能是发生了颅内感染或肺部感染所致的感染性发热;也可能是损伤了下丘脑体温调节中枢,引起的非感染性发热;还可能是发生了神经源性发热。以前认为颅脑损伤后患者发生神经源性发热相对少见,但最近的研究表明[7],4%～37%的颅脑损伤患者都会引发神经源性发热。但不论哪种原因导致的发热,医护人员迅速控制高热,降低体温都是非常必要的。研究发现[8],高热和预后密切相关,高热可使机体代谢增加、谷氨酸兴奋毒性升高、一氧化氮表达上调、血脑屏障破坏、轴索损伤、颅内压升高,从而加重脑损害,导致病程延长,直接影响颅脑损伤患者的预后,增加病死率和致残率。对于这类发热患者可以采用物理降温和药物降温两种方法。由于颅脑损伤患者往往反复发热,频繁使用药物治疗会增加药物不良反应风险[9]。因此临床护士较为常用的护理措施就是物理降温,因为物理降温手段多,应用简单,安全性好,临床使用最广泛。对于神经外科头部物理降温又尤为重要,也是神经外科颅脑损伤患者中应用最普遍的手段。传统冰帽是将冰块敲碎装入橡胶帽内。碎冰块较硬,易使头部组织受压发生压疮;冰块融化快,降温效果持续时间短,需要反复更换;冰帽口不易密封,易漏水浸湿床单;温度最低只能达-5 ℃,降温效果差等[10]。随着电子工程学和医学的发展,亚低温治疗仪(电子控温机)逐渐被广泛应用于颅脑损伤高热患者中,研究证实[11]使用该仪器可持续降低患者体温,佩带电子控温机专门配备的电子冰帽可明显改善高热导致的脑内缺氧缺血状况,对脑功能恢复具有积极意义。但电子控温机占用空间大,冰帽需要另行安装,运行成本高,设定温度最低只能达0 ℃,且对护士操作技能要求高,护士安装管路工作量也大,存在诸多弊端[12]。

表1 三组患者使用不同冰帽体温下降趋势 单位:℃

表2 三组使用不同冰帽舒适度和护士工作量比较

本文自制的混合凝胶冰帽,根据不同溶质冰点不同原理为依据设计。酒精冰点-114 ℃,稀释后15%的酒精冰帽在-18 ℃冷冻冰柜内不会冻结;同时果冻粉能形成类似半流体状态的柔软可塑型的“凝胶”,它触感松软舒适,放于患者头部不会有受压问题,不会伤害患者皮肤;且与电子控温机相比,制作简单,取材方便,成本低廉;同时它还不会占用额外的病房空间,护士操作无难度,便于培训,利于普及推广。

综上所述,混合凝胶冰帽降温效果优于传统冰帽和电子控温机冰帽,且可增加患者舒适度,减少护士工作量,同时成本低廉,具有良好的社会效益,可减轻医保负担和患者经济压力。特别对于基层医院或者紧急情况,护士通过自制操作简单、降温效果更好、舒适度更高的混合凝胶冰帽来替代高昂的电子控温机或更换频繁、皮肤并发症多的传统冰帽,不失为一种好的选择。