下肢灌注评估量表预防股静脉-动脉体外膜氧合患者下肢缺血的护理实践

刘 艳，陈志兰，曹新颖，孙 斌，丁文平，王立伟，甄 宁

静脉-动脉体外膜氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）作为体外生命支持技术，常用于心肺功能不全的急危重症患者呼吸循环支持［1］。 股动脉易于触及，常作为动脉插管的首选［2］。 然而股动脉插管可引起同侧肢体缺血，严重者可出现肢体坏死甚至截肢［3］。 定期床边超声评估虽然可以发现下肢灌注不足，但这种评估需专业人员实施。 受制于床边超声操作难度，护士掌握较困难，因此发现下肢缺血可能不够及时。为了方便、安全、有效的评估下肢灌注情况，本中心结合区域组织血氧饱和度（regional oxygen saturation， rSO2）监测方法，设计了V-A ECMO 下肢灌注评估量表，在临床的应用中取得了一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，选取了徐州市中心医院过去7 年（2015 年9 月至2022 年3 月）行V-A ECMO 的患者。 患者入选标准：①接受VA ECMO 治疗的患者；②年龄大于等于18 岁。 排除标准：①合并外周血管疾病的患者；②合并下肢骨折的患者；③未行股动脉穿刺的患者；④中途放弃或死亡的患者。 本研究初始纳入42 例患者，排除家属放弃1 例，最终纳入41 例患者。 2015 年9 月至2018 年3 月期间接受常规护理方法评估下肢灌注情况纳入对照组（n ＝20）；2018 年4 月至2022 年3月期间引入了rSO2监护仪，护理组在常规护理的基础上采用下肢灌注评估量表进行评估的患者纳入量表组（n ＝21）。 本研究通过医院伦理委员会审核（XZXY-LJ-20150915-102），患者和／或家属签订ECMO 特殊治疗知情同意书。 下肢动脉灌注评估量表见表1。

1.2 资料收集 由通过国家食品药品监督管理局培训并获得药品临床实验管理规范证书的护士查阅患者电子病历及ECMO 运转记录单，收集符合纳排标准的患者相关资料，包括年龄、性别、体质量指数（body mass index， BMI）、既往史（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑血管病等）、动静脉插管是否同侧、ECMO 治疗的病因、ECMO 运行时间、动脉插管型号、清醒ECMO 例数、预防性置入远端灌注管（distal perfusion catheter，DPC）例数、下肢缺血发生率以及下肢缺血危险程度分级等。 对于仅缺失部分非必要数据的资料，仍纳入了研究。

1.3 下肢缺血的危险程度分级 下肢缺血的危险程度分级如下：Ⅰa 级为下肢灌注充足，无缺血损伤；Ⅰb 级为下肢无缺血损伤，但是灌注较对侧减少，无需处理；Ⅱa 级为下肢轻度缺血，采取保守的干预措施有效；Ⅱb 级提示下肢严重缺血，如不及时行有创操作将会产生严重的并发症；Ⅲ级提示下肢灌注严重不足，肢体发生不可逆损伤，包括缺血坏死、截肢等。 本文对下肢缺血的定义为需要采用有创操作减轻症状，或者出现下肢不可逆损伤，即危险程度分级中Ⅱb 级及以上。

1.4 下肢灌注评估量表及操作流程 本院ECMO团队通过查阅文献、学习进修，制定了下肢灌注评估量表。 量表内容包括动脉穿刺侧下肢临床表现（清醒ECMO 需评估皮肤感觉）、毛细血管再充盈时间、动脉穿刺侧拇趾脉搏血氧饱和度（SpO2）、动脉穿刺侧下肢腓肠肌rSO2以及双下肢腓肠肌rSO2差值五项指标，详细解读见表1。 ECMO 护理团队初始时每2 h 使用该量表评估一次患者下肢灌注情况，如评估为Ⅰb 级，无需特殊处理，评估频率改为1 次／h；如评估为Ⅱa 级，需及时汇报医生并采取保守的干预措施，如下肢保暖、适当提高血流量和氧浓度、合理减少收缩血管药物用量、输注红细胞悬液等；如评估为Ⅱb 级，需及时汇报医生并协助医生行有创操作治疗，如放置DPC、切开探查等；如评估为Ⅲ级，说明前期评估不细致或者病情进展较快，需及时协助医生处理撤机事宜并总结经验教训。

表1 静脉-动脉体外膜氧合下肢动脉灌注评估量表

1.5 统计分析 统计学分析使用SPSS 软件（Version 26.0， USA）。 采用Shapiro-Wilktest 检验确定计量资料的正态性，正态分布的资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布的资料以中位数和四分位数［Q（Q1，Q3）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。 计数资料以例百分率［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。 采用Logistic 回归分析下肢缺血的危险因素。 均为双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般资料 两组患者在年龄、性别、BMI、既往史、动静脉插管是否同侧、ECMO 治疗的病因、ECMO 运行时间、动脉插管型号、清醒ECMO 例数、预防性置入DPC 例数等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者一般资料的比较

2.2 患者下肢缺血发生情况 量表组有1 例患者发生下肢缺血，发生率为4.8%（1／21）。 对照组有6 例患者发生下肢缺血，发生率为30.0%（6／20）。 两组缺血发生率存在统计学差异（P＝0.045），见表3。量表组中1 例发生下肢缺血的患者为Ⅱa 级，经过保守干预措施无效进展为Ⅱb 级，经皮股浅动脉穿刺置入DPC 后缺血症状明显好转，2 h 后恢复为Ⅰa 级。对照组中6 例患者发生下肢缺血，其中5 例患者发现时即进展为Ⅱb 级，切开或经皮股浅动脉穿刺置入DPC 后缺血症状好转；1 例患者因缺血引起骨筋膜室综合征，经多学科会诊治疗，患者4 h 后成功撤除ECMO，下肢损伤缓解，术后定期随访恢复好。 两组患者下肢均未出现坏死、截肢等严重并发症。

表3 两组患者下肢缺血发生率比较

2.3 患者下肢缺血的危险因素 经多因素Logistic回归分析，结果显示未使用下肢灌注评估量表（OR ＝1.12，95%CI：1.06 ～1.18，P＝0.025）、未预置DPC（OR＝1.55，95%CI：1.08 ～2.23，P＝0.018）以及未实施清醒ECMO（OR ＝2.50，95%CI：1.69 ～3.70，P＜0.001）是患者下肢缺血的危险因素。

3 讨 论

V-A ECMO 作为一种便携式的体外转流方式，适用于各种原因导致的心源性休克合并呼吸衰竭患者的抢救，也适用于心脏骤停患者施行体外心肺复苏［4］。 随着我国医学的进步，ECMO 的适应证不断扩大，应用例数也逐年增加，据不完全统计，2016 年我国ECMO 例数为1 234 例［5］，2019 年全国施行ECMO 例数达到3 700 例［6］。 随之而来的并发症也越来越多被报道，除了溶血和出血、严重感染、肾功能损伤外，下肢缺血的发生率居高不下［7］。 有报道指出ECMO 下肢缺血发生率为10%～20%［8］，严重者可导致骨筋膜室综合征和截肢，影响患者的生活质量和生存率［9］。

本研究对照组下肢缺血发生率较高（30.0%），但经处理后均得到满意结果。 为了预防ECMO 患者下肢缺血，应该严密观察，早发现早治疗，这样患者的预后往往较好。 本研究结果显示未使用下肢灌注评估量表、未预置DPC 以及未实施清醒ECMO 是患者下肢缺血的危险因素，这就给我们发现问题指明了方向。 清醒ECMO 的患者可以感知到痛觉或麻木感，这样可以有效沟通，及早引起医务人员的关注。但是清醒ECMO 对患者的配合要求以及病情要求较高，不是所有患者都有条件行清醒ECMO，临床广泛开展存在制约条件。

置入DPC 是改善下肢血供行之有效的方法，但目前研究者对早期预防性置入DPC 尚未达成共识。张晓玲等［10］研究发现预先置入DPC 与发现缺血后置入DPC 相比下肢缺血发生率无差异，这与本研究结果存在差异，可能是两个研究对下肢缺血的定义不同，张晓玲等将早期可行观察及保守治疗有效的患者都定义为下肢缺血。 本研究虽然发现预防性置入DPC 可以降低患者下肢缺血发生率，但其作为一种有创操作，ECMO 管理过程中容易导致下肢奢灌。此外，在ECMO 停机DPC 拔除过程中，因股浅动脉位置较深，加压压迫很难达到止血的目的，需要额外切开或者使用血管缝合器（Proglide），增加患者风险及医疗费用。

本院ECMO 团队本着持续改进的原则，在引入rSO2监护以后就制定了下肢灌注评估量表，改善了患者的预后，提高了护理团队的技术水平和护理质量。 量表将下肢灌注分为5 个等级，在下肢出现缺血征兆时就能及早发现，提醒医护人员对症治疗，以期终止缺血症状的进展。 本研究结果显示，使用下肢灌注评估量表组下肢缺血发生率低于未使用量表组，同时多因素Logistic 回归结果提示使用下肢灌注评估量表是患者下肢缺血的保护因素，可能的原因为使用量表可以及早检出Ⅰa 级、Ⅰb 级和Ⅱa 级的事件，通过早期干预处理，大部分患者避免了向Ⅱb级及以上的下肢缺血事件进展。 临床中也有类似评估量表，为此本研究也进行了横向比较。 陈丽君等［11］研究认为下肢灌注指数可以降低下肢缺血发生率，但是没有详细的流程，给护理人员的操作带来不便。 戴伟英等［12］的下肢缺血护理清单虽然能够降低V-A ECMO 患者下肢缺血发生率，但其清单有对超声的硬性要求，不利于护理工作灵活的开展。

本研究的局限性：①本研究为单中心研究，样本量小，未来需要更大样本量的研究；②本研究跨度7 年，不同时期的资料增加了选择偏倚，增大了系统误差。

综上所述，应用下肢灌注评估量表能够早期识别V-A ECMO 下肢缺血的患者，有利于医护人员尽早实施干预措施，预防或终止下肢缺血事件的进展，提高护理质量和患者满意度。