精神分裂症伴抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎一例

林 霜 马彩艳 周涌灿

自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-Daspartate-receptor，NMDAR）脑炎是自身免疫性脑炎的最主要类型，其临床表现符合弥漫性脑炎，与经典的边缘性脑炎有所不同[1]，它以精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与自主神经功能障碍等为主要表现，血清和脑脊液中可检测到抗NMDAR 抗体[2-3]。现将浙江省立同德医院综合内科近期收治的1 例抗NMDAR 脑炎合并精神分裂症患者的诊治经过报道如下。

1 病例资料

本研究通过浙江省立同德医院伦理审查（伦理批件号：浙同德伦审2022 研第185 号-JY）。

患者谢某，女，61 岁，无业。因“言行异常20 余年，再发半年，昏迷2 d”于2022 年10 月28 日浙江省立同德医院综合内科收治入院。患者20 余年前出现胡言乱语，诊断精神分裂症，长期生活懒散，能适当料理家务。半年前再次出现言行异常，于当地精神专科医院及综合医院治疗，曾予利培酮等药物治疗，症状未缓解，并出现全身僵硬，大小便失禁，发热、呼之不应，拒食拒药，后出现昏迷，转至我院。既往有高血压病史；腰椎骨折手术史。病前性格内向。母亲有“精神分裂症”病史，已故。入院体格检查及辅助检查：生命体征平稳，留置鼻胃管，浅昏迷，肌张力亢进，肌力检查不配合。精神检查无法完成。实验室检查：白细胞计数11.9×109/L，磷酸肌酸激酶1401 U/L，D-二聚体1.91 mg/L，丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶升高，血气分析、甲状腺功能、肿瘤标志物未见异常，梅毒艾滋及肝炎阴性，利培酮浓度无异常，抗核抗体1∶100，Ro-52 阳性（++）。B 超、心超、胸部CT、心电图、头颅MR 未见异常，脑电图未见异常，完善盆腔CT 未见异常。患者入院后出现发热37.6 ℃，心率120～130 次/分，伴肢体抖动，出汗多，四肢冰凉，浅昏迷，予转重症监护室，急查血示磷酸肌酸激酶1549 U/L，乳酸脱氢酶333 U/L，诊断考虑恶性综合征可能，予无创呼吸机辅助通气、补液、维持电解质平衡、适当镇静、溴隐亭治疗，次日转回我科。入科时神志清，心率快，血压高，双肺呼吸音粗，余同前。治疗上予奥氮平口服及对症支持治疗，患者症状有缓解，第5 天患者出现躁动不安，四肢抽搐1 次，行腰穿检查，因患者手术疤痕未穿刺成功，行血清自身免疫性脑炎抗体检测，结果示：抗NMDAR 抗体：1∶32。诊断为自身免疫性脑炎（抗NMDAR 脑炎），治疗上予静注人免疫球蛋白，口服激素[4]，抗精神病性症状及防治癫痫，辅以中医针刺治疗。后患者精神症状缓解，自主服药进食，下床活动，好转出院。院外继续口服激素，并予以口服硫唑嘌呤治疗。

2 讨 论

本例患者为老年女性，既往有精神分裂症病史多年，本次发病仍以精神病性症状为主，单从精神症状很容易误诊，而该患者伴发热、意识改变、认知障碍及不自主运动，出汗明显，又需考虑恶性综合征可能，恶性综合征是抗精神病药物引起的一种少见而严重的不良反应，在临床上以发热、肌张力增高，同时伴自主神经功能紊乱[5]，如不能及时发现与治疗，死亡率较高。而该患者血清抗NMDAR 抗体阳性，结合病史及检查结果明确诊断，给予丙球及激素等治疗后缓解。然而自身免疫性脑炎的患者经常以精神病性症状为首发症状，并且在一些抗NMDAR 抗体阳性的患者中，几乎不伴有或很少有神经系统的症状或体征，此时与精神分裂症的临床症状几乎相同。而本例患者既往就有精神病史，很难鉴别，所以当患者在疾病发展过程中出现精神病性症状明显变化，或伴意识改变、发热等症状时应考虑是否合并神经系统器质性病变，临床上需尽快完善自身免疫性脑炎相关抗体检测以明确诊断[6]。因此，在接诊患者时可联合神经内科等多学科诊治，以免误诊漏诊。

目前抗NMDAR 脑炎作用机制尚不明确，而临床发现其与肿瘤的发生密切相关，合并肿瘤的患者绝大多数为女性，但也有一大部分患者多年随访并未发现有肿瘤[7]。本例患者随访至今未发现肿瘤，但仍需定期常规进行盆腔CT 或超声检查。

目前对于自身免疫性脑炎的治疗，丙球及糖皮质激素作为一线免疫治疗，适用于多数患者[2，8]。本例患者疗效显著，对重症患者可以重复使用丙球，而利妥昔单抗可酌情用于一线免疫治疗无效的重症患者。对于精神病性症状的控制可以选用奥氮平、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等及苯二氮卓类药物，对于伴癫痫的患者可选用广谱抗癫痫药物[9]。在使用抗精神病药物及抗癫痫治疗过程中需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系的不良反应等，待免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。同时辅以中医针刺醒脑开窍改善患者认知，起到中西医协同作用。

自身免疫性脑炎早期积极治疗预后较好，临床医师需加强早期自身免疫性脑炎的临床识别及诊断能力。