髋膝关节置换围术期快速康复综合管理体系中禁食时间对高龄患者术后康复的影响

2023-05-13羊颖琳崔雅萍

组织工程与重建外科杂志 2023年5期

羊颖琳崔雅萍

髋膝关节置换是治疗终末期髋膝关节骨性关节炎的有效方法[1-2]。髋膝关节置换的手术技术及假体设计已经相对成熟，随着快速康复理念的推广，术后康复及围术期管理获得了越来越多的关注[3-4]。由于行髋膝关节置换术的患者中高龄患者占比较高，围术期管理对患者恢复尤为重要[5-6]。

术前禁食禁水是围术期管理的一个重要方面，是保证麻醉安全的重要手段。传统围术期管理中，采用全麻手术的髋膝关节置换患者需禁食禁水8～12 h[7-8]。临床实践中，为便于管理和减少管理错误，手术患者一般从术前一天20～22 时开始禁食禁水。而随着手术量逐年增加，手术时间也逐渐延长，很多患者需至手术日下午甚至夜间方可进行手术[9-10]。由此一来，部分患者禁食禁水时间可长达24 h。相关研究显示，长禁食时间可导致恶心呕吐等短期胃肠道并发症发生率升高等不良后果，并可能对患者术后康复产生影响[11-12]。但是，术前禁食时间长短对术后患者下地时间、术后住院日及患者人工关节功能等的影响并不明确[13-14]。

近年来，随着对围术期管理的重视，快速康复及精细护理理念快速发展，我们据此改进了围术期管理流程，采用个性化禁食方案，并与传统围术期护理患者实际禁食时间、术前患者要求补液比例、误吸发生率、术后恶心呕吐等消化道症状发生率、术后下地时间、术后住院日及随访时患者关节功能评分等进行全面比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会审核同意，患者及其家属均知情同意。依据术前禁食时间管理方式不同，将2018 年7 月至2021 年6 月行髋膝关节置换的患者随机分为对照组和快速康复组。

纳入标准：①诊断为终末期髋、膝关节疾病，拟接受髋、膝关节置换手术； ②X 线表现与临床症状、体征符合，年龄大于80 岁；③同意参加该项研究并签署知情同意书。

排除标准：①急性感染、肿瘤、孕妇、免疫性疾病、肝功异常、代谢性骨病及消化道疾病；②年龄小于80 岁，预估生存期不超过12 个月；③全身情况差、高热、严重心肺功能障碍及颈前部有血肿或肿胀；④不同意参与研究。

共纳入患者760 例，采用计算机随机分组法，髋膝关节置换分层入组，患者随机分为对照组及快速康复组，各380 例。对照组年龄（69.5±9.2）岁，男113 例、女267 例，身高（162.9±8.5） cm，体重（67.7±13.2） kg；髋关节置换203 例、膝关节置换177 例；快速康复组年龄（70.2±10.7）岁，男106 例、女274 例，身高（161.3±9.5） cm，体重（65.6±11.5） kg；髋关节置换202 例、膝关节置换178 例。两组患者一般资料比较无统计学差异（P＜0.05），具有可比性。

1.2 围术期及术中管理

对照组380 例患者采用传统禁食方案，即手术日第一台手术患者术前一日晚8 时开始禁食禁水，其余患者术前一日晚10 时开始禁食禁水。快速康复组380 例依据快速康复理念及精细化护理流程，制定个性化禁食方案，基本参照术前2 h 禁清流质，术前4 h 禁半流质，术前6 h 禁固体饮食。

术中及其余围术期管理措施相同。术前一日常规口服一次NSAIDs 药物（塞来昔布200 mg，口服），口服助眠药物一次（酒石酸唑吡坦片10 mg，术前一日晚8～9 时口服）。术前30 min 头孢呋辛1.5 g 预防性静脉应用一次，术后预防性抗生素应用24 h（头孢呋辛1.5 g，一天两次），术后常规NSAIDs 药物（塞来昔布200 mg，一天一次口服）及曲马多（氨酚曲马多片37.5 mg，一天三次口服）镇痛及常规护胃消肿抗凝等治疗。髋关节置换均采用后外侧入路，膝关节置换均采用髌旁内侧入路，手术假体选择及手术方式相同。

患者出院标准：髋关节置换术后可自主下地并在助步器辅助下相对自如行走，膝关节置换术后患者膝关节屈伸达到伸0 °，屈曲110 °；伤口愈合良好，无显著渗液；无其他影响出院的并发症。

1.3 观察指标

记录两组患者实际禁食时间、术前患者补液量、误吸发生情况、术后恶心呕吐等消化道症状发生情况，以及术后下地时间、术后住院日，记录两组患者手术时间及术中失血量。髋膝关节置换患者记录术后6 周随访时Oxford 关节功能评分。

1.4 统计分析

采用SPSS 23.0 软件进行数据处理。两组数据采用配对t检验进行比较，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者实际禁食时间、禁水时间、术前患者补液量、误吸发生率、术后恶心呕吐发生率、术后下地时间、术后住院日，以及术后6 周髋、膝关节功能评分分别为（15.7±1.5） h、（15.7±1.5） h、（712±16） mL、0、72/380、（2.9±1.0） d、（5.1±0.6） d、（21.3±8.3）分、（21.57±8.7）分；快速康复组患者上述指标分别为（4.9±0.8） h、（2.5±0.3） h、0 mL、0、25/380、（1.8±0.7） d、（4.8±0.7） d、（19.6±5.8）分、（22.43±8.2）分。对照组术前禁食时间显著长于快速康复组；术前患者要求补液比例对照组显著高于快速康复组；两组患者均未出现术中术后误吸；术后恶心呕吐发生率对照组显著高于快速康复组；术后下地时间对照组显著长于快速康复组；术后住院日对照组平均值大于快速康复组，但无统计学意义；术后6 周关节功能评分两组无显著差别。

对照组和快速康复组膝关节置换手术时间分别为（59±11） min 及（55±12） min，两组无明显统计学差异。对照组和快速康复组髋关节置换手术时间分别为（51±6） min 及（52±7） min，两组无明显统计学差异。对照组和快速康复组膝关节置换术中失血量分别为（49±20） mL 及（47±17） mL，两组无明显统计学差异。对照组和快速康复组髋关节置换术中失血量分别为（143±21） mL 及（152±25） mL，两组无明显统计学差异。

3 讨论

随着快速康复理论和精细护理理念的发展，关节外科对关节置换围术期管理的重视程度逐渐提高[15]。在手术技术及假体设计相对成熟的今天，围术期管理成为影响患者满意度及术后康复的重要因素[16]。术前禁食禁水是围术期管理的一项重要内容，是保障术中麻醉安全的一项重要措施，同时，近期研究显示，术前禁食禁水的时间长短对术后恶心呕吐等胃肠道并发症的发生率有显著影响，并进而影响患者的术后康复[17-18]。为此，本研究对比了按照传统围术期管理方案进行禁食禁水的髋膝关节置换患者及参照快速康复综合管理理念个性化制定禁食禁水方案的同类患者，比较两组患者术后短期内胃肠道并发症的发生情况及术后人工关节的康复情况，以探讨髋膝关节置换围术期快速康复综合管理体系中禁食禁水时间对高龄患者术后康复影响[19]。

研究发现，快速康复组禁食及禁水时间显著少于传统方案组。快速康复组禁食平均时间仅为5 h左右，基本相当于或略长于日常三餐之间的间隔时间，且380 例患者均未要求术前补液；该组患者的术后恶心呕吐的发生率也显著低于传统方案组，其饥饿感和术后恶心呕吐带来的不适感显著少于传统方案组，患者术前感受大幅改善。余昆等[20]的研究也得到了类似的结果，快速康复组禁食禁水时间显著缩短后，术前补液率也随之减少。俞德浩等[21]报道，缩短禁食时间后，患者术后短期内胃肠道并发症的发生率显著下降，这与我们的研究结果一致。

本研究还发现，快速康复组患者术后下地时间早于传统方案组。这可能是由于术后恶心呕吐发生率的降低，使得因胃肠道不适等原因不能早期下地活动的患者减少而导致的。早期下地是术后早期康复的一项重要内容，对深静脉血栓及肺动脉栓塞的预防有重要意义[22-23]。但是，在本研究中，两组患者均未出现症状性下肢深静脉血栓。可能的原因是，传统方案组虽然患者下地时间较快速康复组患者延迟，但延迟时间也仅为1～2 d，且患者在卧床期间也进行可承受范围内的踝泵等物理抗凝运动及药物抗凝措施。下地时间的少量延迟并未导致症状性下肢深静脉血栓的显著上升。另一个可能的原因是，在采用常规药物及物理抗凝措施后，髋膝关节置换术后症状性下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞的发生率相对较低，而本研究样本量相对较少，所以在本研究中未观察到显著的症状性下肢深静脉血栓发生率的差异。

本研究中，患者均需达到一致的人工关节功能方可出院。因此，术后住院时间长短可反映术后短期内关节功能恢复速度。术后住院日统计结果显示，两组患者之间术后住院时间长短无显著统计学差异，但是在数据上快速康复组患者略短于传统方案组。这说明术前禁食禁水时间的长短对术后短期内患者人工关节的功能仍可产生一定影响。至术后6 周随访时，两组患者人工关节Oxford 评分已无显著差异。因此，术后禁食禁水时间对术后关节功能的影响为短期影响。

在安全性方面，两组患者术中及围术期均未发生误吸。一方面，说明术前按照快速康复理念缩短禁食禁水时间不会提高麻醉过程误吸发生率，本研究采用的个性化禁食禁水方案可有效保障麻醉安全。另一方面，精细护理对术后误吸等并发症的发生率至关重要[24-25]。在本研究中，两组均有90 岁以上的超高龄患者，并且传统方案组存在一定量的发生恶心呕吐的患者，此两类患者均为误吸高风险人群，但在本研究中均未出现误吸。在本研究实施过程中，为更好地实施快速康复措施，快速康复组采用了与治疗组固定而不是床位固定的责任护理制度，护理人员与手术医生相对固定，便于开展精细护理。我们认为这也是两组患者均无误吸发生的重要原因之一。

本研究仍有几点不足之处。首先，本研究未精确评估术后人工关节功能情况，但通过术后下地时间、采取统一出院标准下的术后住院日等数据反映了术后的关节康复情况，后续我们将通过详细评估患者关节活动度、疼痛、肿胀等情况，进一步探索术前禁食禁水方案的变化对术后人工关节的影响。其次，本研究为回顾性队列研究，有一定的样本量，通过两组患者间的对比，探索了髋膝关节置换围术期快速康复综合管理体系中禁食禁水时间对高龄患者术后康复影响，但是在评估术后症状性深静脉血栓等发病率较低的并发症时仍有一定的局限性。尚需大规模的随机对照研究，进一步研究围术期管理体系中禁食禁水时间带来的一系列影响。