贵州某少数民族地区二甲医院病原菌分布及耐药监测结果分析

唐禄媛,杨晓军,赵德军

(1.雷山县人民医院,贵州 雷山 557100;2.清镇市第一人民医院,贵州 清镇 551400)

细菌耐药性日趋严重增加了临床的治疗难度,多重耐药细菌和泛耐药细菌感染严重影响患者的生命健康,及时合理的采用抗菌药物治疗,对于改善患者愈后及控制耐药细菌的蔓延具有重要意义[1]。有研究[2]表明,随着时间的推移,临床分离细菌谱和耐药情况会出现变化,及时掌握本地区、本医院甚至本病区细菌感染的构成特点及耐药性情况,有利于提高治愈率和减少抗菌药物的不合理使用。本研究对2020年1月至2021年9月间贵州某少数民族地区二甲医院细菌检出和耐药情况进行分析,旨在为该地区细菌感染性疾病的用药治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源2020年1月至2021年9月间贵州省黔东南苗族侗族自治州某县级二甲医院收治患者送检血液、痰液、尿液等临床标本22 047份,经检验科微生物实验室培养分离出细菌2 232株(相同患者同一类型标本多次分离出同种细菌的情况下在统计时只计入首株)。

1.2 主要仪器和试剂TDR-2008型细菌鉴定/药敏系统(湖南天地人),CO2培养箱(山东博科),生物安全柜(青岛海尔),血液增菌培养瓶(郑州安图),细菌鉴定/药敏卡(湖南天地人),血琼脂平板、巧克力琼脂平板和麦康凯琼脂平板均为郑州博赛公司产品。

1.3 细菌鉴定和药敏试验各种类型的合格临床标本首先进行细菌分离培养,检出的细菌经纯化后采用TDR-2008型细菌鉴定/药敏系统进行鉴定和抗菌药物最低抑菌浓度(MIC)测定,药敏结果参照美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)的标准[3]判断。采用金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)和铜绿假单胞菌(ATCC 27853)进行质量控制。

1.4 统计学处理采用医院信息管理系统(HIS)统计临床科室送检的标本类型和标本数量,世界卫生组织细菌耐药监测中心推荐的WHONET 5.6软件统计细菌数量和耐药率。

2 结果

2.1 细菌检出情况2020年1月至2021年9月该二甲医院临床微生物实验室共收到血液、痰液、尿液等临床标本22 047份,经培养后共分离出细菌2 232株,其中革兰阴性细菌1 484株(66.5%);革兰阳性细菌748株(33.5%)。革兰阴性细菌以肺炎克雷伯菌(22.4%)、大肠埃希菌(16.8%)、铜绿假单胞菌(4.1%)、鲍曼不动杆菌(2.1%)和洋葱伯克霍尔德菌(2.0%)的分离率居前5位;革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌(16.7%)和凝固酶阴性葡萄球菌(13.6%)为主,以上几种常见细菌占到所分离细菌的77.7%。细菌的分布及构成比情况见表1。

表1 某二级医院2020-2021年临床标本分离细菌分布及构成比

2.2 不同类型标本中细菌的检出情况2 232株细菌主要是从痰液标本(1 135株,50.8%)、脓液及分泌物标本(403株,18.0%)、血液标本(308株,13.8%)和尿液标本(193株,8.6%)检出。不同类型标本细菌的检出情况存在差异,痰液标本以肺炎克雷伯菌多见,血液标本以凝固酶阴性葡萄球菌多见,尿液标本以大肠埃希菌多见,脓液及分泌物标本以金黄色葡萄球菌多见,不同类型标本中常见细菌的检出情况见表2。

表2 不同类型标本中常见细菌的检出情况

2.3 不同病区常见细菌的检出情况细菌检出数量最多的科室是儿科,其次是耳鼻喉科、呼吸内科、ICU和普通外科。不同病区细菌的检出情况存在差异,儿科以金黄色葡萄球菌最多见,耳鼻喉科以凝固酶阴性葡萄球菌多见,呼吸内科以肺炎克雷伯菌最多见,ICU以大肠埃希菌最常见,不同病区常见细菌的检出情况结果见表3。

表3 不同病区常见细菌的检出情况

2.4 常见细菌的耐药情况

2.4.1 葡萄球菌属的耐药情况 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)分别占38.4%、71.1%,MRSA和MRCNS的耐药率高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS),未出现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株,结果见表4。

表4 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率(%)

2.4.2 肠杆菌目细菌的耐药情况 肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物的耐药率低于10.0%,对美罗培南的耐药率为0.8%,检出产ESBLs阳性肺炎克雷伯菌89株,产ESBLs检出率为17.8%;大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉和复方磺胺甲噁唑的耐药率超过50.0%,对美罗培南的耐药率为0.3%,检出产ESBLs阳性大肠埃希菌139株,产ESBLs检出率为37.1%;产气肠杆菌对美罗培南的耐药率为4.4%,奇异变形杆菌对美罗培南100.0%敏感。肠杆菌目细菌的耐药情况结果见表5。

表5 肠杆菌目细菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.4.3 不发酵革兰阴性细菌的耐药情况 铜绿假单胞菌对多种抗菌药物的耐药率低于25.0%,对三代头孢菌素头孢他啶的耐药率为24.2%,对美罗培南的耐药率为14.3%;鲍曼不动杆菌对头孢他啶的耐药率为51.1%,对多粘菌素耐药率最低,为2.1%,对美罗培南的耐药率高达51.1%;洋葱伯克霍尔德菌对左氧氟沙星和复方磺胺甲噁唑的耐药率均为18.2%,对美罗培南的耐药率为27.3%。不发酵革兰阴性细菌对抗菌药物的耐药情况见表6。

表6 不发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

耐药细菌的出现和蔓延严重威胁人类健康,根据全国和各省市、地区细菌耐药监测网的研究资料表明,临床标本中常见细菌的耐药形势比较严峻[4-6]。选择合适的抗菌药物治疗细菌感染性疾病,可有效减缓细菌耐药性的产生。而正确、合理的遴选抗菌药物需要临床医生密切关注本地区、本医院甚至本病区细菌感染的构成特点及耐药变化情况。经统计,2020年1月至2021年9月间该二甲医院共送检22 047份血液、痰液、尿液等标本进行细菌培养,微生物实验室分离出细菌2 232株,其中革兰阴性细菌和革兰阳性细菌分别有1 484株、748株,分别占66.5%、33.5%。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌是临床分离的常见细菌,与全国细菌耐药监测网的数据[4]基本一致,以上几种细菌占到细菌总数的77.7%。在近2年时间,实验室仅检出8株肺炎链球菌和3株流感嗜血杆菌,实验室需进一步加强医护人员临床标本采集方面的培训以及检验人员自身能力建设,以提高苛养菌分离率。

2 232株细菌主要是从痰液、脓液、血液和尿液等临床标本中获得,以痰液标本数量居首位。痰液标本比较容易获取,但采集不当时易受到口腔细菌的污染,降低了检验结果的真实性。为了有效提高痰液标本对下呼吸道感染的诊断价值,实验室不仅要规范痰液标本的标准采集程序,还应做好检验前的标本质量控制,每个低倍视野鳞状上皮细胞小于10个、白细胞大于25个或者鳞状上皮细胞与白细胞的比例小于1/2.5时,可视为合格痰液标本[5],对于不合格标本,要及时反馈至临床,加强与医护人员的交流和沟通,以做到持续改进。

细菌检出数量以儿科最多,这主要是受到了新冠病毒肺炎疫情的影响,作为该县域内唯一的发热患者定点诊治医院,儿科住院患者激增。不同病区和不同类型标本之间细菌的检出情况存在差异,儿科和耳鼻喉科以革兰阳性球菌中的金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌最为常见;而呼吸内科和ICU却以革兰阴性杆菌中的肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌最多见。从标本类型来看,痰液标本和尿液标本以革兰阴性杆菌中的肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌多见;脓液标本和血液标本以革兰阳性球菌中的金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌最为常见。凝固酶阴性葡萄球菌广泛分布在人体皮肤和黏膜表面,是引起血流感染的常见病原菌,也是造成血培养污染的主要细菌。伍婷婷等[6]的研究显示,血液标本中凝固酶阴性葡萄球菌的污染率可高达66.7%,临床需要结合患者症状和实验室指标来综合判断分离出来的凝固酶阴性葡萄球菌是否有意义。另有研究资料[7-8]表明,血清降钙素原(PCT)和血培养阳性报警时间(TTP)对鉴别凝固酶阴性葡萄球菌污染具有较好价值。本研究资料中,血液标本中凝固酶阴性葡萄球菌占比高达65.2%,说明该医院血培养采集还可能存在不规范现象,但由于受到检验人员数量及能力不足等客观因素影响,实验室未对血培养染污率进行收集和分析。

检出的革兰阳性细菌主要是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌中MRSA占38.4%,与2019至2020年全国19家医院的平均检出率[9]相接近。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占71.1%,低于2020年全国平均检出率[10]。MRSA和MRCNS的耐药率高于MSSA、MSCNS,未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药菌株,与国内耐药监测结果一致[9-10]。

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是该二甲医院临床标本中最常见的细菌。肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株检出率为17.8%,对第三代、第四代头孢抗菌药物头孢他啶和头孢吡肟的耐药率低于10.0%;大肠埃希菌中产ESBLs菌株检出率为37.1%,对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率高于肺炎克雷伯菌(17.1% vs 6.4%、17.6% vs 7.2%)。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对美罗培南的耐药率均<1.0%,耐药率远低于上海[11]、北京[12]、重庆[13]、本省[14]及全国[10]水平,碳青霉烯类药物仍然可作为该二甲医院肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌重症感染患者的首选。近年来,碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(carbapenem resistantEnterobacteriaceaebacteria,CRE)感染在我国呈现持续上升趋势,因此切不可掉以轻心,医院一旦出现CRE感染患者,应切实做好病区环境消毒和医护人员手卫生等医院感染控制措施,遏制此类细菌在医院的流行和播散。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率为14.3%、51.1%,低于全国平均水平[10],跟本省耐药水平[14]相当。鲍曼不动杆菌的耐药情况较铜绿假单胞菌严重,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(carbapenems resistantAcinetobacterbaumanii,CRAB)引起的感染具有复杂性和难治性,致死率高达35.0%以上[15],被认为是威胁世界公共卫生安全的最高等级细菌,是临床治疗面临的又一个棘手问题。有研究[16-17]表明,CRAB的出现与碳青霉烯类药物在临床的使用呈线性相关,碳青霉烯类药物的广泛使用是导致CRAB增长过快的重要原因。因此,医院应加强碳青霉烯类抗菌药物的监督管理,促进碳青霉烯类抗菌药物的合理使用。

综上所述,该少数民族地区二甲医院临床分离病原菌以革兰阴性细菌为主,肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是临床常见的病原菌。不同病区和不同标本细菌的检出情况存在差异,主要病原菌的耐药率低于全国及全省平均水平,但临床仍需重视细菌耐药性问题,在治疗前积极进行细菌培养和药物敏感试验,合理选择抗菌药物治疗,以减缓耐药细菌的产生。标本质量是影响细菌培养结果的关键因素,规范化的标本采集和及时送检是保证检验结果真实、可靠的前提,针对苛氧菌分离率较低以及血培养中凝固酶阴性葡萄球菌检出率较高现状,应进一步加强医护人员临床标本采集方面的培训,以提高细菌培养结果的准确性和可靠性。