不同合并类型的脑小血管病与血管性认知功能障碍的相关性研究

陈英道,李育英,张岐平,李海宁,梁炳松,饶 源,陈小玲

脑小血管病是因多种原因所致颅内小动脉、微动脉及小静脉的病理性改变,临床上主要以静灶性脑梗死或无症状性脑梗死、腔隙综合征及认知功能障碍为表现[1];影像学上脑小血管病有腔隙性脑梗死、脑白质病变及脑微出血等表现[2]。脑卒中病人中1/5为脑小血管病,脑小血管病可引起病人血管性认知功能障碍[3]。而关于不同脑小血管病影像学类型对病人认知功能的损害的影响研究较少,且临床上脑小血管病病人常同时具有多种影像学类型表现,病情更为复杂,对病人的认知功能影响可能更为严重[4],且早期脑小血管病变症状较为隐匿常被忽视,因此有必要对脑小血管病病人与血管性认知功能障碍的相关性进行研究,以期为脑小血管病相关性血管性认知功能障碍的早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018-2019年广西梧州市工人医院神经内科门诊、住院的脑小血管病病人96例(观察组)进行研究。入选标准:(1)年龄40～85岁;(2)符合《中国脑小血管病诊治共识》[5]的相关诊断,并经MRI影像学方法确诊;(3)符合2018年全球专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南中的血管性认知功能障碍诊断标准[6];(4)病人知情同意。排除标准:(1)足以解释记忆或其他认知损害的其他影像学改变或疾病,如无皮质和/或皮质下的非腔隙性梗死、脑出血,脑白质特殊原因(多发性硬化、结节病、脑部放疗),脑部病变(阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病、肿瘤、脑积水、外伤、梅毒、获得性免疫缺陷综合征、克雅氏病等),严重精神疾病及癫痫、酗酒及药物滥用、中毒和代谢异常等;(2)排除脑小血管病其他的类型,比如遗传性的CADASIL、CARASIL等;(3)合并严重心、肝、肺、肾功能障碍;(4)因交流障碍而影响认知功能的评价,如言语、视力及听力障碍等;(5)教育程度低于小学无法配合认知功能评估者。另选择40～85岁,经认知功能测定及影像学检查均无异常的正常人90名为对照组。观察组男53例,女43名;年龄45～83岁;体质量指数(BMI)19.84～27.33 kg/m2。对照组男47名,女43名;年龄45～79岁;BMI 19.32～27.18 kg/m2。2组研究对象性别、年龄、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。

1.2 方法 (1)影像学检查:研究对象入组后均采用 GE Signa 3.0T EXCITE HDMR 系统进行头颅MRI平扫+DWI+SWI+MRA检查,由2个副主任医师级别的磁共振专科医生进行读片。参照《中国脑小血管病诊治共识》[4],脑小血管病影像学特点主要表现为腔隙性脑梗死、脑白质变性、脑微出血、血管周围间隙扩大,根据头颅MRI检查结果,将研究对象分为单一类型脑小血管病组、合并2种类型脑小血管病组、合并3种类型脑小血管病组、合并4种类型脑小血管病组及正常对照组。(2)认知功能评价:由同一名经培训后具5年以上资历的神经内科医生采用蒙特尔认知评估量表[7](MoCA)、简易精神状态评价量表[8](MMSE)对研究对象进行测评,为保证效果测评在独立房间进行,房间内仅有测试者及研究对象,每个量表测评在10 min内完成,2次测评间隔应在30 min以上。MoCA主要包括6个认知领域,共11个检查项目,总分30分,得分越高认知功能越好,26分以上认为是正常。MMSE包括6个维度共24个条目,该表内部一致性系数Cronbach′s α系数为0.984。总表得分为30分,得分越高认知功能越好,27分以下认为是认知功能障碍。

表1 2组病人一般资料的比较

1.3 统计学方法 采用t检验、单因素方差分析和LSD-t检验、Spearman相关分析。

2 结果

2.1 2组研究对象MoCA及MMSE评分比较 观察组病人MoCA及MMSE水平均明显低于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组研究对象MoCA及MMSE得分比较分)

2.2 不同类型脑小血管病MoCA及MMSE评分比较 不同类型脑小血管病病人MoCA及MMSE得分差异具有统计学意义(P<0.01),MoCA及MMSE得分依次为单一脑小血管病组>合并2种类型脑小血管病组>合并3种类型脑小血管病组>合并4种类型脑小血管病组(P<0.05)(见表3)。

表3 不同类型脑小血管病变MoCA及MMSE得分对比分)

2.3 脑小血管病与MoCA、MMSE相关性分析 将脑血小管病病人类型按0=单一脑小血管病组,1=合并2种类型脑小血管病组,2=合并3种类型脑小血管病组,3=合并4种类型脑小血管病组进行赋值与MoCA、MMSE行Spearman相关性分析,结果显示脑小血管病病情复杂程度与MoCA、MMSE均呈负相关关系(rs=-0.592和rs=-0.534,P<0.01)。

3 讨论

血管性认知功能障碍是因脑血管病变所致的获得性认知功能障碍综合征,随着人口老龄化加剧及MRI等医学影像学技术的不断发展,脑小血管病逐渐受到临床一线医护人员的关注。多种因素作用下可引起脑小血管内皮细胞被破坏,引发小血管病,导致脑血流量下降,出现血脑屏障受损、炎症反应等一系列的病理改变,另外脑小动脉及微动脉大部分为终末动脉与其他动脉的吻合形成较少,脑小血管病容易引起低灌注及缺血性损伤的出现而对神经细胞物质交换造成影响而导致其认知功能障碍的出现[7]。

本研究结果显示,观察组病人MoCA及MMSE水平均明显低于对照组;进一步研究显示,不同类型脑小血管管病变病人MoCA及MMSE得分差异具有统计学意义,MoCA及MMSE得分依次为单一脑小血管病组>合并2种类型脑小血管病组>合并3种类型脑小血管病组>合并4种类型脑小血管病组;相关性分析结果显示脑小血管病病情复杂程度与MoCA、MMSE均呈显著负相关。各类型脑小血管病均可引起认知功能障碍,既可单独存在也可合并几种类型同时存在,同时存在时各类型脑小血管病相互作用可加重认知功能损害[8],本研究亦印证了这一结论。

腔隙性脑梗死为脑梗死常见类型,此类型脑梗死主要表现为梗死体积小、多发,可在临床上神经系统局灶体征轻微情况下出现认知功能障碍[9],该病的发病机制可能与腔隙性脑梗死破坏了信息处理速度、记忆与执行功能相关的额叶-皮质下环路受损而导致病人认知功能出现障碍[4]。脑白质变性病理变化是脑白质区小穿动脉脂质玻璃样改变而引起的轻度脑梗死。该部位梗死可对联合纤维、联络纤维及投射纤维造成损害而使神经信号传导速度下降,引起不同脑区见联络减缓而引起认知功能异常[10]。另外,随着脑白质损害严重程度的增加,病人的局部脑血流量明显降低,脑白质损害严重的病人,反映血管内皮受损的血清标志物细胞间黏附分子水平也相应增高[11]。但早期脑白质变性对认知功能的影响较小,仅在脑白质发生严重质变时才可引起临床可见的明显认知功能障碍[12]。脑微出血同样为常见的脑小血管异常,其可能直接损伤脑组织,对皮质-皮质下通络及白质传导束完整性造成影响。不同部位的脑微出血的病理机制有所不同,高血压性脑病所引起的中脑微出血多出现于基底核-丘脑区,而脑淀粉样血管病所引起的病变则在脑叶较为常见[13],其引起血管性认知功能障碍潜在的机制可能与炎症、血脑屏障功能障碍、小胶质细胞激活以及大脑结构网络破坏有关。扩大的血管周围间隙与认知功能障碍间存在相关性,一项基于2 612例老年人的5年的随访研究[14]结果表明,扩大的血管周围间隙发生率16.2%,表现为在皮质下区域短轴大3 mm圆形或卵圆形信号缺失,扩大的血管周围间隙使血管性痴呆的风险增加4倍多。

以上研究均表明每一种脑小血管病类型都可以引起血管性认知功能障碍,本研究结果亦表明,单一类型脑小血管病病人MoCA及MMSE得分已经低于对照组。本研究还发现,不同合并类型脑小血管病引起的血管性认知功能障碍不同,合并2种类型脑小血管病的病人比例最高,随着脑小血管类型复杂的程度升高,认知功能障碍越严重,提示在同一个病人可以有多种脑小血管病类型的存在,多种类型共同作用加重认知功能障碍。我们以后在预防脑小血管病引起的认知功能障碍时要明确不同合并类型,针对每一种类型的脑小血管病进行有针对性的综合防治,早期进行干预,减少由此引起的血管性认知功能障碍,减轻由此带来的社会和家庭的负担。