风筝皮瓣及旋转皮瓣在修复眉眼前层缺损中的应用

王斌，杨文娟，许丹丹

(河南大学淮河医院，开封 475000)

眉眼位于面部显要位置，是人类面部重要器官与美学标志，双侧的完整对称对容貌影响巨大[1]。眉、眼睑外伤及良性肿物对容貌的影响很大，手术切除后易造成组织缺损，若强行拉拢缝合会导致眉眼严重畸形，如眉下垂、睑内外翻、成角畸形及闭合不全等[2]。因此对术后创面修复要求高，若缺损处理不当，既影响美观及眉眼功能，同时也伤害患者心身健康[3]。为了彻底切除病变，良好地恢复眉眼外观、形态及功能，同时避免发生并发症，2018 年以来笔者团队根据眉眼皮肤缺损的大小、原因、位置采用风筝皮瓣及旋转皮瓣进行I 期修复，取得满意的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018年至2020年在本院就诊的34例眉、眼睑外伤或良性肿物切除术后皮肤组织缺损修复患者，其中男14例、女20例，年龄6个月～75岁，中位年龄38.5岁，平均为(40.37±20.71)岁。因眉外伤或良性肿物切除致眉缺损者7例，均为单侧眉缺损；眼睑外伤或良性肿物切除致眼睑缺损者27例，其中上睑14例、内眦3例、下睑8例、外眦2例。创面长度均小于眉/眼睑长度的1/2。缺损范围最大为18 mm×31 mm，最小为7 mm×9 mm。纳入标准：1)诊断为眉眼外伤或良性肿物，2)临床资料完整，3)均签署知情同意书，4)无严重精神疾病；排除标准：1)患者不能随诊配合治疗，2)严重全身疾病，3)有严重精神疾病，影响随诊。所有患者及其家属均积极配合医护人员的相关治疗操作并能随访检查，均无严重精神疾病。该研究经河南大学淮河医院伦理委员会审核通过(2023209)。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，设计切除范围(良性肿物边缘外1 mm)，切口按照眉眼部皮纹方向设计，用记号笔标记切除范围及皮瓣形态，常规手术区消毒铺巾，使用局部麻醉药(1%盐酸利多卡因注射液中加入1∶200000盐酸肾上腺素注射液)进行局部注射，达到浸润麻醉效果后，按划线切除良性肿物，行风筝皮瓣及旋转皮瓣手术。

皮瓣设计制作：根据眉/眼缺损的大小、部位、形状及范围，按邻近皮肤纹理走向设计标记单侧或双侧风筝皮瓣和(或)旋转皮瓣，部位隐蔽且组织活动性良好。沿划线切开全层皮肤，在真皮下充分游离皮瓣两边及缺损周围组织，形成带蒂单侧或双侧皮瓣，牵拉皮瓣覆盖创面。根据张力情况，有时需掀起皮瓣前端基底部，一般不超过皮瓣长度1/3避免皮瓣血供不足。先行分层减张法修复继发缺损深部组织(6-0可吸收缝线，完整修复肌层，可靠减张缝合皮下组织)，避免出现凹陷畸形；缺损处6-0可吸收缝线中间固定1针皮瓣组织，使创面达到无张力覆盖，皮下组织均匀间断减张缝合，修剪皮瓣边角组织，直至美观平整；最后皮肤组织7-0缝线间断缝合，术毕用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹创口，适当加压包扎，冷敷24 h。术后24 h换药，敞开伤口，每日1次使用0.3%妥布霉素滴眼液，擦洗创口，观察皮瓣情况，若出现不良反应，及时采取治疗措施，6～7 d拆线，切口有张力者延迟2～3 d拆线，之后可辅助使用抗瘢痕凝胶涂抹伤口，持续3～6个月。

1.3 观察指标

评估术后眉/眼缺损修复情况，观察形态，详细记录术后不良反应的发生情况。手术前后(包括术前与术后1 d及1、3、6个月)进行美学评分。记录术后6个月时疗效评价情况和患者对手术效果的满意度结果，计算有效率与患者满意率。

自行制备美学评分量表，让患者对容貌进行自主评分，满分为100分，100分代表对自己容貌极其满意、自我感觉非常美。不良反应包括感染、坏死、挛缩、凹陷、瘢痕、局部血肿等。

疗效评价标准分为：治愈指患者创口痊愈，色泽与周围一致，切口瘢痕不明显，眉眼外形自然、功能良好；有效指患者创口痊愈，色泽与周围接近，切口轻度瘢痕增生，眉眼外形尚可、功能良好；无效指患者创口愈合不佳或病情未改变甚至加重，外形不佳或明显瘢痕增生。有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

患者对手术效果的满意度调查结果分为特别满意、基本满意和不满意。患者满意率=(特别满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

所有数据使用SPSS23.0进行统计学分析，计量资料用 ()表示，治疗前、后1 d、1、3、6个月美学评分采用重复测量数据方差分析，两两比较采用Dunnett’s T3检验，计数资料用例(%)表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本组34例眉眼部分缺损患者，一期行风筝皮瓣及旋转皮瓣修复，所有皮瓣全部存活，达到100.00%的成活率，色泽与周围组织相似或接近，无任何“危象”发生(如皮瓣下积血、感染、坏死、皮瓣移位皱缩)，伤口均I期愈合，手术瘢痕不明显、隐蔽，均未行二次手术。随访6个月，良性肿物均无复发，眉眼外观美容形态功能良好，睑裂开启闭合、瞬目功能正常，眉抬举、皱眉功能正常，眉毛分布均匀，切口瘢痕隐蔽，未出现睑内外翻、上睑下垂、暴露性角膜炎、成角畸形、眉毛脱失等。双侧眉眼外形对称(眉毛高度、长度、走向、粗细；睑裂大小、高度、形态、弧度，内外眦形态、眦角大小)。

2.2 患者治愈情况

治愈27例，有效7例，有效率为100%。

2.3 患者满意度

对修复疗效特别满意27例，基本满意7例，无不满意患者，满意率达100%。

2.4 美学评分分析

患者在术后不同时间(1 d和1、3、6个月)的美学评分均明显提高，患者自觉容貌美观性提高，与术前比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)，且于术后1个月起美学评分明显提高，结果详见表1、图1，典型病例介绍见表2。图2展示了内眦色素痣切除术后情况；图3展示了上睑色素痣切除术后情况；图4展示了眼部不同部位的缺损修复示意图。

图2 右眼内眦色素痣切除术皮肤缺损修补Figure 2 Skin defect repair after removal of pigmented nevus on the right eye inner canthus

图3 左眼上睑外侧色素痣切除术皮肤缺损修补Figure 3 Repair of skin defect after removal of lateral upper eyelid pigment nevus in left eye

图4 风筝皮瓣在眼部应用示意图Figure 4 Schematic diagram of kite flap application to eye

表1 34 例眉眼前层缺损患者在手术前后的美学评分变化Table 1 Changes in aesthetic scores before and after operation in 34 patients with anterior eyebrow/eye layer defects

图1 34例眉眼前层缺损患者在手术前后的美学评分变化Figure 1 Changes in aesthetic scores before and after operation in 34 patients with anterior eyebrow/eye layer defects

表2 典型病例介绍Table 2 Introduction of typical cases

3 讨论

眼眉为眶上缘处横弧形分布的一束毛发，可以阻隔额头汗液向下流，防止进入睑裂。眼睑处在人类面部黄金点位置，具有眼球保护屏障、维持睑板功能、稳定泪膜、引流泪液、维持眼睛形态及面部外观等功能。眉眼是面部五官重要的外貌器官，是中国美学艺术上“三庭五眼”的重要标志。眉眼周表情肌活动丰富，对于传达情意、表达喜怒哀乐情感有着重要的特殊作用。两侧眉眼位置、外形完整镜像对称，在面部占比适合，对颜面部容貌美学有重要意义。若眉眼部存在良性肿物、畸形、瘢痕、色素痣及缺损，会妨碍面部正常表情运动与美观，严重者会导致生理功能障碍，对患者的心理健康造成一定程度的不良影响[1]。

目前随着人们生活水平提高，患者对容貌要求越来越高，有眉眼睑部肿物、瘢痕及色素痣等治疗的需求越来越多。手术切除可以达到去除病灶目的，然而眉眼部位及结构特殊，缺损后很难找到与之在色泽、皮肤纹理、质地、厚薄、毛发方向及解剖组织上均相匹配的组织。如果修复不恰当，引发局部单位解剖结构牵拉变形，影响形象美观及功能，缺损重建是一种比较复杂的手术。创面修复重建的目标是闭合伤口、恢复眉眼功能并尽可能获得满意的外观[4]，如何修复才能达到功能与外观美容重建的完美结合，这是极具挑战性难题。局部邻位皮瓣特征是带有全层皮肤和蒂组织，组织色泽、质地、毛发方向、厚度及局部解剖方面与缺损创面相似性较高[5]，具有良好形态及功能再造价值，因此可作为修复眉眼中等大小皮肤缺损修复的最佳材料[6]。对于眉、上下眼睑、外眦部缺损，笔者团队使用“风筝”皮瓣修复，内眦、鼻背及瘢痕组织缺损的修复采用风筝皮瓣及旋转皮瓣，获得了良好疗效，达到形与美及功能修复双重效果。

本研究病例有外伤、良性肿物、色素痣、瘢痕等，缺损分布范围广。本研究中采用“风筝”皮瓣根据组织缺损大小采用单蒂及双蒂两种类型，若接近睑缘的创面，常采用单蒂皮瓣，若较大缺损修复需使用双蒂“风筝”皮瓣，最大能修复眼睑一半缺口。本研究中术后全部患者皮瓣均正常良好存活，存活率高达100%，血供情况可靠良好，未出现移位、感染、坏死、挛缩、创口明显瘢痕形成等不良现象，无二次手术患者。术后半年随访期内，美学评分均优于术前，满意率100%。术后1 d与1个月美学评分相近，表明术后1个月内伤口美观状态处于恢复期，伤口瘢痕组织变化不明显；术后1～6个月美学评分不断提高，表面伤口外观处于不断美观状态。术后局部平整，眼睑、眉毛及眦角弧度自然，外形美容良好，功能正常，双侧基本对称，瘢痕隐蔽不易发现。表明利用“风筝”皮瓣与旋转皮瓣进行眉眼部组织缺口修复，能够达到患者满意，美学与功能修复双重要求[7]。

风筝皮瓣是由岛状皮肤和皮下蒂组成的三角形皮瓣，由皮下肌肉蒂组织提供血运，主要作用是组织延长和移位。旋转皮瓣是沿一轴线旋转达到覆盖创面，用于需跨越的特殊部位结构修复[8]。这两种皮瓣用于眉眼部中等大小缺损的一期修复有如下优点：①“风筝”皮瓣带有全层皮肤及皮下组织，以眼轮匝肌或颞筋膜组织为蒂[9]，血运丰富可靠，手术转移操作方法简单灵活，术后术区平整、无臃肿，无继发“猫耳”畸形，有效利用剩余皮肤进行创面修复[10-11]；②皮瓣缩小眼睑垂直宽度增加长度，减少垂直方向张力，增加皮瓣水平长度，恢复眉眼水平方向的连续性；③皮瓣切口与眉眼走向一致，瘢痕隐藏在睑缘、重睑线及眉毛处；④供区皮瓣质地、色泽、厚度、毛发疏密度与生长走形与缺损区相匹配，术后皮瓣柔软耐磨、弹性良好、抗感染力强、无明显瘢痕挛缩变形[12-13]。体会如下：①“双风筝”皮瓣能使较大面积缺损修复覆盖，造成继发损伤创口较大，为避免局部缝合过程中出现张力过大，需充分潜行剥离皮下滑动间隙，同时切实结合肌层定位缝合与皮下减张缝合[9]，再缝合皮肤层，同时密切监视皮瓣血运，在紧张感大的缝线处延迟2～3 d拆线。为防止瘢痕增生，在拆线后应使用防瘢痕制剂。②眉眼部位皮瓣制作时，注意切缝顺应眼眉的生长趋势，为保存毛囊、毛发及人体真皮下血管网，在肌肉上方进行潜行的钝性分离。③眉尾、眉眼间和内外眦特殊交叉部位设计时，充分合理利用周围组织进行设计，选择尺寸大小、形状均恰当相宜的皮瓣，皮瓣选择松弛部位，一般皮瓣形态选择三角形，又或者设计为其他形态来适应缺损部形态，切口方向顺应眼睑肌肤纹路(如睑缘、重睑线、鱼尾纹等)。④在修剪皮瓣时要保持基底宽度，推进时应在无张力下完成，既保证了皮瓣血运的充分，也要防止眼睑变形及“猫耳”现象的出现。⑤游离可加强了皮瓣移动性，注意长宽比例，以免血运障碍，剥离时重视解剖分层，一般采用钝性分离，注意保护眶上、滑车上神经血管束、穿支血管。⑥“风筝”皮瓣的长度为缺损直径的1.5～2.0倍[14]；旋转皮瓣的设计选择应进行准确精细的设计，大小尺寸合适，达到皮瓣即可将缺损伤口创面充分完整覆盖包裹，继发缺损亦能完全封闭，同时并不牵扯导致眦角、眼睑及眉间畸形，影响正常面容形态；⑦术中认真细致止血，术后适度选择加压包扎，以免形成血肿与瘀斑。

综上所述，“风筝”皮瓣与旋转转移皮瓣一期修复眉/眼部中等大小缺损存活率高，不易出现挛缩现象，手术简单易行，成功率高，患者满意度高，美学评分较高，达到功能与形态的完美统一，是眉/眼部中等缺损修复的最佳方法，值得临床推广应用。

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