自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征湿热瘀阻证与湿热中阻证的临床病理特征分析*

肖 倩，谭善忠，蒋淑莲，梁重峰，陈小妹

（1.南京中医药大学附属南京医院，江苏 南京 210003；2.南京市第二医院，江苏 南京 210003）

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是由自身免疫反应引起的肝脏进行性慢性炎症，表现为汇管区周围肝细胞损害炎症，常伴高γ-球蛋白血症和自身抗体阳性。原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一种慢性自身免疫性疾病，病理特征为进行性非化脓性小胆管炎，最终引起胆汁淤积性肝硬化或肝衰竭。两者重叠发病被称为重叠综合征（overlap syndrome，OS）。在既往的研究中，我们发现湿热瘀血证和湿热中阻证均为实证，也是该病较常见的两种中医证型，探索不同证型之间的异同点将有助于判别证型，通过客观标准进行辨证分型。本研究拟对此两种证型患者的临床病理特征进行差异性分析，探讨两种证型在病理学、实验室指标、自身免疫抗体、人口学特征等方面的不同，以期发现AIH-PBC重叠综合征中医证型与肝组织病理、实验室指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 应满足PBC3条诊断标准中的2条：（1）存在胆汁淤积的生物化学证据[主要是碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）升高]，且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；（2）抗线粒体抗体（AMA）/AMA-M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体（抗Gp210抗体、抗Sp100抗体）阳性；（3）组织学上有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的证据。同时满足AIH3条诊断标准中的2条（1+2或1+3）：（1）中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎；（2）谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）≥5×ULN；（3）免疫球蛋白G（IgG）≥1.3×ULN或抗平滑肌抗体（ASMA）阳性。其中肝组织活检存在中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎，是诊断重叠综合征的必备条件[1]。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中医诊断学》，采用气血津液辨证和脏腑辨证。湿热瘀阻证：面色晦暗，口干口苦，牙龈出血，皮肤瘙痒，伴或不伴黄疸，乏力腹胀，胁肋刺痛，小便黄赤，肝脾大，舌红或红暗有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细或细滑；湿热中阻证：胁肋部灼热疼痛，脘腹胀闷，纳差，恶心呕吐，口干，口苦，渴不喜饮，口臭，头重如裹，身重肢倦，可有皮肤瘙痒，小便黄赤或伴有疼痛，或伴身目黄染，色泽较鲜明，便秘或大便黏腻不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

1.2 排除标准 （1）单纯原发性胆汁性胆管炎或自身免疫性肝炎患者；（2）已发展至肝硬化失代偿期无法进行肝穿刺或伴肝癌患者；（3）合并有乙型肝炎、丙型肝炎、药物性肝损伤、酒精性或非酒精性脂肪肝等其他慢性肝病；（4）合并有心、脑、肾等其他器官严重原发性疾病者；（5）资料不全者。

1.3 研究对象 选取2017年1月至2021年11月在南京市第二医院住院的AIH-PBC重叠综合征患者，临床资料完善，且中医辨证为湿热中阻证或湿热瘀阻证。纳入患者均在询问病史及诊疗过程中排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎等疾病。本研究方案经由南京中医药大学附属南京医院伦理委员会审批（伦理号：2020-LY-kt016）。所有患者均签署知情同意书。

1.4 检测项目及方法 自身免疫抗体中AMA、抗核抗体（ANA）、ASMA、抗可溶性肝抗原抗体（SLA/LP）等采用间接免疫荧光法检测（杭州医学实验诊断有限公司试剂）；AMA-M2、抗Gp210抗体、抗Spl00抗体采用免疫印迹法检测（深圳亚辉龙生物科技有限公司）；生化指标、免疫球蛋白检测采用日立7600全自动生化分析仪及配套试剂。操作均按照说明书进行。

1.5 病理学检查 当患者ALT＜400 IU/L时，行超声引导下行肝穿刺检查，取肝组织2条（保证有8～12个汇管区），标本经10%中性甲醛固定，常规制片，经HE染色及免疫组化（HBsAg、HBcAg、CD38、CK7胆管上皮、CollenⅣ、EBV等）检测，由本院病理科完成，并分别经两名有经验的病理科医师盲法独立阅片。

1.6 影像学检查 每例患者均进行常规腹部超声检查，部分患者根据病情需要行上腹部CT检查或磁共振胰胆管造影检查（MRCP）。

1.7 统计学方法 采用SPSS IBM 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料用“均数±标准差”（±s）表示，计数资料采用例数（%）表示。计量资料组间比较采用t检验（正态分布）或非参数检验（非正态分布）。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用二元Logistic回归分析两种证型相关的独立影响因素，进入方程的变量依据单因素筛选结果（P＜0.01）。

2 结 果

2.1 两种证型患者临床特征比较 共纳入重叠综合征患者67例，其中湿热中阻证33例，湿热瘀阻证34例。两种证型患者在性别、年龄、临床症状、合并其他自身免疫相关疾病方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但湿热瘀阻证患者肝硬化发生率明显高于湿热中阻证（P＜0.05）。（见表1）

表1 湿热中阻证与湿热瘀血证的临床特征比较

2.2 两种证型患者实验室指标比较 两种证型患者总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、球蛋白、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。湿热瘀阻证患者碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）明显高于湿热中阻证，差异均有统计学意义（P＜0.001）。（见表2）

表2 两种证型患者实验室指标比较

2.3 两种证型患者自身免疫抗体比较 两种证型患者最常出现的抗体为ANA、AMA及AMA-M2，两组患者抗体出现概率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3）

表3 两种证型患者自身免疫肝病相关抗体检测结果（例）

湿热中阻证和湿热瘀阻证两组病例中分别有26例和28例ANA阳性。两组患者ANA滴度均以1∶320和1∶1 000更为多见，且两组患者不同滴度发生例数比较，差异无统计学意义（χ2=0.007，P＞0.05）；ANA荧光核型以胞浆颗粒型、核颗粒型和混合型最多见，混合型包括核膜型+胞浆颗粒型、胞浆颗粒型+核仁型、核均质型+核颗粒型、着丝点型+胞浆颗粒型、核颗粒型+胞浆颗粒型及核均质型+胞浆颗粒型等类型。两组各核型情况组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.042，P＞0.05）。（见表4）

表4 两种证型ANA 阳性患者ANA 滴度及核型分布情况（例）

2.4 两种证型患者病理特征比较 湿热中阻证和湿热瘀阻证患者肝组织病理炎症分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），炎症分级多处于3～4级；但在纤维化分期方面，湿热瘀阻证高于湿热中阻证，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者出现界面性肝炎、小叶炎、淋巴浆细胞浸润、淋巴滤泡、桥接坏死、胆管损伤、胆管增生、胆管减少、肉芽肿等病理表现比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；湿热瘀阻证出现玫瑰花环、胆管缺失、胆汁淤积或胆栓和假小叶的病理表现明显多于湿热中阻证，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表5 两种证型患者肝组织病理学特征比较 （例）

2.5 证型相关因素的Logistic回归分析 Logistic回归分析结果显示，患者的谷氨酰转肽酶水平、纤维化分期3～4期、胆管缺失是AIH-PBC重叠综合征湿热中阻证和湿热瘀阻证可能的独立影响因素，与湿热中阻证相比，高水平的GGT、较高的纤维化分期、胆管缺失更倾向于湿热瘀阻证。（见表6）

表6 两种证型的独立影响因素

3 讨 论

AIH-PBC重叠综合征发病隐匿，病程缓慢，早期可无任何症状，当出现临床症状后，可参照中医的“黄疸”“女劳疸”“胁痛”“癥瘕积聚”“臌胀”等病证进行诊治。在对AIH-PBC重叠综合征的中医辨证研究过程中，最为常见的证候类型为湿热中阻证和湿热瘀阻证[2]。这两种证候均为实证证候，临床上虽均有湿热证的表现，但因后者多见于病程较长，或久病急变的情形，往往因热郁血分，久病入络所致[3]，故两者间仍有明显的差别。通常情况下，对中医证型的诊断往往依靠症状、体征及舌苔脉象来判断，主观性较大，有一定的局限性，如果有一些检验指标、病理指标来佐证，更有利于临床辨治的客观化[4]。而本研究表明这两种证候在实验室检查及病理表现方面存在差异。

本研究以AIH-PBC重叠综合征上述两组证型患者为研究对象，发现湿热瘀阻证患者GGT、ALP的水平明显高于湿热中阻证，提示湿热瘀阻证患者胆汁淤积的程度高于湿热中阻证；在肝组织病理学方面，湿热瘀阻证患者的纤维化分级、出现假小叶的情况明显高于湿热中阻证，提示湿热瘀阻证患者出现3～4级纤维化、发生肝硬化的概率明显高于湿热中阻证。这与现代中医研究认为肝纤维化和肝硬化往往同“湿热”和“瘀血”有关[5-6]是一致的——湿热致瘀或血瘀郁热，都可以导致湿热与瘀血相搏，病理上则表现为患者肝脏细胞的坏死与疤痕修复，肝组织纤维化进一步加重，从而导致病情的进展[7]，逐渐或迅速发展为肝硬化。AIH-PBC重叠综合征进展过程中，瘀血可能既是病理产物，又是发生肝纤维化、肝硬化的主要病理因素[8-10]。

在湿热瘀阻证的患者中，ALP和GGT指标升高情况明显高于湿热中阻证患者。这两项指标的升高是由于胆汁淤积时胆汁酸的表面活性作用，使得原来存在于肝细胞内的ALP和GGT从脂膜渗出[11]。同时，湿热瘀阻证患者出现胆管缺失、胆汁淤积或胆栓等病理变化的情况亦明显高于湿热中阻证患者。这种现象也多见于PBC第Ⅲ、Ⅳ期的患者，可以推断瘀血病机与胆管病变的程度存在一定的相关性。证型相关因素的Logistic回归分析结果也提示GGT水平、纤维化分期3～4期、胆管缺失很可能是AIH-PBC重叠综合征湿热中阻证和湿热瘀阻证的独立影响因素，但因样本数较小，且其他证型未列入研究，尚待今后的病例资料累积进一步明确。胆管缺失是PBC患者生化不应答的重要危险因素[12]。即使规律足量服用熊去氧胆酸（UDCA）也几乎无法改善胆管缺失程度[13]。有研究表明胆管缺失与患者出现持续性胆汁淤积、难治性黄疸有关[14]，故而胆管缺失程度已被列为评估PBC患者疾病分期的标志之一[15]。这与本案的研究结果有相似性。

叶天士在《临证指南医案》中提出：“初病湿热在经，久则瘀热入血。”其大意为湿热之邪侵犯人体，初期病情较为轻浅，湿热蕴蒸日久则化热化瘀，瘀热互结，入里入络[16]，表现在AIH-PBC重叠综合征的疾病发展过程中则是由湿热中阻证逐渐进展至湿热瘀阻证，而患者的肝组织病理也提示其肝纤维化程度逐渐进展，发生肝硬化的概率也明显提高。

PBC-AIH重叠综合征患者的预后较单一的PBC或者AIH患者更差[17]，目前无论国内还是国际上对于PBC-AIH重叠综合征的治疗仍无统一方案。有研究表明，糖皮质激素单药或联合硫唑嘌呤，或二线免疫抑制药物（如吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素A）治疗可改善患者的生化应答及预后[18-19]。但是这些药物有较多的副作用及禁忌证，还有部分患者存在对熊去氧胆酸、激素及免疫治疗不敏感、不耐受的情况，从而导致疾病进一步加重进展为失代偿性肝硬化或者肝功能衰竭，这些难点或许可以通过中医药治疗有所突破。

综上，AIH-PBC重叠综合征当属内伤病范畴，各种内伤病因均可影响气血正常运行。脾为气血生化之源，脾失健运，则内生湿浊，日久生热，阻碍气血，如由气及血，则瘀血内生。湿热瘀血虽为病理产物，但也可作为新的病因，继续影响气血运行，阻塞肝络，消耗肝血肾精，日久则成为肝肾阴虚之证[20]，从而导致疾病的进一步进展。这与鲁玉辉等[21]阐述的“初病湿热在经”可作为肝纤维化的病因和病机演变切入点，“久则瘀热入络”可作为肝纤维化的病势、病位发展结局的观点一致。肝纤维化、肝硬化的发生、发展即可概括为由“湿热”到“瘀血”，由“经病”到“络病”的动态发展过程。所以治疗上除了服用熊去氧胆酸及激素等免疫抑制剂，联合清热化湿活血化瘀之品可能有助于控制疾病的进展，周仲瑛[22]、李猛等[23]采用清热化湿、活血化瘀法治疗免疫性肝病取得了较好的效果。在未来的临床过程中，我们也将重视清热利湿、活血化瘀法[24]在AIH-PBC重叠综合征患者中的及早运用，在病情允许的情况下，可酌用一些破血药、虫类药，以期截断或减缓肝纤维化及小胆管病变的进程。患者病情越晚进入肝硬化阶段，就可以避免其发生腹水、脾机能亢进、消化道出血、肝功能衰竭等并发症，从而延长患者的生存期及生活质量。