六经辨治ANCA相关性血管炎肾损害思路探析※

许勇镇 陈 慧 许正锦

ANCA（anti-neutrophil cytoplasmic antibody）相关性血管炎，即抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎（ANCA-associated systemic vasculitis，AASV），是一种累及小动脉、小静脉和毛细血管为主的全身多系统、多脏器损害的自身免疫性疾病。临床上AASV 以累及肾脏最为常见，因此称为ANCA相关性血管炎肾损害。近年来，该病的发病率不断增高，其中以老年人多发，严重影响人类健康[1]。目前西医治疗以激素和免疫抑制剂为主，但疗效并不尽如人意，因免疫抑制治疗过程伴发的各种并发症也成为临床难题[2]。笔者团队运用中医药治疗该病，在改善临床症状、控制并发症、提高及巩固疗效、预防复发等方面积累了一定的经验，特总结如下。

1 AASV肾损害的机制及病理研究

ANCA 相关性血管炎肾损害发生的原因尚不明确，可能与遗传、免疫异常、感染等因素相关[3]，也可继发于狼疮、肿瘤等疾病[4-5]。AASV可致多系统受累，除了肾脏损害外，还可影响肺部、皮肤、关节等。目前该病的发病机制尚不明确，多认为该病由综合因素所导致，包括体液免疫中抗中性粒细胞抗体、抗内皮细胞抗体的作用，细胞免疫中T淋巴细胞和细胞因子的作用等[6]。AASV 肾损害病理改变以少免疫沉积型坏死性新月体性肾炎为特征，根据肾小球受累的不同程度，可分为局灶型、新月体型、混合型、硬化型[7]。疾病的不同阶段病理表现也有所不同。肾小球典型病变为肾小球毛细血管袢局灶节段性坏死伴新月体形成。早期病理表现主要为肾小球毛细血管内血栓形成，纤维素样物质沉积，内皮细胞肿胀增生，多形核粒细胞及单核细胞浸润，也可表现为局灶节段性毛细血管袢坏死；晚期可出现局灶、节段性肾小球硬化或球性硬化，肾间质常可见淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等炎症细胞浸润；病变后期多见肾间质严重纤维化、小管萎缩等[8]。

2 AASV肾损害的中医病因病机

AASV 肾损害并无对应的中医病名，目前临床多根据症状，将其归属于中医学“虚劳”“血尿”“关格”的范畴。也有医者[2]认为毛细血管类似于中医“络脉”，因此将AASV 归为“络病”范畴。目前该病的病因尚不明确，赵辉等[9]认为正气不足是该病发生的主要因素，由于脏腑虚损，热毒内壅血脉，瘀热互结，故而发病。杨辰等［10］则认为AASV 属于“伏气温病”的范围，外邪不去导致内蕴生毒，瘀毒变化为伏邪，若有新邪诱发，则导致脏腑功能失调，瘀毒灼伤血络而发病。通过临床观察，笔者团队认为该病病因主要有如下数端：一者，禀赋不足（遗传因素）、年高体质虚弱（年龄因素）；二者，外感邪气疫毒（病毒、金黄色葡萄球菌等）；三者，药毒所害（PTU、肼屈嗪等）[11-12]；四者，若旧有水饮、瘀血等痼邪伏存体内（免疫紊乱），则体虚之时亦可发病。

笔者团队认为，该病的发生主要由于正气不足，痼邪深伏，内外合邪致病。从临床实践出发，其病机特点可总结如下。

2.1 正气不足是发病的内在基础《素问·热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”该病以老年体虚之人多发，初期症状常见疲乏、消瘦等，说明正气不足，阴阳失衡是本病发生的内在基础。王芝芩[13]曾对45例AASV 肾损害病例的中医证型与肾脏病理作相关性分析，结果表明虚证存在于所有病例。正气不足而后邪气侵犯机体，若初起邪气微，正气尚可抵抗，则不致发病，但邪气久留，又将戗伐气血，终使正气不复而发病，病后正气愈加乏竭，使病难向愈。

2.2 瘀毒水饮伏留为突出要素王丽等[14]研究指出，AASV肾损害中标实证多相兼出现，以水湿兼血瘀证、湿热兼血瘀证最为多见，可以说瘀毒水湿贯穿疾病的始终。瘀毒的产生，一者可因虚致瘀，病者或气虚不能行血；或阴血亏虚，内热煎熬，血少不行；或阳虚寒凝，血脉凝涩，故大凡气血阴阳不足，均可导致瘀血内停。二者由实致瘀，水湿、湿热内停，阻滞气机而引起瘀血发生。瘀血所生，气滞化热，蕴而成毒，则可见瘀毒伤络，导致尿血、咳血等症。水饮的产生主要由正气不足，肺、脾、肾通调水道功能下降所致。而瘀血久留，“血不利则为水”，亦可导致水瘀互结，故二邪常相兼为病，互为因果，胶结难解。

2.3 病位上初见太阳，以太阴少阴并病多发该病急性期多因外感所起，而有发热、疲乏、咳嗽等症状，可暂时出现太阳病或三阳经的症状，但病程较短，治疗后多转为三阴病，其中又以太阴、少阴病多发。急性期也有不见表证，而初起即出现咳嗽、咳痰、疲乏、食欲减退等太阴肺脾亏虚征象者，或邪气直中少阴，而见血尿、少尿、浮肿等肾虚见证者。但不论病情如何演变，总以太阴肺脾、少阴肾为主要病变部位。即使疾病进入缓解期或恢复期，太阴少阴俱病亦多见，或气阴两虚，或脾肾阳气亏虚，皆为常见证型。彭卫华等[15]对125 例AASV 肾损害病例进行分析，指出该病的中医证候以脾肾两虚型（41.6%）、气阴两虚型38例（30.4%）最为多见，可兹佐证。

3 六经辨治AASV肾损害的思路

六经辨治理论出自《伤寒论》，肾病大家杜雨茂教授[16]认为：“《伤寒论》六经是以人体六经所分属的十二经络和脏腑为生理和病理的基础，以八纲作为分析病情、归纳证候的指导思想，并与病因病机及八法论治、药物、针灸等有机结合在一起，成为理法方药一线贯穿的辨证论治纲领体系。”清代柯琴曰：“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理。”道出了六经辨治百病之旨。笔者团队认为，AASV 肾损害初起多属太阳为病或三阳合病；缓解期可见少阳太阴俱病，亦有变证而转入厥阴阳虚，浊毒内蕴者；恢复期多为太阴少阴两虚证。该病在病程进展上由表入里，从阳转阴，虚实转化，颇符合六经传变之规律，故可从六经理论出发进行辨治。

3.1 发作期——太阳病或三阳合病此期为疾病急性期，往往配合激素及免疫抑制剂进行治疗。米杰[17]认为，此期的病机表现常为阳热有余，阴津相对不足，值得参考。临床上若以发热、恶风、口干、咽痛、咳嗽、咳痰色黄带血等呼吸道感染为征象者[18]，多为太阳经感触风热邪气不解，而内传少阳、阳明。从六经而论，寒热未除，故知表证不解，而反见渴者，是转属阳明也，少阳三焦经络循于喉，热传少阳，故咽痛，因此该证属三阳合病，临证可用小柴胡汤合麻杏石甘汤加减以宣肺疏风，清利少阳，化痰止咳。亦有起病即见尿血、泡沫尿、少尿、水肿、血肌酐升高等症者，此乃太阳膀胱经腑同病，可选五苓散合桃核承气汤加减。若见皮下瘀斑，此为瘀热伤及血络，可合用麻黄连翘赤小豆汤；若见发热、四肢紫斑、肌痛等症，此为阳明气血两燔，当予白虎汤、犀角地黄汤、三黄泻心汤合方加减。

3.2 慢性期——少阳太阴俱病或厥阴少阴同病此期多为使用激素、免疫抑制剂后，患者症状减轻，病势趋缓，亦有因变证而转为慢性肾衰竭期[19]。疾病进入缓解期，症状可见血尿消失，但见轻度水肿、泡沫尿，干咳、少痰、疲乏、食欲减退、腹满，或口干、心悸、胸闷而烦、皮肤痤疮等激素不良反应表现。按六经论治，该病经治疗表热已去，邪热衰其大半，但仍有口干、胸闷、心烦等少阳郁热之证，此为激素等药毒所害。《黄帝内经》云：“壮火散气，少火生气。”急性期过后，因热盛耗伤太阴肺脾气阴，故见干咳、少痰、疲乏、食欲减退、腹满等症。《景岳全书》言：“太阴为阴中之阳，治宜微温……然病虽在阴，而有三阳之并病者，或其邪热已甚，则自宜清火；或其表尚未解则应当散邪。”此期多见少阳太阴并病，且多为寒热错杂者，治当清利少阳，温化寒饮，选方柴胡桂枝干姜汤加减；若兼血虚水停，可合用当归芍药散养血利水[20]。

不少病例因失治或病情较重而转为慢性肾衰竭期。症状多见：少尿、无尿，浮肿，面色黧黑，疲乏、头晕，畏冷肢厥，腹满，便秘，血肌酐持续升高，舌暗有瘀斑，脉沉弦等。此多属厥阴少阴同病，病至晚期，久病及肾，少阴阳气伐竭，而转入厥阴。厥阴为二阴交尽、阴尽阳生之经，故又容易出现极寒极热、元神涣散、肝风内动等表现（如浊毒化热生风，而见嗜睡、抽搐；瘀毒伤及阴络，见便血等），此时当温阳降浊，可拟真武汤合桃核承气汤[21]或大补元煎合羚角钩藤汤治疗，在减轻症状、延缓肾功能进展或有一定效果。若病情危重，出现神昏、严重喘促等并发症，应当及时予以肾脏替代疗法。

3.3 恢复期——太阴少阴并病疾病进入该期，尿蛋白、血肌酐等指标基本恢复正常，而激素及免疫抑制剂亦进入撤减或维持阶段，此时正气多见虚馁。盛梅笑等[22]指出，随着激素的撤减及长期使用免疫抑制剂，机体将逐渐表现为正气受损的证候，故应注意配伍扶正药物。此期患者多表现为以下两组症候：一是干咳、乏力、头晕、纳少、腰酸等太少脾肾气阴两虚的症状，遵仲景之训，大病瘥后，“脾胃气尚弱，不能消谷”，故不宜频进滋腻养阴之品，可选用麦门冬汤合外台茯苓饮加减以益气养阴，健脾补肾；二是畏冷、乏力、精神倦怠、腰酸、浮肿反复等太少脾肾阳虚的症状，多为激素小剂量阶段或激素停药后出现，此时当可用温补脾肾之法，方选肾气丸温阳补肾，填精固摄。如此既可扶助正气、提高免疫力，又能巩固疗效，预防复发。

4 验案举隅

魏某，女，87 岁，2020 年10 月22 日初诊。1 年前体检发现空腹血糖升高（7.0 mmol/L），未诊治。20余天前因“浮肿、乏力、纳差”于当地医院就诊，予营养支持治疗，症状未缓解。1 周前出现尿频，余沥不尽，量少，色黄，伴发热，当地医院予清热利尿类中药口服治疗，症状稍减。3 天前急查血常规+CRP 示：血红蛋白92 g/L，白细胞计数23.0×109/L，中性粒细胞百分率86.4%，血小板计数461×109/L，C 反应蛋白142.7 g/L；尿常规示：白细胞++，红细胞62.30 μL，红细胞（高倍视野）11.2 HPF，细菌846.20 μL，白细胞175 μL，白细胞（高倍视野）31.5 HPF，隐血++，蛋白质+。考虑为“尿路感染”收住院。入院后予抗感染、护胃等治疗3天，症状未见缓解。辰下：双下肢浮肿，乏力，发热，偶有畏冷、寒战，纳少，寐一般，小便频数，色清，大便调。舌淡暗，苔白，脉滑。胸部+泌尿系CT示：①双肺间质性改变伴双肺感染性病变；②双侧输尿管上段略扩张。生化全套示：总蛋白56 g/L，白蛋白23 g/L，白球比例0.70，肌酐99 μmol/L，钙1.89 mmol/L；血沉：107 mm/h；p-ANCA：阳性，抗髓过氧化物酶抗体阳性（++）；肾脏彩超示：双肾大小形态未见异常。因患者高龄，家属拒绝行肾穿刺活检术。西医诊断：ANCA相关性血管炎肾损害。中医诊断：水肿病，辨为少阴厥阴同病。治法：温补脾肾，化气利水。处方予真武汤合五苓散加减，药用：苍术9 g，茯苓30 g，生姜9 g，白芍15 g，猪苓15 g，泽泻10 g，肉桂5 g，陈皮12 g，麦芽15 g，附子9 g（先煎）。5 剂，水煎，每日1 剂，早晚饭后温服。西医治疗予甲强龙40 mg/d 静滴，配合补钙、护胃、预防骨质疏松等处理。

2020 年11 月2 日二诊：无浮肿，肢软无力，耳鸣，头晕，无发热，纳寐一般，小便频数，大便频多，难以控制。舌脉同前。复查肾功能示：尿素氮23.4 mmol/L，肌酐168 μmol/L，尿酸446.4 μmol/L。处方予附子汤合苓桂术甘汤加减，药用：附子15 g（先煎），肉豆蔻10 g，茯苓10 g，党参15 g，苍术15 g，白芍15 g，桂枝10 g，甘草10 g，补骨脂15 g，谷芽15 g，麦芽15 g，黄芩6 g。3剂，煎服法同前。

2020 年11 月6 日三诊：肢软无力、耳鸣、头晕缓解，偶有下肢燥热，唇周干燥，纳寐一般，二便次数减少。舌淡暗，苔少，脉沉滑。复查肾功能示：尿素氮16.5 mmol/L，肌酐129.30 μmol/L。改拟知柏肾气丸加减，药用：生地黄10 g，山药15 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，丹皮15 g，桂枝10 g，附子5 g（先煎），知母10 g，黄柏3 g，牡蛎30 g（先煎），磁石15 g（先煎），补骨脂15 g，肉豆蔻15 g，麦芽15 g。6 剂，煎服法同前。

2020 年11 月11 日四诊：偶有肢软无力、耳鸣，已无头晕、发热、浮肿等不适，纳寐一般，二便调，夜尿1次。舌淡暗，苔少，脉弦滑。复查肾功能示：尿素氮12.6 mmol/L，肌酐110 μmol/L。因病情好转出院，中医治疗续予上方稍事加减再进2个月；西医治疗予以“甲泼尼40 mg口服，1次/日”联合“硫唑嘌呤片50 mg口服，1 次/日”及对症处理，之后激素每周减药4 mg，至完全停药。

2021年1月24日五诊：纳少，乏力，寐可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉。复查尿常规、肾功能、血常规+CRP大致正常。已停用甲泼尼龙、硫唑嘌呤片治疗。中医治疗改用六君子汤合外台茯苓饮加减善后，药用：党参15 g，茯苓30 g，白术15 g，陈皮12 g，枳实15 g，生姜9 g，姜半夏12 g。6剂，煎服法同前。随访1年余，未见复发。

按 本案初病或有阳明湿热之象（尿频，量少，色黄，伴发热），但予苦寒清利之品后，随即转为阴证，此缘于年老阳气亏虚，不耐攻伐，病邪内陷。初诊虽有寒热等表现，但从浮肿、乏力、尿频、色白、纳少，可知阳气虚于里。阳虚湿停，浊毒始盛，故见血肌酐升高，考虑少阴厥阴同病，故当先救里，不宜攻表，治予温肾泄浊，化气利水为法，拟真武汤合五苓散加减。方中肉桂、附子为君，可益阳气而助气化；茯苓、苍术、猪苓、泽泻直达膀胱，利水渗湿以泄浊毒；生姜伍茯苓、白术温散水气；佐白芍收利小便、缓急、敛阴之效；陈皮、麦芽理气健脾。二诊浮肿消退，但仍有血肌酐高、耳鸣、肢软、大便失约，可知少阴阳虚不固，厥阴浊毒内停，兼水饮冲逆，故改为温肾泄浊，平冲降逆之法，选用附子汤合苓桂术甘汤加减。方用附子、肉豆蔻、补骨脂、党参温补脾肾、固涩止泻；黄芩、苍术、茯苓燥湿泄浊解毒；桂枝、甘草平冲降逆；谷芽、麦芽健脾助运；白芍敛阴和营、以防化燥。三诊血肌酐下降，但反增下肢燥热、唇周干燥，结合舌脉，考虑激素久用，化热伤阴，病属厥阴、少阴之阴阳两虚，治予滋阴潜阳温固，活血泄浊解毒为法，故改用知柏肾气丸化裁。方用生地黄、山药、山茱萸滋补肝、脾、肾；桂枝、附子温助阳气；知母、黄柏、牡蛎、磁石滋阴以降虚火；补骨脂、肉豆蔻温涩止泻；泽泻、茯苓、丹皮利湿活血泄浊；麦芽健脾以助运化。治疗后症状及指标好转，疾病进入恢复期，结合纳少、乏力、舌淡暗苔薄白、脉沉，考虑太阴中气亏虚，故用六君子汤合外台茯苓饮加减调理和中。方中党参、茯苓、白术健脾益气；陈皮、枳实消食去滞；生姜、姜半夏为小半夏汤可降逆和胃。全方重在恢复脾胃运化，故守方频进，竟收全功。

5 结语

六经辨证为百病立法，完全适用于AASV 肾损害的治疗。西医治疗该病虽有一定疗效，但存在并发症多、复发率高等缺点。本文以六经辨证为基础对AASV 肾损害的病因、病机、传变规律进行论述，并分期治疗，结合临床实际，兼顾预防西药不良反应，可达到增效减毒、预防复发、延缓肾功进展、提高生活质量之优势，对拓宽中医辨治AASV 肾损害之临床思路具有启发意义。