张介宾《景岳全书》儿科用药特色探微※

崔正九 周 旭 王欣欣 袭雷鸣 刁娟娟 潘月丽▲

《景岳全书》是明代医学家张介宾（以下简称“张氏”）记载其毕生治病经验和中医学术成果的综合性巨作。张氏师古而不泥，辨疑而不苟，书中不仅完善了温补理论，还系统论述了各科病症的治法治则，尤对儿科的认识较为全面，影响深远。小儿发病，因其言语不能完整表达，病情难以测得，古人谓之哑科，张氏谓：“宁治十男子，莫治一妇人；宁治十妇人，莫治一小儿。”在《景岳全书·小儿则》部分，张氏忠于《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》之说，博采历代先贤精义，结合自身实践经验，在“阳非有余，阴常不足”的基础上详尽阐述了儿科用药观点，值得学习借鉴。

1 谨慎用药

小儿脏腑柔嫩，形气未充，易受外邪侵袭，后世常拘于朱丹溪“阳有余，阴不足”及“阴虚动火”理论，不经明辨而妄用克伐之剂，贻害无穷。张氏遵经典之论，纠当世医学之弊风，认为小儿之病难于辨，易在治，提出以“内察其脉候，外观其形气，中审其病情”辨别疾病标本虚实，以免妄用寒凉攻伐之剂损伤正气，遗留体疾，若感实邪，必用攻法时，用药也应精简轻锐。小儿为稚阴稚阳之体，脏气清灵，随拨随应，张氏指出：“但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”遣方用药时张氏主张根据患儿病情变化及时辨证更方，中病即止。

张氏从气一元论出发，指出元气分阴阳，藏于命门，是人体生命活动的主宰，并随时间的推移不断消减，直致耗尽[1]。“夫有是病而用是药，则病受之矣，无是病而用是药，则元气受之矣”，这是张氏对小儿用药观的高度总结概括，体现其重视顾护小儿元气，合理使用药物的观点。张氏指出肥儿丸、保和丸从表面上看似以“肥儿”与“保和”为其功效，殊不知肥儿丸性为苦寒，易伤元阳，保和丸为消耗之物，易损胃气，若只因其名而用之于虚儿，则相差甚矣。医者治病，首先应辨病之真假，尤在当今，社会与学业压力较大，不免有些学龄期儿童欲逃避现实而假装生病，医者不应只依患儿片语描述即遣方用药，更要四诊合参、全面辨识，免误伤元气。如治疗惊风实证之痰火时，张氏将治痰火之药细分为甚者与微者，根据病情轻重选药力不同之药，亦是谨慎之意。

2 酌用苦寒

张氏用药不避苦寒，深酌而选之，认为“大都阳实者，宜泻其阳，泻阳者，宜用苦寒”。疾病为实热，邪气属阳者，可运用苦寒药泻之，然“阳虚一证，则身虽有热，大忌寒凉”，故医者在用药时一定要辨清虚实，不可见热即用。苦味能泄、能燥、能坚，具有清火降气、燥湿坚阴之功；寒性可清热、解毒、泻火、凉血。小儿为纯阳之体，感邪后易入里化热伤津，且稚阳未充，稚阴未长，一方不足则阴阳俱亏，苦寒属阴，可祛邪热，但若使用不当又可伤及阳气，使阴津倍损。《素问·生气通天论》云：“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味……味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。”小儿脾常不足，苦寒之药可直伤后天之本，使正虚不得抗邪，加重病情，故小儿使用苦寒之品应更为斟酌[2]。

在《景岳全书·小儿则》所载张氏亲诊其子吐泻之病案中，张氏在运用温胃和脾、补气温阳之药不效后仍未改用苦寒之药，其认为小儿胃气极虚不受所投药物之气味，故现呕吐不止，遂取人参、蜀椒、干姜之甘辛辣性，获得良效。张氏指出：“小儿吐泻证，虚寒者居其八九，实热者十中一二。”且患儿病于白露，脉证无火，无实热之象，故不可妄用苦寒之剂。由此可见，张氏酌用苦寒之“酌”是以辨证为根本，依据疾病本质作出判断。用药如用兵，作为医者，应具备调兵遣将、灵活变通、诊察全面的能力，才可医众生而不误治。如今，随着人们生活水平的不断提高，临床患儿因食肥甘厚味出现一派热象不在少数，其中虚实掺杂，医者更应细而辨之，酌用苦寒。

3 善用温补

《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”历代医家对此有不同见解。张氏认为形不足者为阳虚，精不足者为阴虚，皆需通过药食之气味以调补，故制方用药特别推崇熟地黄、人参和附子，其强调治病应以补形体为主，而重在温补精血。《景岳全书·小儿则》指出：“若无此实邪可据，而诸见出入之病，则多由亏损元气，悉当加意培补。”小儿之躯，柔弱娇嫩，若被邪侵，则易致虚证，耗伤精血，使五脏失养。张氏运用熟地黄即取其至静之性和至甘至厚之味，将其作为“实精血形成中第一纯厚之药”，补不足以实正气[3]。

“补必兼温”是张氏运用温补之法的精髓。单纯使用补药易生滋腻，碍脾胃运化，效力不佳，二者合用，可使补得温热增其药性，补而不滞，温热得补则鼓动阳气，温得其所。张氏治疗小儿外感发热属气血平和、无实热等证，或伴倦怠昏睡者，常予以四柴胡饮。张氏认为先固其中，次解其表，使元气充足，则邪气自可被驱离人体，不必考虑补可使邪气留恋之说。方中人参苦甘温，大补元气，配当归补血活血，使气血并补，气有所生；柴胡疏散表邪，和解少阳；生姜辛温解表，辛可祛邪，温可助人参补气之力；甘草和中，调和诸药[4]。纵观全方，其可治疗小儿气虚受寒之感冒，虽感外邪，仍施以补药，从中可看出张氏善用温补、补必兼温的用药特点。临床经长期静脉注射治疗的患儿常伴气虚之象，中医认为体外药物其性寒凉，进入人体后可伤及阳气，长期消耗可致元气耗散，此类患儿可运用温补之法调治。

4 巧施清凉

《景岳全书》中“苦寒”与“清凉”出现次数颇多，二者看似词义相同，难以分辨，但反复揣摩可知寒、凉虽性质相同，但程度不一。二者均可清热、凉血、泻火，但寒性之药效力峻猛，易伤阳气，清凉之药其性较为和缓，合理用之可避其不利。张氏为温补派代表，谨遵“清凉之药，终不宜多，多则必损脾胃”之说。张氏以“然必表里俱有热证，方可治用清凉”为纲运用清凉药物治疗热病，该治法在《景岳全书》有较多的记载。热病易伤阴津，用大苦大寒之药加重伐阴，可发展为厥证或变生他疾，运用清凉既可攻邪，又兼保护阴液，灵活应用则可使祛邪而不伤正。

张氏认为，小儿内热证病在阴分，治法不应等同外感热邪所用的升散法，宜用清凉之法，且分治五脏。张氏提出，心热之证，方选导赤散、泻心汤和安神丸；肝热证，选泻青丸、柴胡饮子和龙胆汤；脾热证，选泻黄散；肺热证，轻者用泻白散、地骨皮散，重者选凉膈散；肾热证，方选滋肾丸、滋阴八味丸。张氏认为，实热则宜疏下，而清凉之药其性为阴，药势趋下，可辅助疏通下焦，如治疗心热时所选导赤散，方中木通入心、小肠经，既可上清心经之火，又下导小肠之热；竹叶清心之中寓淡渗利窍，使心经之热从下焦而解。张氏施清凉之剂，用之在巧，体现在：一为判断疾病性质的准确性；二为用药遣方的选择性；三为用药时间的把控性。

5 重视气血

张氏认为：“小儿气血未充，而一生盛衰之基，全在幼时。”小儿之时，肺、脾、肾三脏常不足，气血的化生亦受限制。气为阳，气足可使神旺；血为阴，血盛可以健形体，气血和则形神共养，百病不生。《素问·调经论》曰:“人之所有者，血与气耳。”张氏重视气血用药体现在两个方面。一是疾病从气血论治，用药注重补益气血。如治疗小儿惊恐，张氏赞同《黄帝内经》对本病的病机论述，认为惊恐最伤心胆，受惊恐后可使气血分离，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，经脉空虚，故常为心胆气血虚证，与急、慢惊风病因有别，需加以分辨，在治疗中应予重镇之品救其本，施补气养血之剂收复神气。二是在用药时考虑气血状态，不误伤之。张氏在《景岳全书·小儿则·总论》指出：“小儿以柔嫩之体，气血未坚，脏腑甚脆，略受伤残，萎谢极易，一剂之谬尚不能堪，而况其甚乎。”其主张治病需“精准”用药，反对使用海底兜法广而治之，否则使用不当易伤及气血，病未愈却体已伤。

变蒸学说始于西晋王叔和，后世相互传演，观点纷纭，大都认为小儿变蒸以长气血，脏腑随之完善成熟，变者上气，蒸者发热，故可出现机体周期性反应[5]。然张氏纵观历代之说，结合自身临床观察，认为小儿出生“气质虽未成实，而脏腑已皆完备”，感病必有因作祟，且有保护得宜不病之例，故发疑变蒸学说真否，虽此论断有所偏颇，但通过上述论断可推测张氏并未全盘否定变蒸学说，疑在脏腑之变，但仍赞同“长气血”之意。

6 顾护脾肾

肾、脾分别为先、后天之本，肾中所藏元气可温脾阳助其运化水谷，化生谷气充养机体，脾所化精微亦可填补元气之不足，正所谓“谷安则安，绝谷则亡”。张氏在《景岳全书·小儿则·初生儿看病法》指出：“又当看小儿元气厚薄，厚者十无一失，薄者十无一生……凡怯弱者，宜专培脾肾为主。”小儿元气是否充足关系到其夭寿，故张氏用药主张顾护脾肾，培养胎元，使体健不受邪侵。张氏特别重视小儿禀赋与父母的体质对疾病的影响，建议医者临诊时应察父母先天之气的盛衰，若母亲脾肾不足，其子亦会如此，用药即可有所照顾。

以治疗小儿发搐为例，张氏认为发搐与惊风同属一类。其中，微而缓者为发搐，但无论证属虚实，疾病日久可伤及根本，故治疗上“尤当专顾脾肾，则根本完固，诸无不愈矣”。张氏指出，若疾病为实证者，是邪实而非元气实，用药应避伤元气，脾肾是充养元气的关键脏腑，故应培补而不宜攻伐。随着我国经济水平的提高，人们的饮食观正由吃得饱向吃得好转变，不乏部分家长缺少育儿经验，使小儿食大量滋腻之品伤及脾胃。临床上，医者应通过小儿形色、声音、脉息参而察之，用药选方注重顾护脾肾，保养元气[6]。

7 剂型多样

《景岳全书·小儿则》所列方剂中包括汤、丸、散、膏等多种剂型。《汤液本草·东垣先生用药心法》记载“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也。”[7]张氏在治病用药上也参考之：治疗痞病，多施以丸剂，如大健脾丸、杨氏启脾丸、调中丸等，因痞病多伴虚者，脾胃不受纳味烈之品，故取丸剂之缓性而治，该剂型与现代的缓释、控释制剂作用类似，可延迟给药时间，作用和缓并降低不良反应[8]；治疗霍乱吐泻时，不难见到神香散、五味异功散、五苓散等散剂的运用，因霍乱吐泻为儿科急症之一，散剂易被吸收，留存于体内时间较长，可快速祛除邪气，使病向愈；汤剂运用范围较广，在各疾病的治疗中均有出现。剂型使用的多样性展现了张氏用药的灵活性和严谨性，也提示当今医者用药不应局限于单一剂型，要依据患儿体质、病情选取合适的剂型，因人制宜。

综上，《景岳全书·小儿则》依据小儿生理、病理特点对儿科常见疾病的治则、治法、方药进行了详述，其中蕴含的用药特点极具特色，反映出张氏重视温补的学术思想，为后世医家治疗儿科疾病提供了参考和指导。“实求本之道，诚幼科最要之肯綮，虽言之若无奇异，而何知者之茫然也”。儿科医生要谨遵张氏之言，在临床诊治时需做到谨慎恭谦，治病求本，提高辨别疾病之本领，积累丰富的临床经验，做一位“明”医。