反复玻璃体腔注射雷珠单抗与阿柏西普对黄斑水肿患者角膜神经的影响

祁媛媛,崔 林,张 莉,姜 瑶,纪莉莉,邱媛媛,闫春晓,张立军

0 引言

抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)药物被广泛应用于治疗眼底各类血管性疾病,如新生血管性年龄相关性黄斑变性[1](neovascular age-related macular degeneration,nARMD)、糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)[2]、视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)引起的黄斑水肿[3]。因其在临床中需反复眼内注射才能稳定视功能的改善,因此,反复玻璃体腔注射引起的眼部及全身并发症已得到普遍关注[4-5]。研究证实,贝伐单抗注射1d可在前房和角膜基层出现免疫标记[6],说明其可以被动扩散到角膜基质,可能影响角膜神经。本研究利用角膜共聚焦显微镜对反复玻璃体腔注射雷珠单抗或阿柏西普治疗的眼底血管性疾病患者的角膜神经纤维长度和密度进行测量分析和比较,以评价反复玻璃体腔注射抗VEGF药物对角膜的安全性。

1 对象和方法

1.1 对象前瞻性研究。选取2021-06/2022-06在我院进行玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗的患者64例64眼,其中男33例,女31例;平均年龄59.7±8.065岁;DME患者20例20眼,nARMD患者19例19眼,RVO患者25例25眼;接受玻璃体腔注射阿柏西普治疗者29例29眼(阿柏西普组),接受玻璃体腔注射雷珠单抗治疗者35例35眼(雷珠单抗组);经过连续3次玻璃体腔注射治疗的患者54例54眼,经过4次连续玻璃体腔注射治疗的患者10例10眼。纳入标准:(1)临床确诊为nARMD、DME、RVO,并因黄斑水肿需要进行抗VEGF治疗;(2)既往未接受任何眼内注射治疗;(3)无角膜接触镜配戴史;(4)无角膜屈光手术或内眼手术史;(5)玻璃体腔注射前3mo内无眼部激光治疗史。排除标准:(1)合并角膜疾病、眼表疾病;(2)合并其他视网膜或视神经疾病;(3)患有免疫系统疾病。本研究符合《赫尔辛基宣言》,并获得医院伦理审查委员会批准(批准号:2022-001-001),所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法玻璃体腔注射方法:充分清洗结膜囊后使用盐酸丙美卡因连续点眼3次,每次间隔5min,常规消毒、铺巾,使用聚维酮碘浸泡结膜囊,30G针头于角膜缘后3.5～4.0mm将雷珠单抗(0.5mg/0.05mL)/阿柏西普(2mg/0.05mL)注射至玻璃体腔。术后使用左氧氟沙星滴眼液,每日4次,连续使用7d。纳入患者均采取3+PRN治疗方案,3针起始注射后随访过程中,若视力下降大于5个字母或中心视网膜厚度增加大于100μm或再次出现视网膜内液、视网膜下液或黄斑新鲜出血,需再次行玻璃体腔注射。

1.2.2 观察指标注药前和每次玻璃体腔注药后1mo时行最佳矫正视力(BCVA)、眼压(IOP)、裂隙灯、眼底镜、光学相干断层扫描(SD-OCT)等检查,评估治疗效果并拟定下一步治疗方案,同时行角膜共聚焦显微镜检查测量角膜神经纤维长度(cornea nerve fiber length,CNFL)和角膜神经纤维密度(cornea nerve fiber density,CNFD)。本研究使用的HRTⅢ共聚焦显微镜采用波长670nm的红色激光,通过高数值孔径物镜联合反射显微镜和荧光显微镜的反射激光束及固有光束进行观察,平均放大约800倍,拍摄范围400μm×400μm(384像素×384像素),对整个角膜的不同位置进行拍摄,最终选择角膜上皮下中央区6mm范围内上皮基底膜下神经丛(subbasal nerve plexus,SBNP)的图像,采用Image J图像处理软件分析。每次检查均由同一名经验丰富的检查人员操作,选取中央区SBNP图像质量最清晰的3张图片进行数据分析,取平均值。角膜神经纤维长度指每平方毫米内神经纤维的总长度;角膜神经纤维密度指每平方毫米范围内神经纤维的数量。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较根据玻璃体腔注射药物不同将纳入患者分为两组,阿柏西普组患者29例29眼,其中男17例,女12例,年龄61.03±1.025岁,包括nARMD患者11例11眼,DME患者11例11眼,RVO患者7例7眼;雷珠单抗组患者35例35眼,其中男16例,女19例,年龄58.60±1.627岁,包括nARMD患者8例8眼,DME患者9例9眼,RVO患者18例18眼。两组患者性别构成、年龄、疾病类型等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入患者均随访3～6mo,期间未发生系统性或眼部不良事件。

2.2 两组患者治疗前后角膜神经的变化注药前后,阿柏西普组患者术眼角膜神经纤维密度无显著变化(P>0.05),但第2、3次注药后角膜神经纤维长度均低于注药前,差异有统计学意义(均P<0.01);注药前后,雷珠单抗组患者术眼角膜神经纤维密度和长度均无显著变化(P>0.05)。注药前、第3次注药后,两组患者术眼角膜神经纤维密度和长度组间差异均无统计学意义(注药前:t=0.986、1.222,P=0.328、0.226;第3次注药后:t=0.010、-0.728,P=0.992、0.470),见表1。

表1 两组患者注药前后角膜神经的变化

2.3 不同疾病患者治疗前后角膜神经的变化注药前,不同疾病类型患者术眼角膜神经纤维密度和长度差异均无统计学意义(P>0.05);第3次注药后,不同疾病类型患者术眼角膜神经纤维密度差异无统计学意义(P>0.05),但DME患者术眼角膜神经纤维长度明显低于nARMD和RVO患者(P<0.05),且nARMD和RVO患者术眼角膜神经纤维长度差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 不同疾病患者注药前后角膜神经的变化

3 讨论

角膜是人体中神经分布最密集的组织,其透明和无血管的生理特性确保了清晰的视力。角膜主要由三叉神经的眼支支配,其在角膜基质中形成上皮下神经丛,其上升分支穿过前弹力层并广泛终止于表面上皮层内[7-8]。角膜神经通过释放神经营养因子维持完整和健康的眼表结构和功能,发挥重要的神经营养作用,是维持眼表稳态、角膜敏感性、上皮健康和伤口愈合的主要决定因素[9]。角膜神经支配损伤或丧失会导致角膜神经纤维密度降低、角膜敏感性减弱、干眼、伤口愈合延迟,随后发展为角膜溃疡、穿孔,甚至失明[10]。

雷珠单抗(Ranibizumab)是一种人源化单克隆抗体片段,可中和所有已知活性形式的VEGF-A。阿柏西普(Aflibercept)是人VEGF受体1和受体2胞外区结合域与人免疫球蛋白Fc段重组形成的融合蛋白,可与VEGF-A的所有亚型、VEGF-B及PIGF结合,抑制其与VEGF受体的结合和激活。这两种药物现已广泛通过玻璃体腔注射治疗眼底血管性疾病[11-13]。然而,VEGF的作用并不局限于诱导血管生成和增加血管通透性。研究显示,VEGF通过介导神经保护和神经营养活性的神经元表达[14-16],并且VEGF对小鼠角膜周围三叉神经丛的生长有显著影响,提示VEGF信号通路的阻断会损害损伤后SBNP再生[17]。因此,反复玻璃体腔注射抗VEGF药物可能会对角膜SBNP产生不利影响。Dong等[18]对正常鼠结膜下注射贝伐单抗进行研究发现,贝伐单抗会明显引起角膜神经衰退、感觉变迟钝、上皮修复延迟、影响角膜神经再生。Polat等[19]使用共聚焦显微镜观察多次玻璃体腔注射抗VEGF药物对角膜神经纤维和角膜敏感度的影响,发现多次玻璃体腔注射抗VEGF药物对角膜SBNP有影响,也会使角膜敏感度降低。但也有研究发现,雷珠单抗对nARMD患者的角膜敏感性和SBNP无明显影响[20]。

角膜共聚焦显微镜是一种详细研究角膜神经精细结构的重要方法,其以无创的方式实现角膜神经纤维的实时可视化,允许在患者和动物模型中进行长期纵向研究[21],获得的角膜图像可以通过适当的软件进行分析,以识别定量指标。本研究通过角膜共聚焦显微镜获得SBNP图像,并通过Image J软件进行数据分析,以评价雷珠单抗及阿柏西普反复多次玻璃体腔注射对人角膜神经的影响。结果发现,阿柏西普第2、3次注射后角膜神经纤维长度均低于注药前,差异有统计学意义,而雷珠单抗多次玻璃体腔注射后角膜神经纤维密度和长度在各时间点差异均无统计学意义。所以反复玻璃体腔注射抗VEGF药物会一定程度减少角膜神经纤维长度,注射阿柏西普相比雷珠单抗对角膜神经纤维长度的影响可能更大。眼内注射2mg阿柏西普的摩尔浓度为348nmol/mL,眼内注射0.5mg雷珠单抗的摩尔浓度为208nmol/mL,也就是说,同样注射0.05mL的阿柏西普比雷珠单抗摩尔浓度更高,同时阿柏西普的玻璃体内活性比雷珠单抗更长[22],所以推测阿柏西普因为摩尔浓度更高且活性更长,使其潜在的有利和不利影响均更强。

本研究比较了三种不同疾病患者的角膜神经情况,结果发现,基线时DME患者术眼角膜神经纤维密度和长度均低于nARMD和RVO患者,但差异均无统计学意义。第3次玻璃体腔注射后,DME患者术眼角膜神经纤维长度均低于nARMD和RVO患者,差异均有统计学意义,而nARMD和RVO患者第3次玻璃体腔注射后术眼神经纤维长度和密度差异均无统计学意义。据报道,糖尿病患者相比其他疾病患者更易表现出角膜神经纤维的渐进性丧失和角膜敏感性下降[23]。因此多次注射抗VEGF药物更容易引起糖尿病患者角膜神经改变。既往研究报道,在糖尿病伴/不伴糖尿病视网膜病变发展4a的患者中,角膜神经纤维长度相对于神经纤维密度更为敏感[24]。故本研究中多次玻璃体腔注射抗VEGF药物后,对糖尿病患者的角膜神经纤维长度有一定影响,而对角膜神经密度无明显影响。

本研究显示,反复玻璃体腔注射抗VEGF药物会一定程度影响角膜神经,对于临床上需多次玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗的眼底疾病患者,需关注角膜神经的变化,尤其是糖尿病患者,多次玻璃体腔注射后不仅会对角膜神经产生一定影响,也会降低角膜敏感性,从而增加潜在的感染机会。治疗后应嘱患者注意避免用力揉眼,加强局部抗炎,同时给予人工泪液保护眼表微环境。雷珠单抗与阿柏西普的作用靶点不完全相同,目前关于两种药物因靶点不同对角膜神经产生影响的报道较少,我们会进一步通过动物实验或体外实验验证本研究结果,并探讨其作用机制。此外,本研究随访时间较短,后续仍需要扩大样本量,同时延长随访时间进一步观察研究结论的准确性。