HBV 感染DLBCL 患者的分子机制及预后研究

袁和锐郭鹏翔

(1.贵州医科大学,贵阳 550002;2.贵州医科大学附属人民医院,贵阳 550002)

乙肝病毒感染在全世界始终是一个重大的公共卫生问题,HBV 感染后可以导致多种肝疾病,包括各型肝炎、肝硬化以及终末期的肝细胞癌等[1]。目前估计约有2.57 亿乙肝表面抗原携带者,但是HBV 在不同的区域国家的感染率不尽相同,在非洲和西太平洋地区呈现高水平(＞8%)的流行率,在欧洲和亚洲具有中间水平(2%～7%)的流行率,在美国具有低水平的流行率(＜2%),而中国地区乙肝表面抗原携带者比例估计为7.2%[2]。

病毒感染的危害极大,已经成为多种疾病,尤其是许多癌症的关键诱因[3],非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)是最常见的癌症之一,占所有癌症的4%～5%,弥漫性大B 细胞淋巴瘤则是NHL 中最常见的病理类型,占30%～40%[4]。

目前对于DLBCL 的病因及发病机制尚不完全清楚,但已有研究证实了HBV 与DLBCL 之间存在密切的关系[5]。 然而,目前为止很少有文献系统地研究DLBCL 合并乙肝病毒感染的临床病理特征和不良预后因素,且由于HBV 感染在我国十分常见,因此了解其对接受治疗的DLBCL 患者临床病理特征及预后的影响具有重要意义,本文就HBV 可能导致DLBCL 发生的机制以及相关患者的临床预后情况进行综述,以期为临床诊疗带来新的思路。

1 分子机制研究

1.1 基因突变的影响

研究发现不同种族地区存在着不同的基因突变谱,一些潜在的癌症驱动基因在中国DLBCL 患者中的突变频率较高,基因组变化也可能受到患者年龄、DNA 修复基因的改变、不同病因的暴露、自身免疫/炎症免疫反应的影响。 基于队列数据分析,一些基因在HBsAg(+)组中的突变显著增加,有学者在HBsAg(+)组中首先确认了14 个优先突变基因,包括KLF2、TMSB4X等,其中11 个基因是活化诱导胞嘧啶脱氨酶 ( activation induced cytosine deaminase,AID)的潜在脱靶基因。 其次,DLBCL 中已知的突变靶点,在HBsAg(+)肿瘤中发生突变的频率较低。 综上所述,这些数据显示HBsAg(+)DLBCL 中存在一组独特的突变基因,影响了涉及淋巴瘤发生的多个关键通路[6]。 AID 活性介导的异常体细胞高频突变可能是导致HBsAg(+)型DLBCL中部分高突变基因发生突变的原因。

另外,通过转录组分析进一步表明HBV 相关的基因表达信号是由BCL6、FOXO1 和ZFP36L1 调控的基因富集贡献的。BCL6 是参与B 细胞淋巴瘤发生发展的已知原癌基因,编码生发中心反应所需的转录抑制因子[7-8]。 综上所述,BCL6 基因改变在HBsAg(+)型DLBCLs 中显著富集,提示BCL6 失调在HBV 相关DLBCL 发生发展中的关键作用。

最近有研究表明,KLF2 编码一个转录因子,对维持滤泡B 细胞的特性非常重要,在小鼠中的缺失可导致边缘区B 细胞的扩增[9]。 在脾边缘区淋巴瘤中高度突变,但在DLBCL 中发现并不经常突变,或以较低的频率突变[10-13]。KLF2 可被信使RNA衰减激活蛋白ZFP36L1 直接调控,ZFP36L1 是边缘区B 细胞区室发育和维持所必需的[14]。 然而,在脾边缘区淋巴瘤或DLBCL 中,ZFP36L1 的显著突变频率尚未见报道。 这表明KLF2 和ZFP36L1 在淋巴瘤发生中存在功能上的联系,这些分子的突变可能会影响一个共同的过程或通路。 另外也有学者指出,HBV 能通过NF-κB 途径来促进造血系统生长因子的生成、释放与表达,从而引起淋巴细胞的克隆性增殖[15]。

1.2 乙 肝 病 毒 X 蛋 白(hepatitis B virus X protein,HBX)在DLBCL 发生发展中的作用

HBV 可通过激活原癌基因和抑制抑癌基因等机制引起淋巴细胞恶性增殖,最终导致淋巴瘤的形成。 HBV 的X 蛋白是诱导淋巴细胞克隆性增生的关键,具有反式激活作用,能激活多种调控基因,从而导致细胞周期改变、细胞凋亡、DNA 损伤修复和其他表型的变化[2,16]。 某项研究中发现在48.9%的HBsAg(+)DLBCL 患者中可检测到HBX 抗原,并且其可能通过参与myc信号通路介导淋巴瘤的发生,myc作为重要的转录因子之一,具有调节多种细胞的功能,包括增殖、生长和凋亡[17-18]。myc蛋白在淋巴瘤患者中常因功能获得性突变、基因扩增或染色体易位、通路失调而表达失调;myc基因重排在HBV(+)DLBCL 中的频率明显高于HBV(-)组。 研究发现HBX 抗原可与F-Box 蛋白Skp2 结合并抑制myc的泛素化和蛋白酶体降解[19]。 pre-S2 与pre-S1和SHBs 抗原结合形成Dane 颗粒包膜,Dane 颗粒包膜在HBV 病毒吸附宿主细胞中发挥重要作用,在B细胞淋巴瘤中,pre-S2 可能作为初始感染步骤特异性地附着在B 细胞上[17,20]。 有学者指出HBV 感染B 细胞后可以通过AID 与人体中载脂蛋白B mRNA编辑酶催化多肽(apolipoprotein B mRNA-editing enzyme catalytic polypeptide-like,APOBEC)家族共同作用来发挥效应,介导异常体细胞高频突变,改变信号通路靶基因来达到致癌效应[21]。 另外通过靶向测序可以观察到HBsAg(+)DLBCL 基因组中突变率的增加和一组不同的突变靶点,可以部分地由APOBEC 和激活诱导的胞苷脱氨酶的活性来解释。综上所述,HBV 感染与B 细胞恶性肿瘤之间存在相应的联系。

1.3 HBX 通过调控ATM/CHK2 信号通路产生化疗药物耐药性

Zhao 等[3]指出X 蛋白可抑制DNA 损伤反应蛋白CHK2 的激活,引发细胞周期中S 期的停止以达到减弱阻滞药物的抑制作用,使DLBCL 细胞对化疗药物甲氨蝶呤、阿糖胞苷等产生耐受,而该作用是通过影响ATM/CHK2 信号通路实现的, 其中LncNBAT1/APOBEC3A是HBX 发挥作用的关键介质;LncNBAT1 的上调与下调可明显改变DLBCL 细胞对化疗药物的敏感性,lncNBAT1 通过与下游信号分子STAT1 相耦联,抑制APOBEC3A的表达,最终产生调控作用[22]。

2 临床预后评估

2.1 基因突变对预后的影响

前文所述HBV 感染组myc基因重排的发生率高于无HBV 感染组,在某项研究中数据显示,HBV感染组myc基因重排率为20.0%,高于无HBV 感染组的3.9%,差异具有统计学意义;另外多因素分析显示myc基因重排是DLBCL 患者独立的不良预后因素[23]。 研究认为HBV 感染可能显著促进myc基因重排,Aukema 等[24]研究了myc基因重排对DLBCL 患者预后的影响,结果表明,与无myc基因重排的患者相比,有myc基因重排的患者预后较差。另外,关于BCL2 基因重排对DLBCL 患者预后的影响也进行了相关性的研究,但两者的关系仍存在较大争议。 Tibiletti 等[25]报道DLBCL 患者中BCL2 基因重排的比例为20%～30%,而其他不同研究关于BCL2 基因重排对DLBCL 患者生存时间的影响存在着不同结果;另外多因素分析显示BCL2 基因重排不是DLBCL 患者独立的不良预后因素[23,26]。 综上所述,HBV 感染的DLBCL 患者中普遍存在myc和BCL2 基因重排,但基因重排同患者预后的相关性尚需大规模多中心临床研究来验证。

2.2 临床指标的比较

经分析比较发现HBsAg 阳性组患者发病年龄中位数明显小于HBsAg 阴性组,主要表现为年龄超过60 岁的患者较少;阳性组脾受累多见,且其临床分期较晚(Ⅲ～Ⅳ期),但患者肠道淋巴受累不明显。感染组患者2 年和5 年的OS 和PFS 较差,明显低于无感染组的患者。 此外,两组在性别、IPI 评分、LDH 水平、Ki-67、bcl-2 和bcl-6 的表达、放化疗治疗的有效率方面差异均无统计学意义[27-33]。 但是有部分学者通过分析指出,两组患者中LDH 水平高低具有统计学意义,阳性组患者较容易出现高水平LDH,且与其预后不佳有关。 针对这一结果出现的原因可能与样本量较小有关,需增加样本数再次验证。

2.3 炎症指标的比较

在其他研究中,炎症指标对于分析肿瘤的发生发展起着越来越重要的作用。 通常在肿瘤的形成过程中,往往伴随着炎症的发生,且一般于肿瘤形成初期就已存在。 因此,一些反映炎症的指标参数很可能与肿瘤的预后相关,其中被证实的包括中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)和淋巴细胞/单核细胞比值(LMR)等[34-35]。 在入组的患者数据研究中显示,与NLR 较低的患者相比,治疗前NLR 较高的患者总生存期(overall survival,OS)和无进展生存期(progression-free survival,PFS)较差。 多因素Cox 比例风险模型分析进一步显示,高NLR 是不良OS 和PFS 的独立预测因素。 还有研究发现高NLR 可能与Ann Arbor 分期晚、B 症状发生率高、骨髓受累多、LDH 升高存在相关性,因此治疗前NLR 是判断DLBCL 患者预后的重要临床指标[36-37]。 另外既往有研究发现外周血LMR 是可靠的预后标志物,多项研究结果显示,与高LMR 的DLBCL 患者相比,低LMR 的DLBCL 患者的OS 和PFS 显著降低。 此外,LMR 与临床病理特征分析发现,低LMR 与更高的LDH、IPI 评分和肿瘤分期相关,LDH 提示淋巴瘤负荷,高IPI 评分和晚期肿瘤分期与不良预后相关[38-41]。 综上所述,低LMR 可能是DLBCL 患者的不良预后因素,LMR 降低对DLBCL 患者表现出不利影响,因此可帮助临床医生对患者进行分层,选择个体化的治疗策略。

3 小结与展望

HBV 是影响人类健康的重大危害之一,而DLBCL 是NHL 中最常见的一种类型,HBV 可能通过HBX 蛋白调控信号通路,从而引起下游信号分子的错误表达,又或者通过直接感染淋巴细胞等方式,导致淋巴细胞克隆性增生,最终发生发展成为淋巴瘤。 对于HBV 感染的DLBCL 患者,其临床指标及预后情况均可提示HBV 感染所带来的巨大风险;而对于反应炎症指标的参数,由于这些指标的非特异性,因此尚未列入临床指南,故在后续研究中可进行深入探讨。 综上所述,尽管HBV 和DLBCL 的相关性研究已有部分进展,但有限的研究所取得的结果也不尽相同,这可能与总体样本量较小、患者个体差异表达以及医疗技术水平提高致HBV 检出率增加相关。 因此在后续研究中需要深入研究DLBCL 的致病机制,寻找新的治疗靶点以及预防相关并发症所产生的严重后果,从而制定合理且正确的治疗方案。