基于一气周流理论浅谈功能性便秘的诊治

王诗洁 苏国阳 （.湖北中医药大学 武汉 430000；.湖北中医药大学附属医院 武汉 430000）

功能性便秘（functional constipation，FC）是临床较为常见的胃肠道功能性疾病，以排便困难或费力﹑排便不畅﹑排便次数减少﹑粪质干结量少为主要症状［1］。我国功能性便秘的发病率逐年升高，发病率逐渐趋于年轻化﹑幼龄化［2］。长期便秘会引起或加重如直肠炎﹑肛裂﹑痔疮等直肠肛门疾病，诱发心脑血管疾病的发生，还会增加罹患直肠癌的概率，对患者的身心造成巨大影响，降低其生活质量。西医认为FC 的发生与生活习惯﹑精神因素﹑肠道菌群失调﹑胃肠道动力异常等有关，常用泻药对症治疗，但长期使用会形成药物依赖性，使自主排便更加困难，甚至会出现结肠黑变病［3］。中医药治疗FC 具有副作用小﹑远期疗效好等优势。笔者应用一气周流理论诊治消化系统疾病，取得良好效果，故本文以该理论为主，并结合中医辨证，浅谈其在治疗FC 中的具体应用。

1 一气周流理论基础

一气周流理论出自《四圣心源》，是清代著名医学家黄元御的学术观点。一气周流中的“一气”多指中气［4］，“一气”斡旋，阳生阴降，化为水﹑火﹑木﹑金四象［5］。《四圣心源》记载：“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也，土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。”脾胃为气机升降枢纽，脾左升带动左路肝肾升发，胃右降带动右路肺心敛降。肝脾左升，带动肾水左升上济心火使心火不亢；肺胃右降，心火亦随肺胃右降下温肾水使肾水不寒。中气如轴，四象为轮，轴运则轮转，轮利而轴健［4］。黄元御认为肝郁源头在于脾气不升；肺气上逆之因，在于胃气不降，脏腑气机升降出入失调皆取决于中气，故主张“中气之治”。

2 从一气周流角度解析功能性便秘的病机

《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传道之官，变化出焉。”可知本病病位在大肠，诸因素造成的腑气不通为其基本病机。“百病之作，率由土湿”，湿性黏滞，易阻气机，叶天士《临证指南医案》认为“脾宜升则健，胃宜降则和”，湿邪困脾，脾不升清，胃不降浊，胃右降不及则肺气亦不降，肺与大肠相表里，则大肠气机阻滞，糟粕难排。《四圣心源》曰：“水谷精华，化为雾气，游溢而上，归于肺家，肺金清肃，雾气降洒，化而为水，如釜水沸腾，气蒸为雾也。”肺主宣发肃降，能将水谷精微向下布散于大肠，使肠道濡润。若肺失宣降，不行津液于大肠，则肠道如江河无水，舟楫不行也。《四圣心源》又言：“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”可见该病的发生与肝气郁滞有关。肝脾不升，肾水不上济于心，心火过旺，津伤液耗，肠失濡润。肺胃不降，心火不下温肾水，肾水寒，蒸腾气化失司，影响大肠的传导。上述诸条均与中气虚联系紧密，虚表现在两方面：一是脾胃气虚；二是脏腑气机紊乱，因乱致虚，盖中气为气机升降枢纽，带动四象之气的转运。“燥湿调停，在乎中气”，中气不运，湿邪由生。木生于水而长于土，脾虚湿郁遏其升发条达之性，左路肝不升，右路肺降不及，大肠传导失司，糟粕不下。综上可知，便秘主要与脾虚失运﹑肺失宣降﹑肝气郁滞有关。

3 治疗方法

3.1 运脾补气

中气衰则脾胃斡旋失司，百病从生，盖“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，四维之病，皆受制于中气。“运脾”包括三方面：补脾气﹑温脾阳﹑升清阳。脾气充盛，则中气升降正常，轴与轮转动灵活，病邪无处藏身；“水土温和，则肝木发荣，木静而风恬”，可知肝气的升发条达需要脾阳的温化；“脾以升为健”，当脾气虚下陷时，不仅要补脾气，还要升脾之清阳，恢复脾气的正常生理功能。临床常用药物有：炙甘草﹑人参﹑党参﹑黄芪﹑炒白术﹑生白术﹑苍术﹑法半夏﹑黄连﹑干姜﹑升麻﹑葛根。其中法半夏﹑干姜﹑黄连辛开苦降，则脾胃气机升降适宜；黄芪补气升阳，守中有通；人参补五脏之气；白术守中焦之气；炙甘草守全身之气；苍术健脾通便；升麻﹑葛根升脾胃清阳而通便，脾升则肝气随之亦升，肝气升则肺气降，肺气降则大便通。《本草正义》中记载白术：“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也。”说明白术富含油脂，滋阴液，润肠滋阴以通便。生白术较炒白术滋阴作用强，且具有降气功能［6］，尤宜于津液亏虚，燥屎难去者，用量宜大，不少于30 g。现代研究亦表明白术具有止泻与通便双向调节作用［7］。苍术通便作用可能与其含有的物质可以提高胃动素水平﹑抑制生长抑素的释放，从而促进胃排空有关［8］。

3.2 宣降肺气

肺与大肠相表里，肺气肃降则大肠之气亦降，肺失宣降则大便难畅也，正如朱丹溪言“盖肺气不降，则大便难传送”。胃不右降则肺不降，故临床宣降肺气的具体方法有：降肺气﹑清肺气﹑宣肺气﹑畅肺气﹑降胃气，常用药物有：杏仁﹑苏子﹑牛蒡子﹑五味子﹑黄芩﹑麦冬﹑桔梗﹑胖大海﹑紫苏﹑桑叶﹑蝉蜕﹑枳实﹑厚朴﹑莱菔子﹑槟榔。杏仁﹑苏子﹑牛蒡子降肺气以通腑；五味子敛降肺气，生津止渴，外形似肾，兼有补肾之功，常用于大便秘结兼肾虚津伤者；黄芩苦寒清肺降气，热秘多用；麦冬养肺阴，清上焦郁热，下行入肠胃，阴虚秘多用；桔梗宣发肺气，助通便，取“提壶揭盖”之意；胖大海甘寒宣肺兼润肠通便，常用于肺热肠燥便秘；紫苏﹑桑叶﹑蝉蜕畅肺气，用量宜小；枳实﹑厚朴﹑莱菔子﹑槟榔降胃气以助降肺气，而不用大黄类峻下之品，以防伤正，加重便秘。

3.3 疏肝行气

“盖肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木”，肝失疏泄，木郁乘脾，脾虚左升无力，百病从生；肝郁升发不足，肝不左升，肺不右降，大肠传导不畅，发为便秘。治疗之首要即恢复肝的条达之性，具体治法有：疏肝﹑柔肝﹑平肝﹑清肝﹑升肝胆之气，常用药物有：桂枝﹑香附﹑佛手﹑香橼皮﹑合欢花﹑玫瑰花﹑当归﹑炒白芍﹑乌梅﹑煅龙骨﹑煅牡蛎﹑薄荷﹑柴胡。黄元御曰：“若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以达木气。”可见桂枝为条达木气之佳品；香附疏肝力强，与疏肝清肝之轻品薄荷配伍使用，效果尤佳；肝为刚脏，宜轻清疏散，不宜攻之伐之，故用佛手﹑香橼皮﹑合欢花体轻味香，性温而不燥，主入气分［9］，玫瑰花为血中气药，行气活血；当归养血活血以升达木气，常用于肝郁兼血虚型便秘；炒白芍柔肝止痛，以助疏肝；乌梅酸柔养津而升达；煅龙骨﹑煅牡蛎平肝潜阳安神，在便秘兼失眠惊悸患者中多用；柴胡小量（3~6 g）升肝胆之气，中量（9 g）疏肝，与陈皮配伍增强疏肝之效，大量（12 g）清肝热。

根据一气周流理论，还会出现肾水不上济于心的心肝火旺的热秘，以及心火不下济于肾的肾阳虚秘。热秘可加连翘﹑栀子，连翘开郁散结﹑清心除烦，栀子苦寒引热下行，使心气速降；肾阳虚秘可加鹿茸﹑肉苁蓉﹑锁阳补阳益精血，润肠通便，对老年人阳虚精血亏虚型便秘效果好。

4 典型医案

患者马某，男，68 岁，2021 年6 月10 初诊。自诉反复排便困难8 年余，质干，量少，每天1~2 次，矢气频，伴口干﹑口苦﹑心慌，口中黏腻不爽，纳食一般，睡眠差，多梦，舌暗苔白，脉弦缓。曾多次于别处就诊，疗效不佳，遂经人介绍于吾师门诊就诊。既往有冠心病﹑高血压﹑糖尿病等病史，四诊合参，诊断为便秘病（气虚气滞，腑气不通证）。治法：调气通腑，活血消食。处方：法半夏12 g，黄连6 g，黄芩12 g，柴胡12 g，党参15 g，佛手12 g，虎杖15 g，厚朴15 g，枳实15 g，乌贼骨20 g，煅龙骨30 g，莱菔子12 g，生白术20 g，炒白芍20 g，桂枝12 g，炒山楂12 g，黄芪20 g，炒白术15 g，枳壳15 g，香橼皮15 g，合欢花15 g。14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚温服。嘱注意饮食，保持心情舒畅。

2021 年6 月23 日二诊：诉矢气较前缓解，口中黏腻感较前减轻，纳食增加，睡眠好转，大便每天1 次，舌淡苔白，脉弦缓。上方去炒白术，生白术加量至30 g，黄芪加量至30 g，加锁阳﹑肉桂﹑肉苁蓉温补肾阳﹑益精血﹑润肠通便。14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚温服。

2021 年7 月7 日三诊：诉排便较前明显好转，但仍有矢气，偶感口麻，舌暗苔干，脉弦缓，上方去枳壳，莱菔子加量至15 g 增强降胃气之功，炒白芍加量至30 g 增其养肝血柔肝﹑润肠通便之力，加生地养阴生津﹑润肠通便，决明子清肝润肠通便，当归养血生津助疏肝﹑润肠通便。14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚温服。

2021 年7 月21 四诊：诉现无特殊不适，排便畅快，每天1 次，质软，睡眠大为好转，纳食可，偶有心悸，舌暗苔干，脉沉弦缓。上方去香橼皮﹑合欢花，柴胡减至10 g 以疏肝，加炙甘草﹑柏子仁补气养心，安神定悸。14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚温服。

按：该患者年老久病，耗伤正气，久病多虚多瘀，首先伤中焦脾胃，而致脾气虚，可见排便费力﹑纳食不佳；脾胃为气血生化之源，脾虚则生化乏源，血液无以化生而致肝血虚，则见大便干结﹑睡眠差；脾虚生湿，舌脉为佐证；气虚推动无力，大肠糟粕不下，阻滞气机，则见矢气频；脾气不升，肝气亦不升，土湿木壅，久则生热，可见口干﹑口苦，热灼伤津液，使大便更加干结。治疗应补益脾气，恢复气机升降，则诸证自减。

方中黄芪﹑党参﹑炒白术﹑生白术补气健脾，黄芪兼升阳，炒白术兼燥湿，生白术滋阴通便；枳实﹑枳壳﹑厚朴﹑虎杖﹑莱菔子降气通腑，法半夏健脾燥湿，助脾左升，则胃右降，合黄连﹑黄芩﹑党参取法半夏泻心汤，辛开苦降；黄芩清肺泄火；合欢花﹑香橼皮﹑佛手疏肝解郁；桂枝升发肝气，炒白芍滋养肝血，桂枝合炒白芍散敛相兼，营卫相合；柴胡清肝火，合黄芩和解少阳；煅龙骨平肝潜阳﹑重镇安神；黄连清心火；乌贼骨制酸止痛；炒山楂消食活血。