重症医学科动脉留置导管临床应用及护理进展

李佩瑶， 马 蕊， 王 玥

（北京大学人民医院 重症医学科， 北京， 100044）

动脉留置导管是经皮穿刺动脉并留置导管于动脉腔内的方法，目前在临床中广泛应用于危重或者拟行大手术的患者，主要是为了监测血流动力学或者作为采集动脉血气的便捷通道，为抢救及治疗提供重要依据［1］。重症医学科患者由于具有病情危重且复杂、血流动力学不稳定等特点，在临床上广泛应用动脉留置导管进行有创血压监测及动脉血气分析监测以助于动态观察病情和判断趋势，从而准确指导各种循环支持措施及日常护理工作的开展，提高患者的抢救成功率及生命质量，同时避免因反复穿刺造成血管损害及感染，减轻患者痛苦，也能够减轻护理人员的工作量及工作压力，提高穿刺成功率及工作效率［2］。重症监护室（ICU）患者具有高龄、自身基础疾病较多、不同程度的全身浮肿、凝血功能障碍、血管弹性弱等临床特点导致动脉穿刺置管难度大，同时ICU 患者躁动或者昏迷的精神状况、长期卧床或者制动状态、外出手术或者检查等使得动脉留置导管的日常维度更为复杂［3］。因此，掌握正确的动脉留置导管方式与方法，做好动脉留置导管的日常护理尤为重要。本研究主要阐述重症医学科动脉留置导管的临床护理问题，探讨改进及优化对策，以期为提高穿刺成功率和制定优质的干预策略提供理论依据。

1 动脉留置导管的临床应用

1.1 有创血压监测（IBPM）

IBPM 主要是先选择适宜的动脉进行穿刺置管，再连接压力传感器测量动脉压力，通过监护仪界面图形达到准确、直观地反馈血压波动范围的效果［4］。ICU 患者具有病情危重且复杂、多变以及合并发症多等特点，及时有效的血压监测能够实时监测血压的动态变化，为抢救与治疗提供有效依据［5］。医生根据患者的血压波动情况可实施调整升压或降压等血管活性药物的剂量，必要时可以对休克或者低灌注容量患者进行加压输血、补液扩容等抢救措施，以维持患者生命体征的稳定。在ICU 的临床实际情况中，有创血压与无创血压相比具有明显优势，它可避免因患者体位、袖带松紧、患者躁动等因素带来的测量误差，同时也避免因袖带长期绑束而皮肤受损的问题。但是为保证测量结果的真实与准确性，有创血压需要注意传感器位置摆放是否与患者心脏处于同一水平上（腋中线第4 肋间），预防导管堵塞、受压、扭曲等，以保证导管的通畅性［6］。

1.2 血标本的采集

血标本的采集主要是通过使用注射器在动脉置管前段处抽取5 mL血弃去（弃血量应随管道的死腔量调整），然后再抽取血标本后注入血标本试管的过程［7］。ICU 患者多需要机械通气的支持或营养支持，血气分析和生化指标的监测尤为重要，其中通过血气分析结果可及时调整呼吸机模式或参数，纠正酸碱平衡紊乱。研究［8］表明，动脉置管处采集血气标本避免了传统动脉血气标本采集过程中回抽形成的负压对氧分压（PaO2）的影响，此外生化指标的监测可以反映患者身体各项功能的情况，及时预防或纠正身体机能失衡的状态。由于ICU患者因自身条件或疾病基础导致血管弹性差、动脉搏动较弱且不易扪及等问题，动脉置管便于血标本的反复采集，避免了因反复穿刺给患者造成的血管损坏或疼痛不适感，降低出血、血肿等并发症的发生，同时在一定程度上减少护理工作量，提高穿刺成功率，有助于为临床治疗提供积极的数据反馈与支持［9］。

2 动脉留置导管的护理进展

2.1 动脉留置导管血管穿刺的难度分级

动脉置管可选择的动脉为桡动脉、肱动脉、股动脉、腋动脉、足背动脉等。据O'Horo 等［8］系统评价显示，桡动脉置管与股动脉留置动脉导管相比感染风险较小，因此推荐桡动脉作为首选的穿刺血管，此外还需要考虑患者自身的血管特征。Nam 等［10］研究表明，因桡动脉位置表浅，而且和尺动脉共同为手部供血，并发症发生率相对较低，是公认的首选穿刺部位。但是也有研究［11］认为，新生儿重症监护病房患儿足背动脉组与桡动脉组置管相比，穿刺成功率高、外周血管损伤及并发症少、留时间长，原因可能与患儿足背动脉属于远端动脉，其动脉管壁厚、弹性好、易于固定等有关。季建红等［12］研究表明，在ICU 非昏迷的患者中采用足背动脉置管一次性成功率高于桡动脉置管组，且不易脱出，留置时间较长。ICU 患者存在自身血管条件差或存在解剖结构异常特点导致穿刺难度高，如老年患者因皮肤松弛、动脉硬化、易滑动难以固定，肥胖患者因皮下脂肪厚、组织疏松难以扪及，休克患者因血容量减少、血管塌陷难以触摸，或者血管结构异常患者桡动脉迂曲、动脉走行不规则等，上述均为穿刺失败的高风险因素［13-14］。因此，动脉置管穿刺血管的选择需要结合患者自身血管特征及治疗目的，有学者提出动脉血管难度分级管理模式［15］，主要是通过对患者脉搏跳动的强弱、快慢、配合程度、肢体有无水肿等进行综合分析，判断患者的血管难度级别再由相应级别的护士进行动脉置管术，具体为血管难度分级综合评分≤5 分为Ⅰ级，6～10 分为Ⅱ级，11～16 分为Ⅲ级，①动脉搏动，由弱到强依次评为1 分～3 分；②脉率，＞120/min 或＜50/min=1 分、101/min～120/min=2 分、51/min～100/min=3 分；③患者配合程度，不配合=1分、经解释后配合=2分、主动配合=3分：④水肿，由轻到重依次评为1～3分；⑤年龄，≥80 岁=1 分、70～79 岁=2 分、60～69 岁=3 分、＜60 岁=4 分。李润霞［16］研究表明，动脉血管难度分级管理在桡动脉采血中应用效果显著，有效提高穿刺成功率及工作效率，值得临床推广应用。高露［17］研究表明，血管难度分级管理模式进行血液标本采集，可缩短穿刺时间，提高患者穿刺满意度。但是对于动脉血管难度管理模式的具体内容多为文献阅读法结合专家论证法制定，且未在临床广泛普及，其科学性、准确性、安全性有待进一步考究。

2.2 动脉留置导管的穿刺方法

动脉留置导管穿刺方法主要为盲穿法、超声引导法、近红外激光法。①盲穿法：该法作为最传统的穿刺方法沿用至今，主要是不借助任何外界辅助工具，通过触摸动脉搏动最强处来完成穿刺，具体的穿刺方法为直入法、穿透法，两者最大不同为是否刺破两侧血管壁［18］。盲穿法的穿刺成功率在56.4%～74.3%，但穿刺受多种因素的影响，如护士操作的不规范性、患者自身血管特点、特殊药物的使用，一次穿刺失败后，反复穿刺容易引起动脉痉挛、局部渗血、血肿、瘀斑、动脉堵塞、感染等并发症［19］。②超声引导法：为提高穿刺成功率，目前提倡借助辅助技术来完成穿刺，超声引导法根据超声可视化技术在穿刺过程中对穿刺针的方向、深度、角度进行有效且准确地指导，主要包括横向法和纵向法，且有研究建议因超声引导法在临床应用中具有显著优势，可代替盲穿法［20］。吴豪等［21］研究表明，超声引导法与盲穿法相比，超声引导下的桡动脉置管对桡动脉损伤小、穿刺点远端血流影响小，有效地减少并发症发生率，在临床操作中更具有优越性。但是超声引导法对操作者的技术要求较高，操作者需加强规范化培训以正确使用超声仪器，此外超声引导法对感染发生风险的影响尚存争议，需要遵守无菌操作原则，注意手卫生、无菌隔离屏障措施及消毒剂的选择［22］。③近红外激光法：该法是一种新兴的辅助技术，主要是根据近红外激光具有生物组织高透过率的特点来获取动脉和穿刺针的图像以进行动脉置管穿刺术，2020年Osuda等［23］使用Mill SussTM 设备通过近红外激光可视化图像进行了桡动脉置管。但是目前未在临床普及应用，其安全性和可操作性有待论证。因此动脉留置导管的穿刺方法需根据患者血管特征进行有效选择，若患者存在皮肤水肿、血管弹性差、凝血功能障碍、血流动力学不稳定等情况可采用超声引导法，以提高穿刺成功率。

2.3 动脉留置导管的固定及维护

为降低感染发生率及导管脱出率，动脉置管导管的固定及维护尤为重要。①动脉置管导管的固定：主要为缝合固定法、贴膜固定法，其中缝合固定法为传统的固定法，但是缝针需要刺破皮肤易破坏皮肤屏障的完整性，尤其对于凝血功能障碍、低蛋白血症患者容易增加感染的机率。贴膜固定法是通过贴膜对动脉置管导冠进行固定，贴膜敷料的选择有证据表明［24］，若为导管细菌定植易感患者可使用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料，一般患者则推荐使用无菌透明半透膜敷料，贴膜固定法的导管相关性血流感染发生率较低，但是导管脱出率较高，因此两者需进一步优化及完善。②动脉留置导管的维护：据美国疾病预防与控制中心指南［25］的推荐意见显示，日常敷料的更换时长为7 天，若敷料潮湿、松动、渗血等需及时更换以避免感染的发生，降低患者的不适感。此外，更换敷料消毒时消毒剂宜选择2%洗必泰、l%～2%碘酊、碘伏、70%乙醇溶液。临床上为防止导管堵塞常选用持续加压输注肝素盐水作为冲洗液以保证压力监测系统的正常运行，除此之外还有生理盐水、1.4%的枸橼酸钠冲洗液等，但是对于冲洗液的选择目前尚无统一的结论，因此，日后可开展临床相关研究来探讨冲洗液的适宜性，以保证动脉置管导管的通畅性。

2.4 动脉留置导管并发症的预防及护理

动脉留置导管作为有创性治疗措施，若操作或护理不当易发生并发症，需及时预防并处理，以避免ICU 患者不必要的痛苦。文献研究［19］显示，ICU 动脉留置导管常见并发症为动脉留置导管堵塞、出血和血肿、过敏和感染、血管痉挛、缺血和坏死、空气栓塞等。①动脉留置导管堵塞：是动脉留置导管过程中最常见的非感染性并发症，原因与患者处血液高凝状态、冲洗液量未达到要求、管路打折、护士采集动脉血气后忘开三通，或者为患者采取保护性约束措施牵拉置管处等均容易造成导管堵塞，影响导管的正常使用，增加医疗费用。毛秀英等［26］回顾性分析220 位患者有创血压监测并发症发生的原因，其中有15 例出现导管堵塞并发症。因此，为防止导管堵塞可使用肝素盐水冲洗液有效加压，持续冲洗测压管，并且在采血后及时冲管，保持导管通畅。对于烦躁、谵妄患者使用约束性保护措施时需要密切观察穿刺部位皮肤情况，对于有凝血功能障碍患者及时使用抗凝药物。②出血和血肿：主要是由于穿刺手法不恰当、穿刺失败或者反复穿刺、拔除穿刺针后未有效按压、患者凝血功能障碍或躁动精神状态等造成患者穿刺部位出血或血肿。因此，护理人员提高穿刺技术，保证规范化操作，合理加压止血，若出现血肿及时使用50%硫酸镁湿敷或频谱仪局部照射［27］。其中，手工压迫法经过长期实践证明有效，在穿刺部位包扎绷带加压20 min，但是此法耗时长且需要患者配合，因此有学者建议使用体外止血贴膜，将贴膜直接贴到皮肤上，促进血栓形成，有效止血［28］。③过敏和感染：过敏主要是指贴膜或者敷料过敏者，穿刺部分红肿伴瘙痒，穿刺后30 min内密切观察患者穿刺部分皮肤状况，若患者出现不适感，及时更换贴膜或敷料。感染是由穿刺点皮肤感染引起局部红肿热痛，严重者并发菌血症、感染性心内膜炎等。有学者研究［29］表明，动脉留置导管的感染机制为宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。护理人员需严格按照无菌原则置管及护理，每日2 次检查穿刺皮肤有无红肿、硬结、贴敷过敏情况，使用碘伏对穿刺点皮肤进行消毒。研究［30］显示，使用浸有氯己定的海绵覆盖动脉留置导管可有效减少导管细菌定植和导管相关感染率，但是对于消毒面积及消毒液的选择需进一步探讨。④血管痉挛：患者由于自身紧张、焦虑或者护士进针角度过大等容易在穿刺过程中出现血管痉挛的情况，因此在操作前向患者解释清楚，取得患者信任，穿刺过程中进针角度保持15°～30°，若患者肢体寒冷，需要进行热敷保暖。⑤缺血和坏死：主要多为手部缺血和坏死，但是发生率较低，原因与患者凝血功能障碍、反复穿刺、约束带的使用等有关，由于样本量较少，缺血和坏死的影响因素有待深入探讨。

3 小结

动脉留置导管在ICU危重患者中的应用广泛且具有优越性，通过实时监测血压的动态变化为抢救与治疗提供有效依据，在动脉留置导管处采集血液标本可减少患者疼痛感，维持血管通路以稳定患者生命体征，减少护理人员穿刺操作次数以提高工作效率等。目前，关于动脉留置导管尚存以下问题需进一步探讨：血管分级管理模式的应用及优化；动脉留置导管的穿刺、固定与维护方法的改良；动脉留置导管并发症的影响因素探索及论证，以有效预防和减少并发症的发生与发展。今后，对于动脉留置导管内容可借助循证方法结合临床实践，逐步进行深入研究，以指导临床工作，提高护理质量，保障患者安全。