儿童肾移植后胰岛移植1例的围手术期护理

2023-05-11罗新春叶海丹陈慧琳

中西医结合护理 2023年10期

罗新春，叶海丹，陈慧琳

（中山大学附属第一医院器官移植科，广东广州， 510080）

近年来糖尿病发病率不断上升，糖尿病及其治疗药物和方法的研究也在不断更新。目前认为，除胰腺移植外，胰岛移植是治疗晚期1 型糖尿病的根治性疗法之一。因胰岛分离技术和抗排斥药物方案的受制，胰岛移植技术一直未能大范围开展。随着胰岛制备技术的发展以及胰岛移植免疫抑制方案的优化，近年来的临床研究显示，胰岛移植受者可防止低血糖、使血糖恢复生理性平稳调节、C 肽上升并最终可能完全脱离胰岛素［1］。1型糖尿病在肾移植术后行胰岛移植患儿的围手术期护理病例鲜有报道。本文回顾医院移植中心2020 年12 月成功实施1 例肾移植术后行胰岛移植患儿的临床资料，患儿在接受胰岛移植4 周后外源性胰岛素减少2/3，空腹C 肽在正常范围，血糖平稳。现将治疗和护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿男性，4 岁，15 kg。因“肾移植术后2 月余，血糖升高3 年余”于2020 年11 月12 日收入科室。3 年前检查发现血糖升高，诊断“1 型糖尿病”，规律胰岛素治疗，约15～20 U/d。2年前检查发现肌酐升高，诊断为“慢性肾脏病”，于药物治疗，效果不佳，于2020 年2 月行规律腹透维持治疗。2020 年9 月5 日在全麻下行同种异体肾移植术+输尿管膀胱吻合术，术后移植肾功能良好。针对1 型糖尿病的治疗，应用三餐前短效及睡前长效胰岛素18 U/d，但血糖控制欠佳，血糖波动在2～24 mmol/L，空腹C肽＜0.003 ng/mL。

1.2 胰岛分离、纯化

胰腺来自于同血型自愿捐献脑死亡供者。获取胰腺后转运至胰岛制备GMP验室，利用胶原酶消化胰腺，利用连续密度梯度离心等方法提纯胰岛，胰岛进行计数和活力及葡萄糖刺激实验。

1.3 胰岛细胞移植手术

患儿在全麻下和超声引导下行经皮肝门静脉穿刺，穿刺成功后置入6-F导管用于胰岛移植通路，测门脉压为13 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），超声造影显示肝脏充盈良好，门脉血流正常。缓慢滴入高纯度胰岛悬液［胰岛当量（IEQ）为34万，活性90%，纯度90%］悬浮于30 mL胰岛培养液中，用50 mL注射器予以缓慢推注，整个胰岛输注过程耗时20 min。胰岛移植后门脉压为9 mm Hg，超声造影显示肝脏充盈良好，门脉血流无反流，较移植前无明显变化。移植前血糖9.6 mmol/L，术后血糖9.6 mmol/L，无低血糖发生。移植后，局部压迫止血，超声监视下见无明显出血征象。术程基本顺利，患儿无特殊情况，安全返回病房。

1.4 移植后药物治疗

患儿移植后继续按肾移植免疫抑制方案：他克莫司+吗替麦考酚酯防治排斥反应，因肾移植术后药物要求服用强的松1 粒/d。术后第4 天给予巴利昔单抗10 mg 1 次；术后第3、7、10 天依那西普25 mg 各1 次。同时给予抗凝、抗感染治疗，患儿血糖继续给予胰岛素调控。

1.5 术后监测内容

术后6 h给予流质饮食，继续给予胰岛素调控患儿血糖水平。术后使用动态血糖仪监测血糖水平，术后24 h和7 d彩色超声监测肝脏和门静脉血流情况；监测血常规、肝肾功能、空腹C 肽及免疫抑制剂血药浓度。

1.6 治疗转归

胰岛移植后患儿血糖日趋平稳，未再出现低血糖，血糖波动于4～14 mmol/L，胰岛素用量逐渐降低，移植后4 周患儿外源性胰岛素减少2/3，由术前约20 U/d 降至约6 U/d，患儿空腹C 肽水平显著升高至正常0.4～0.7 nmol/L。

2 护理

2.1 术前护理

完善术前准备，胸片、心电图，血常规、出凝血功能、肝功能、肾功能、FK506 浓度。群体反应性抗体检测（PRA）和肝脏彩色B 超了解肝脏和门静脉血流情况。术前禁食6 h。因小儿静脉穿刺难度较大，在确定手术时提前留置外周静脉留置针。

2.2 术前用药

根据患儿体质量，术前2 h微量注射泵静脉泵入巴利昔单抗10 mg 1 次，依那西普 25 mg 1 次，注意药物不良反应观察；在使用前静脉用胃药和甲基强的松龙10 mg，并使用消炎药物预防感染。配备齐监测血糖用物和药物送B 超介入室进行手术。

2.3 术后护理

门静脉因操作简便、创伤小、并发症少、吸收较好、所需胰岛细胞少，成为目前临床胰岛移植的常规移植部位。同时，由于肝脏在调节胰岛素水平方面发挥重要作用，胰岛素直接分泌到肝脏能够严格控制血糖［2］。但术后也会引起胰岛移植后相关并发症的发生：门静脉血栓形成、血糖的异常、排斥反应和感染，做好术后相关监测和护理对保障手术成功显得尤为重要。

2.3.1 预防门静脉血栓形成的观察护理：因肝脏内输注了一定量的胰岛细胞，胰岛细胞通过门静脉血流会停留或附着于肝窦内，引起门静脉或肝内血流阻力增加，血流减慢，容易引起血栓的形成，后者同时会严重影响移植胰岛血管化及生长。术后给予抗凝药物抗凝，预防门脉及肝窦内血栓形成［3-4］。所以患儿术后前2 d 持续肝素1.25 万U+0.9%氯化钠注射液50 mL 以0.5～1.5 mL/h静脉泵入。护理过程中注意及时、准确、有效按剂量给药，使用微量注射泵调控速度，调好剂量且两人核对无误后使用。术后3～7 d改为低分子肝素0.2 mL 皮下注射，每12 h 给药1 次，注射完直接拔针不用按压注射点，以免引起皮下出血。使用抗凝药物期间，监测凝血功能，每8 h监测1次，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）约45～50 s（大于正常10～15 s）。护理过程中注意及时抽血送检，及时关注结果，及时与医生沟通，及时调整抗凝药物的剂量，保持抗凝的目的，同时防止出血的发生。注意观察有无出血倾向：鼻腔、牙龈、皮肤黏膜、穿刺口有无出血，有无瘀斑；大小便颜色，血红蛋白变化。术后密切监测生命体征，每1 h监测1 次，观察意识神志变化，早期3 d 内避免大力活动和激烈咳嗽，预防肝区穿刺口出血，关注肝区有无疼痛，有无腹痛、腹胀，保持大便通畅。本例患儿未出现门静脉血栓形成和出血的表现。患儿术后第5 天出现一过性转氨酶升高，考虑可能因肝脏穿刺和输注了一定量的胰岛细胞有关，通过护肝药物治疗，术后第12 天肝功能逐渐恢复。提示术后需要关注肝功能的变化，预防肝功能损害。

2.3.2 血糖的监测：血糖是胰岛细胞移植术后重要监测指标，血糖的水平间接反应胰岛细胞分泌胰岛素的水平。随着研究的进展，安装动态监测仪监测血糖可随时、动态、可追溯、无创观察血糖变化［5］。术后早期监测血糖，每1 h监测1次，平稳后改为空腹及三餐后2 小时、睡前监测血糖。继续应用胰岛素并将空腹血糖控制于4～7mmol/L，随机血糖值控制在≤10.0mmol/L，＞10.0mmol/L时给予临时胰岛素皮下注射，以避免血糖高过早刺激胰岛细胞分泌胰岛素，影响胰岛细胞血管化和生长。该患儿术后当天给予三餐前减1 U 胰岛素皮下注射，术后第6天予三餐前减2 U胰岛素皮下注射。患儿血糖基本控制于3.8～14 mmol/L，当血糖＞10.0 mmol/L，给予追加胰岛素用量，避免移植胰岛过早做功，影响手术疗效。患儿术后检测空腹C肽水平0.388～0.789 ng/mL。同时做好患儿家属饮食的指导：术后6 h 后可进食流质，术后第1 天改为普食；根据儿童生长发育需要计算每天总热量，又保证血糖稳定。总热量按三餐1/5、2/5、2/5 比例合适分配，热量按碳水化合物占55～65%、蛋白质占20～30%、脂肪10～15%分配。本例患儿术后4 周已逐渐减少胰岛素用量至术前1/3 用量，血糖基本控制于3.8～14 mmol/L，患儿未出现低血糖表现。

2.3.3 预防排斥反应的观察：与成人相比，儿童在接受肾移植后更易发生排斥反应，并且一旦发生排斥反应，患儿易出现高致敏状态，不利于后续再进行胰岛移植或接受其他器官移植治疗。因此，在评估儿童患者是否适合接受胰岛移植治疗时，应充分考虑胰岛移植治疗的风险与收益比。在选择接受胰岛移植的儿童患者时，最佳的适应证应该为已经接受其他器官移植，并且未发生明显排斥反应的儿童患者。在接受胰岛移植后，应选择合适的免疫抑制方案，并预防可能出现的胰岛移植相关并发症。患儿发生排斥反应会导致移植的失败［6］。所以在护理过程中注意：①按时、按量口服抗排斥药物；②定时监测：C 肽、肝功能、肾功能、药物浓度；③观察肝区、肾区有无疼痛；④观察体温变化；⑤观察尿量（小儿）；⑥观察血糖情况。C 肽是反应胰岛有无分泌胰岛素原的指标，血糖可快速间接反应胰岛有无发挥功能的指标。所以胰岛移植术后特别要注意观察C-肽水平和血糖变化。本例患儿术后C 肽恢复至正常水平，血糖稳定，未出现排斥反应的表现。

2.3.4 预防感染的护理：患儿肾移植术后联合胰岛移植术后，常规需要服用抗排斥药物。排斥药物会降低患者的身体抵抗力，容易引起患儿感染的发生［7］。所以术后患儿放置于隔离病房，给予保护性隔离。隔离病房提前做好空气消毒，物品消毒。病房环境整洁、通风；严格控制陪人数量，允许1 名家属陪伴；患儿外出戴口罩，定期监测体温变化，注意有无发热表现；同时定期监测血常规，了解白细胞和中性粒细胞的指标。按时、按量，有效间隔时间使用抗炎药物。本例患儿未出现感染的表现。