中药保留灌肠治疗1例重症肺炎患者便秘的护理体会

王 烨， 王梁敏， 鄂海燕， 盛娅娜， 石明杰， 白 梅

（1. 北京中医药大学东方医院 呼吸热病科， 北京， 100078；2. 北京中医药大学东方医院 护理部， 北京， 100078；3. 北京中医药大学东方医院 急诊科， 北京， 100078）

重症肺炎是临床常见的呼吸系统危重症，易引发全身炎症反应综合征、脓毒血症并导致多器官功能障碍综合征，治疗难度大，病死率高。中医认为肺炎病毒从口鼻而入，首先犯肺，其治疗主要是以抗感染、祛痰、呼吸及营养支持等为主，但在病程中，随着炎症因子的释放及广谱抗生素的长期使用，易导致肠道屏障功能受损及肠道内菌群失调，引起不同程度的胃肠功能障碍［1］。重症肺炎导致的急性胃肠功能损伤属于“痞满”、“腹胀”、“便秘”等范畴。便秘是指大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病症［2］。肺炎属中医学“瘟疫”、“疫病”、“湿毒疫”等范畴，病位主要在肺，其次为脾、胃，重者累及心、肾，临床证候要素具有“湿、寒、热、毒、瘀、虚”的特征，但以“湿毒”居多，可兼夹发病［3］。本病治疗以扶正祛邪、清热解毒、通腑泄热、清营凉血、补益真阴、回阳救逆等法为主，以及时控制病情发展。

中医学强调人体是统一的整体，《黄帝内经》记载：“肺与大肠相表里”［4］。目前，西医常用的通便方法如口服缓泻剂、开塞露通便、肥皂水灌肠等均有刺激性大、危险性高、效果不佳等局限性。中药灌肠给药是直接由直肠黏膜吸收入血，可减轻药物刺激，不良反应少，而且可以延长药液在肠内保留时间，提高药物的生物利用度，疗效可靠，临床应用广泛。，本病基于“肺与大肠相表里”的理论，在常规干预的基础上联合中药灌肠技术恢复患者胃肠道功能，控制肺部感染，促进病情好转，最终由ICU安全转入病房继续规范治疗。现将患者的中西医结合护理经验报告如下。

1 临床资料

患者女性，75 岁，身高160 cm，体质量75 kg，2022 年12 月5 日因“新型冠状病毒核酸检测阳性”收入院。患者既往无接触史，伴有发热，38.0℃，全身肌肉酸痛，乏力。未查血常规，未查胸部CT。既往史：高血压5 年，目前服用降压药苯磺酸氨氯地平片，血压控制水平具体不详。家属诉心脏期前收缩有5 年余，双下肢浮肿2 年余，未查明浮肿原因。否认其他既往病史。

患者入院时神志清楚，卧床休息，查体合作，体温37.5℃，脉搏78 次/min，呼吸18 次/min，血压168/88 mm Hg，纳食不香，本院核酸检测结果：阳性。入院诊断为新型冠状病毒感染。患者12 月15 日～20 日未排气排便。患者长期卧床，胃肠运动减弱，胃内容物积滞，肠内压增高，管壁扩张，血运障碍，黏膜损伤，菌群失调，食欲不振，胃内容物积滞，腹腔内压增高，腹膜牵涉扩张，腹胀、便秘症状严重。患者痰量较多，肺部感染严重。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 便秘程度：应用便秘评分量表（CSS）便秘症状评分量表［5］评估，包括：排便频率（4分）、排便费力（4 分）、排便不尽感（4 分）、腹痛（4 分）、每次如厕时间（4 分）、排便辅助方法（2 分）、每天去排便但是没有排出来的次数（4 分）、病程（4 分），总30分。本病例的便秘评分为20分。

2.1.2 腹胀程度评估：采用量化计分法，将腹胀分为4个等级进行记分，正常（0分）：无症状；轻度（2分）：间断发作的轻微腹胀，不影响睡眠；中度（4分）：间断发作的明显腹胀，影响睡眠，但可忍受；重度（6 分）：持续不断的腹胀，不能忍受，严重影响睡眠［6］。本病例的腹胀评分为4 分，属于中度腹胀。

2.1.3 心理状况评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，分界值为50分，50～60分为轻度焦虑，61～70 分是中度焦虑，70 分以上属于重度焦虑。患者SAS评分为66分，属于中度焦虑。

2.2 护理措施

2.2.1 抗感染治疗：护理人员遵医嘱给予患者持续心电监护、经鼻高流量吸氧、降压、止咳、化痰、雾化扩张支气管、连花清瘟颗粒清瘟宣肺等措施。护理人员遵医嘱给予患者氨甲环酸、维生素K 止血，厄他培南抗感染，醋酸奥曲肽、乌司他丁抑制胰液分泌；每2 h 翻身拍背1 次，必要时应用祛痰清肺仪，促进痰液排出。本例患者采用盐水雾化吸入，稀释患者痰液，摇高床头，促进痰液引流；及时更换高流量湿化用灭菌注射用水，保持气道湿化。患者高血压伴低钾、双下肢水肿，给予呋塞米利尿治疗，氯化钾缓释片口服补钾治疗。患者高龄，新型冠状病毒感染合并肺部感染，伴高血压、心功能不全等多种高危因素，给予阿兹夫定抗病毒、莫西沙星抗感染治疗。

2.2.2 肠内营养支持：患者纳食不香，12 月8 日遵医嘱给予患者留置胃管，鼻饲营养液给予肠内营养支持。12月10日患者消化道出血，给予胃肠减压。患者于12 月16 日，暂停胃管胃肠减压，经胃管试餐给予10%GS 100 mL 鼻饲泵以10 mL/h 速度泵入。12 月17 日，经胃管给予5%GS 250 mL+肠内营养混悬液Sp 250 mL，以15 mL/h 速度泵入。鼻饲前清水冲洗胃管保证管路通畅，鼻饲时应保持床头抬高＞30°，避免误吸。鼻饲液体的温度保持在36.9～37.9℃［7］，避免过凉或者过热。每班观察管路固定是否牢固，保证管路固定在位，避免管路脱出。

2.2.3 中药灌肠：中药灌肠技术是将中药药液从肛门灌入直肠或结肠，使药液保留在肠道内，通过肠黏膜的吸收达到清热解毒等作用［8］。取中药：玄参30 g，地黄30 g，麦冬30 g，泽泻20 g，玄明粉（限新冠）20 g，白芍50 g，升麻20 g 水煎煮，去渣留汁200 mL。连续10 d，2 次/d，以补中益气，健脾化湿。灌肠所用中药地黄具凉血止血、清热生津，泻火解毒的功效；麦冬、玄参、玄明粉可生津养胃，滋阴增液，泻热通便。灌肠可使药液直接在肠道处发挥功效，促进肠道蠕动，加速大便软化，从而减轻便秘症状［9］。中药灌肠促进患者胃肠道蠕动，从而促进排便，且“肺与大肠相表里”，对改善肺部感染情况也有积极作用。操作方法：协助患者左侧卧位，充分暴露肛门，垫中单于臀下，放置垫枕抬高臀部10 cm。中药药液温度为38～40℃［10］，灌肠量不超过200 mL，灌肠袋中液面的距离距肛门不超过30 cm，排液后充分暴露肛门用液状石蜡润滑，插入肛门10～15 cm 缓慢滴入药液，滴注时间在15～20 min［11］。灌肠2 次/d，治疗次数为20 次。灌肠过程中注意观察患者生命体征，及时调节滴入速度。滴注完毕后协助患者清洁肛门周围皮肤，取舒适体位并抬高臀部。灌肠后观察肠蠕动情况、排气排便情况，及时记录。

2.2.4 心理护理：护理人员及时了解患者心理状态和情绪变化，向患者说明便秘原因，安慰疏导，消除焦虑、抑郁情绪，保持心情舒畅，并指导患者活动和养成定时排便习惯［12］。

2.3 护理评价

治疗前患者CSS 评分为20 分，治疗第5 天评分为14 分，治疗第10 天评分降至10 分。患者治疗第10 天腹胀评分降到2 分，SAS 评分降至25分。患者经过10 天的治疗和护理较前有好转：①胃肠道功能恢复，能正常排气排便，大便1 次/d，为黄色软便。②各炎性指标较前下降。③日常生活能力评定Barthel 指数量表及Waterlow 压疮危险因素评分量表评分均降低。④营养状态良好，鼻饲期间，无误吸的发生；卧床期间无压疮等皮肤问题的发生。

3 讨论

重症肺炎属于常见呼吸系统危重症。老年人因机体器官功能衰退，为重症肺炎的主要发病人群，该病若得不到及时有效治疗，可导致呼吸衰竭、多器官功能衰竭等严重并发症，降低患者生活质量，甚至威胁其生命安全。重症肺炎不仅会对患者的肺部造成损伤，还会累及全身多个组织和器官，尤其对胃肠道和免疫系统的影响引起广泛关注［13］。李兰娟院士指出，应用微生态制剂可以使肠道的细菌保持平衡，在提高患者的免疫力和减少细菌感染中有着重要作用［14］。中医认为“肺与大肠相表里”，是指肺与大肠在病理上的相互影响，表现为肺失宣降和大肠传导功能失调，大肠传导功能失常可导致肺气失于宣降，而出现胸闷、呼吸不利等肺部症状，严重者可导致肺部感染症状［15］。现代医学认为肺与大肠在组织上具有同源性，而且在免疫以及神经内分泌系统具有同步性，经直肠给药能够通过直肠静脉入肝脏、下腔静脉，进入大循环，炎症信号可以通过肠道到达肺和其他器官［16］。便秘的原因不仅是大肠的功能失常，还与肺的功能相关，肺能调节一身的气机，气机调畅，并正常布散津液，能促进大肠的传导，排出糟粕。若肺气壅塞无法肃降，则气无法下行，津不能下达，导致腑气不通，肠燥便秘［2］。

中药保留灌肠治疗便秘主要是在辨证论治指导下，通过整体调节，避免因长期应用泻下药物造成肠壁神经丛的不可逆损伤及顽固性便秘的发生［17］。重症肺炎易引发全身炎症反应综合征，目前普遍认为胃肠道功能是全身炎症反应综合征的触发器和始动器，而肺部感染患者会出现体内肠道菌群紊乱，进而发生细菌感染。故患者大便不通、胃肠功能障碍易引起细菌移位，导致感染难以控制，继而出现多脏器功能不全而危及生命。营养支持可以增加胃肠道的血液循环，保护胃肠道内的菌群，维持肠道中黏膜的正常功能，从而促进术后胃肠道的功能恢复。因此通过中药灌肠技术，在促进胃肠功能恢复的同时，补中益气，可有效改善排便，缓解便秘，并改善患者的生活质量。同时配合积极的抗感染治疗及肠内营养支持等综合护理措施减轻肺部感染症状。本病例采用中药灌肠技术联合营养支持，同时配合综合护理措施，有效促进了病情恢复，减轻了患者的痛苦，值得临床借鉴参考。本文为案例总结，数据较为片面，今后可尝试将此方法用于临床护理，收集更多资料进行验证，为胃肠道手术并发肺部感染的重症患者的治疗和护理提供中西医结合探索新路径。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。