环境规制对医疗保障影响的实证研究

2023-05-11谢海鹏李浩宇李欣月

市场周刊 2023年5期

谢海鹏，李浩宇，李欣月

(1.吉林大学，吉林长春 130012；2.南昌航空大学，江西南昌 330063)

一、引言

随着我国经济发展进入新阶段，转换发展动能显得愈发重要。人力资本作为新发展理念的重要向度，提高劳动力素质、提升劳动力健康水平是其优化的重要途径。然而我国工业体系完善过程中伴生的环境污染对劳动力健康水平产生了严重的负向影响[1]。同时，改革开放以来我国建立了中国特色环境管理体系，形成了适合中国国情的环境规制，它在有效抑制环境污染、促进整体健康水平提高的同时驱动产业结构调整[2]，进而影响到地区经济发展状况和医疗保障支出水平，而医疗保障对维护居民健康、促进劳动力再生产起到重要作用。因此，探究环境规制对医疗保障水平的影响，对提升居民健康存量、减缓健康存量折旧速率具有重要意义，进而较高的健康水平将促进劳动力素质提高，有利于人力资本优化、经济发展新旧动能转换，最终推动人们生活质量提高、劳动力市场高质量发展。

二、文献综述

现有文献中，关于环境规制、环境污染、医疗保障三者之间的相互机制研究大致分为“环境污染对医疗保障”和“环境规制对环境污染”两类。关于“环境污染对医疗保障”的研究发现:我国二氧化硫排放产生的相应治疗费用超过3000 亿元[3]；每年居民接触的PM2.5 排放每增加1%将导致中国家庭医疗支出增加2.94%[4]；农村居民使用的生活能源结构扭曲产生的室内空气污染导致的医疗总支出高达1000 亿元[5]。整体环境污染加剧导致个体的健康水平下降，为了维持自身健康水平，居民通过医疗保健等方式寻求医疗服务，这将导致医疗保障支出增加，甚至有可能过度增长[6]。同时，以个体健康水平为中介传导到医疗保障的环境污染效应还具有地区异质性，研究显示环境污染在东部地区对医疗保险支出的正向影响要显著高于中西部地区，原因可能是人口密度的差异、医疗保险参保密度的差异和环境污染程度的差异[6]。尽管有地区差异，但整体而言环境污染导致居民健康水平下降，医疗保障支出增加是得证的事实。

第二类文献研究聚焦环境规制对环境污染的治理效果。滇池流域因为生活废水、工业废水排放产生较为严重的水污染，排污收费制度、污水处理收费制度和阶梯水价政策有效降低了废水和污染物的排放并且提高了滇池流域用水效率[7]。 2007 年，中央将节能减排指标完成情况纳入各地领导干部综合考核评价后，北京、上海等地GDP 能耗下降25%以上，污染物排放减少15%以上[8]。在研究矿产资源开发与环境污染的关系过程中，陈军和成金华[9]发现我国东部地区的环境规制政策及政府管理对环境污染的治理效果显著。以上研究都说明在政府强有力的执行下，环境规制可以发挥对环境污染的抑制和治理作用，在此前提下，居民免受环境污染影响，整体健康水平上升，人与自然和谐共生，经济以可持续的态势稳定发展。

综上所述，环境污染影响个体健康水平，导致医疗保障支出上升，而医疗保障支出的持续增长导致医保支出负担加重，不利于医疗保障的健康可持续发展，环境污染对医疗保障水平为负向影响。而环境规制能显著抑制环境污染，治理成效显著，即环境规制对环境污染为负向影响。由于环境污染的连接点作用，环境规制对医疗保障的影响应当是“负负”得“正”。然而现有文献中关于环境规制对医疗保障的中间作用机制以及逻辑关系的分析较少。本文将以环境污染为切入点，讨论环境规制与医疗保障的关系，并按照这一研究思路进行理论与实证分析来解释环境规制如何作用于医疗保障。与前人研究相比，本文的理论贡献可能有:第一，探究环境规制与医疗保障的关系，完善环境规制在经济社会中的辐射范围和作用机制研究，丰富医疗保障影响路径的理论；第二，环境规制与医疗保障关系通过实证分析检验论证，研究结论可信度更高；第三，在前人研究环境污染对医疗保障支出水平的影响、环境规制对环境污染抑制作用的基础上，通过环境污染的影响进一步探究环境规制与医疗保障的关系，以促进环境规制政策与医疗保障政策的协调。

三、研究设计

(一)模型设定

为检验环境规制强度对医疗保障支出水平的影响，本文建立了以下基准回归模型:

其中，medit为医疗保障支出水平的潜在观测变量，β0为常数项，envit为核心解释变量环境规制强度，它表示在i地区第t年的环境规制强度，β1为其估计系数，根据理论预期，我们估计β1>0。此外，θi、τt和εit分别表示个体和时间固定效应以及随机扰动项。Xit为一组表示控制变量的向量，δ为它们的估计系数向量。εit为模型的残差项。

(二)变量定义

1.环境规制强度的测度

在学界研究中，环境规制的强度测量指标众说纷纭，由于各个地区经济发展水平、环境污染治理政策因地制宜，即使针对同类污染也可能出现不同的治理方针政策；即使同一政策也会存在执行强度差异，单一测量指标难以准确描述。本文采用收入水平、受教育程度、年龄结构和人口密度等指标来对各个省份的环境规制强度进行综合测量[2]。

2.医疗保障水平的测度

现有对医疗保障水平的研究多主张将医疗保障水平定义为医疗费用或者卫生费用占国内生产总值或者国民生产总值比重[10]。从内容上看两者存在区别:医疗保障支出是对个人因病接受医疗产生医疗费用的报销补偿，而卫生总费用是一个国家或地区在一定时期内以货币形式计量的全社会卫生资源投入总量。有学者基于医疗保障是社会保障一个子项目的观点，借鉴社会保障水平的测算方法，将医疗保障支出占国内生产总值的比重作为医疗保障水平的测算指标[11]。本文出于前文论证考虑，将医疗保障支出占国内生产总值比重作为医疗保险支出的测度。

3.控制变量选取与定义

本文选取的主要控制变量有:总人口(lnpop)，为国家年末人口总数；人均实际GDP(lnrpgdp)，即人均实际国内生产总值，是在核算期内实现的实际国内生产总值与实际年末常住人口的比值；财政自由度(fof)，它是对政府财政自主权的衡量指标；政府干预程度(gov)，为财政支出占国内生产总值比重；城市化(urban)，用城镇人口占总人口的比重来衡量。在实证分析中，总人口与人均实际GDP 取对数。受限于篇幅，不汇报描述性统计。

四、实证结果与分析

(一)初步回归结果

基准回归结果如下表1 所示，第(1)列和第(2)列分别是没有控制变量和加入控制变量的普通最小二乘(OLS)回归验证，发现环境规制对医疗保障水平影响都为正且至少在5%的水平上显著，这与上述理论分析的预期不符，极有可能是遗漏变量导致的偏误。为获得环境规制对医疗保障支出水平的净效应，加上本文使用数据是合并的面板数据，因此使用面板数据的估计方法获得更为正确的估计结果。第(3)列至第(6)列分别为固定效应(FE)和随机效应(RE)的估计结果，并且分别控制了地区效应和时间效应，第(3)列和第(5)列都控制了地区效应没有控制时间效应，第(4)列和第(6)列地区效应和时间效应都控制了。在控制了无法观测的变量后，发现固定效应(FE)和随机效应(RE)的估计结果均显示环境规制对医疗保障支出水平至少在1%的水平上显著为负，符合本文理论预期。

表1 基准回归结果

通过Hausman 检验，发现采用随机效应更符合模型，估计结果更准确，因此后续实证将继续采用随机效应模型。受限于篇幅，不汇报控制变量的结果与含义。

(二)稳健性检验与内生性讨论

首先通过替换被解释变量的测量方式进行稳健性检验。表2 第(1)列和第(2)列，将医疗保障支出水平测量指标替换为实际医保支出(取对数)和实际人均医保支出(取对数)，可以发现环境规制强度对实际医保支出水平都在10%的水平上显著为负，符合理论预期，也就是说主要回归结果都保持不变，由此表明该结果是稳健的。

接下来对模型进行内生性处理。尽管上述初步回归结果大体上符合环境规制对医疗保障水平影响为负的理论预期，但因为使用省市区级的数据进行宏观层面研究，变量难免受到一些因素影响。如解释变量的测量问题，因此有必要对模型进行内生性处理。而环境规制强度(env)的测量方法存在两个内生性问题:第一，环境规制强度是一系列指标综合度量的结果，其中包括受教育程度、收入水平、年龄结构和人口密度等；第二，环境规制强度提升，污染企业可能向受教育程度低、环保意识和抵制能力弱的地区转移，导致地区就业机会减少就业率降低，收入水平降低。为解决模型内生性问题，本文选取环境规制强度滞后一期作为工具变量。使用Kleibergen－Paap rk Wald F 统计量对该工具变量进行检验，结果显示滞后一期环境规制强度，属于强工具变量。回归结果如表2 第(3)列所示，环境规制强度对医疗保障支出水平仍在1%的水平上显著为负。

表2 稳健性检验与内生性处理

(三)区域异质性探讨

上文基准回归、内生性处理和稳健性检验的结果表明，环境规制水平对医疗保障支出水平影响显著为负，但是这一结果在不同地区之间存在差异性。为了进一步探究地区差异性对这一结果的影响，本文将31 个省市区分为东部地区、中部地区和西部地区讨论区域异质性。表3 中的第(1)至(3)列分别为东部地区、中部地区、西部地区的回归结果。东部地区回归结果显著且系数为负，与全样本回归结果一致。主要可能是东部地区人口密度、受教育程度、年轻人口比重和收入水平高，环境保护意识强、环境保护自主参与程度高和利用环境规制向污染企业施压以及参与环境保护的能力等都更强，所以环境规制对环境污染治理成效显著，居民健康水平高，医疗保障支出水平降低。

表3 区域异质性结果

中部地区回归系数为负但不显著，这可能是因为中部地区邻近发达的东部地区，人口流失严重，且中部地区收入水平和受教育程度相对东部地区低，造成环境保护社会参与程度与东部地区相比较低。西部地区回归结果回归系数为正且不显著，除与中部地区受到相同因素的影响外，也与西部地区的产业结构落后等问题有关。由于产业结构水平低，污染企业成为经济增长的重要支点，为了保护经济利益，环境保护执法力度有限，导致环境规制未能完全发挥对污染的抑制作用。

五、结论与建议

(一)结论

本文研究了环境规制与医疗保障支出水平之间的关系。在环境规制方面聚焦于工业污染治理投资额占GDP 的比重，通过聚焦医疗保障支出占社会保障支出的比重来量化分析医疗保障支出水平。将2002~2020 年各省市区原始数据合并为面板数据进行基准回归，初步回归结果显示环境规制强度对医疗保障支出水平影响显著为负。接着为了提高估计结果准确性，使用固定效应和随机效应模型，并且逐步控制地区效应和时间效应，最大限度减少遗漏变量的影响，对模型进行内生性处理。之后为进一步缓解内生性，使用滞后一期的环境规制作为强工具变量进行检验证明。在经过内生性处理尽量降低内生性影响之后，发现环境规制强度对医疗保障支出水平影响显著为负，符合理论预期。再次，通过更换医疗保障支出水平度量方法进行稳健性检验，结果表明本文的研究结论具有稳健性。最后通过讨论区域的异质性结果，发现东部地区的环境规制会抑制医疗保障支出水平。