某院药物治疗管理药学门诊实践效果分析*

方 芳，董晓慧，王芊茹，范秀丛，白 荣，翟晓波△

（1. 同济大学附属东方医院，上海 200123； 2. 湖南中医药大学湘杏学院，湖南 长沙 410007）

随着临床药学的发展，药学服务已从以药品为导向的工作转变为以患者为中心的服务。早期临床药学服务仅限于住院患者，但随着患病人数的增加，用药数量的增多，药物治疗方案复杂性的增大，导致了很多药物相关问题（DRPs），门诊患者药学服务的重要性不断提升。根据欧洲医药保健网络（PCNE），DRPs 被定义为涉及药物治疗的事件或情况，实际或潜在地干扰预期的健康结果［1］，包括用药差错和药物不良事件［2］。药学门诊是指医疗机构具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药评估、用药调整、用药计划、用药教育、随访指导等一系列专业化服务，是医院药学服务的重要组成部分［3］。近年来，国内陆续开展药物治疗管理（MTM）模式，以患者为中心，对整个药物治疗方案进行持续性管理，取得了一定成效［4］。药学门诊为门诊患者提供MTM，包括疾病管理和患者教育等服务，帮助患者识别DRPs，提高其服药依从性，改善临床结局，实现成本-效益的最大化［5-7］。

同济大学附属东方医院药学部于2018年起开设药学门诊，积极探索和创新药学服务模式，为患者提供面对面的服务。药学门诊设独立、固定的诊室，配备医院信息系统（HIS）等诊疗支持系统的计算机、常用医学参考书、用药教具、用药宣传手册等。出诊药师经国家或上海市临床药师规范化培训并取得临床药师岗位培训证书，具有主管药师及以上技术职务任职资格，从事临床药学工作2年及以上，负责接待来访者，收集患者用药史及相关病史，分析患者用药方案，识别DRPs，实施干预和用药教育，并及时回答和记录患者咨询的问题。本研究中分析了该院药学门诊接诊患者的一般情况、用药情况、用药特征及DRPs，以期为提高药学门诊质量和构建合理的药学服务模式提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集同济大学附属东方医院2019年1月至2021年6月在MTM药学门诊就诊并建档患者的病历资料，并进行统计与分析。MTM药学门诊接诊患者874例，共提供药学服务995例次。复诊95例，共提供药学服务121例次。数据录入和统计分析软件分别为药学咨询管理系统（PASSMTM）和Excel 2019软件。

1.2 方法

MTM 模式的构建：根据美国药师协会和全国连锁药店基金协会先后共同发布的MTM服务模式的核心要素（1.0 和2.0 版）［8］，接诊药师为每位患者提供MTM 药学门诊服务。具体包括：1）药物治疗回顾（MTR）。回顾患者的疾病史和用药史，结合患者的近期实验室指标，评估药物治疗情况、不良反应及DRPs；对患者进行药物治疗评估。2）制作个人用药记录（PMR），并制订药物治疗计划（MAP）。3）干预和/或转诊。针对药物治疗相关问题，进行处方精简、处方重整，干预并提出建议，必要时与医师沟通转诊。4）文档记录和随访。建立患者信息档案，预约复诊。MTM药学门诊服务流程见图1。

图1 MTM药学门诊服务流程Fig.1 Service procedures of the MTM pharmacy clinic service

疾病分类：慢性疾病根据《国际疾病和相关健康问题统计分类（第10版）》（ICD-10）进行分类和编号。

药品分类：根据世界卫生组织药物统计方法整合中心制订的解剖学、治疗学及化学分类（ATC）系统进行分类。

DRPs 评估：由2 名药师评估，并由第3 名药师和1 名高年资药师确认。根据Strand 分类系统［9］对患者治疗过程中发现的DRPs 进行分类，分为适应证、有效性、安全性和依从性4 个类型，涉及7 个问题，分别为不必要的药物治疗、需要增加药物治疗、无效药物、给药剂量过低、给药剂量过高、药品不良反应、不依从。

2 结果

2.1 一般情况

874 例患者中，男462 例（52.86%），女412 例（47.14%）；年龄12～96 岁，平均（69.43 ± 17.80）岁，≥65 岁的602 例（68.88%）；最常见的疾病为高血压（427 例次，48.86%），冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，311 例次，35.58%），2 型糖尿病（303 例次，34.67%）。详见表1。

表1 MTM药学门诊患者一般资料Tab.1 General data of outpatients in the MTM pharmacy clinic

2.2 用药情况

患者平均用药（4.12 ± 1.90）种。最常用的药物分别为糖尿病药物（47.60%）、调脂药物（44.85%）和β-受体阻断剂（41.53%）。详见表2。

表2 MTM药学门诊涉及药品分类Tab.2 Types of drugs involved in the MTM pharmacy clinic

2.3 DRPs

共245 例患者完成所有必需随访，确定的DRPs 数量为416个，平均每名患者1.70个。DRPs最常见的问题类型为关于适应证的问题（40.62%），其次为关于有效性的问题（23.08%）。

DRPs最常见的原因是患者在药物治疗期间出现了新的症状或实验室检测指标异常，未到医院就诊治疗，存在未经治疗的病情和适应证（11.54%）；患者的病情是一个不断动态变化的过程，且新药不断上市，患者当前服用药物并非最优，需定期就医评估选用更优药物（10.82%）；一些高龄患者常年罹患多种疾病，对不是立即致命的慢性疾病不够重视，对疾病的药物治疗缺乏了解，未坚持用药方案（9.38%）。另外，8.89%的患者服用单一药物治疗病情控制不佳并不自知；8.17%的患者或家属去不同医院开具或自行购买多种药物，用于治疗仅需单一药物就能控制的病情。详见表3。

表3 MTM药学门诊DRPs分类及实例Tab.3 Classification and examples of DRPs in the MTM pharmacy clinic

2.4 药学服务内容

共提供2 083 例次药学服务，内容涉及用药咨询、用药教育、处方审核、随访指导、用药建议、处方精简和药物重组。详见表4。其中，用药咨询共563例次，主要涉及剂量和用法（30.55%），药物相互作用（22.56%）和不良反应（18.29%）；处方精简共94 例次，精简方式主要为减量（56.38%）、停药（41.49%）和换药（2.13%），精简原因主要为给药剂量偏高、不必要的药物治疗和不良反应。详见表5。

表4 MTM药学门诊药学服务内容（n=2 083）Tab.4 Content of the pharmaceutical care provided to patients in the MTM pharmacy clinic（n=2 083）

表5 咨询问题类型和处方精简情况分析Tab.5 Types of consultation questions and the status of prescription simplification

3 讨论

本研究中分析了2019年1月至2021年6月该院MTM药学门诊就诊并建档的患者用药信息。其中，≥65岁的老年患者达68.88%，90%以上为慢性疾病患者。慢性疾病患者的疾病分布、用药特点和DRPs 反映其在治疗期间对药学服务的需求。本研究结果显示，在MTM药学门诊中，平均每位患者有1.70 个DRPs；适应证和有效性是DRPs 的主要类型；存在未经治疗的病情和适应证（11.54%），有更加有效的药物（10.82%）与未坚持用药方案（9.38%）是DRPs发生的主要原因，这与文献［10-11］研究结果一致。

老年人群是DRPs 的高风险人群，与老年人的药物代谢动力学和药物效应动力学变化有关［12］。此外，老年慢性疾病患者常有合并症，同时服用多种药物（5 种或以上）治疗，导致DRPs 发生概率增加［13］。DRPs 可导致入院风险、发病率和死亡率增高、经济负担加重等消极结果发生［14-15］。据报道，有10%～13%的老年患者因DRPs 住院，患有痴呆或认知障碍的老年患者的比例高达41.3%［16］。因此，在老年患者药物治疗期间，需提供必要的药学监护，避免不适当的用药，合理使用具有适应证的药物，监测药品不良反应，避免药物间相互作用，评估患者的依从性等［17］。而药师参与MTM 可有效解决DRPs［10，18］。

开设药学门诊是医疗服务的重要组成部分［19］，MTM 是药学服务实践过程中形成的一种服务策略［20］。国内外研究均有报道，MTM 药学门诊服务在提高药物治疗效果，提升患者用药依从性，减少药物不良事件的发生，以及降低用药成本方面发挥了重要作用［21-23］。目前，我院药学门诊的开设尚处探索阶段，需从以下5个方面进行改进和完善。1）MTM药学门诊就诊量和复诊率低。2019年1月至2021年6月，MTM 药学门诊就诊995例次，复诊121例次，复诊率12.16%。就诊量和复诊率均低，这可能与患者对药学门诊知晓率低有关。为此，医院和药学部采取了多种措施，如在微信公众号平台推送药学门诊宣传信息，在医院电视屏幕上滚动播放宣传片，在门诊就诊区放置药学门诊宣传海报等，加大宣传力度。2）药学门诊应进一步进行专业划分。初始药学门诊是综合性的，随着专业化的深入，应划分成不同专科的药学门诊且需有自身专业特色。药学专科门诊主要基于某一类药物的治疗管理或针对某一病种的用药［24］。目前，药学部新增设咳喘专科药学门诊，规范咳喘患者用药，为慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病患者提供用药指导，让呼吸系统慢性疾病患者安全、合理、正确地使用药物，提高用药依从性。消化专业临床药师与消化内科医师开展联合门诊，对联合门诊患者的处方进行审核，精简处方，进行药物重整，优化治疗方案，减少潜在不良反应的发生，并对患者进行用药宣教。除常见的慢性疾病外，肿瘤患者、妊娠期及哺乳期妇女、抗凝治疗患者等，对专科性的药学服务均有很强的需求。3）需加强信息化建设。目前，药学门诊MTM 系统软件的开发，药师也参与其中。药师可在软件中建立患者档案，记录和分类患者信息，对慢性疾病患者进行持续的跟踪和药学监护。药学门诊诊室电脑配备门诊和住院病历系统，门诊药房系统、合理用药软件和医疗检查检验查询系统，让临床药师可及时查询患者的疾病诊断、辅助检查报告、化验结果、用药情况及医院的药品信息。随着药学门诊专科化发展，对信息化软硬件提出了更高的要求。4）需提高药师的专业能力和沟通能力。《医疗机构药学服务规范》［25］对出诊药师提出了资质要求，对于出诊药师来说，面对的是不同的患者和病情，MTM 个体化，实现精准化用药。临床药师不仅需要了解疾病最新治疗指南，跟进相关领域前沿进展，还需熟悉本院常用药物的使用方法和注意事项，故需不断学习，增强自身的专业知识和能力。同时，还需掌握沟通技巧，用通俗易懂的语言和患者沟通，与患者一起制订个体化的行动计划。5）需建立标准化的药学服务。药学服务标准化是药学服务立项收费的前提。开展药学门诊服务，并针对药师提供的专业技术服务收取相应的费用，有利于医院药学服务可持续发展［26］。本院药学门诊开设时间短，且未收费，药学门诊服务规范和质量控制体系仍不够完善，亟须完善服务标准，制订符合本院实际的考核内容和标准，并定期考核、评价药学门诊服务的效果。