MRI检查在复杂性肛瘘诊断中的应用价值

吴紫薇，孙薛亮，付志辉，倪政欣，杨建华△

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230000

2 南京中医药大学附属苏州市中医医院肛肠科 江苏苏州 215009

复杂性肛瘘是目前国际上公认的难治性疾病之一[1]，其内口位置、瘘管走行、与肛门括约肌的关系往往难以准确把握，存在隐匿性脓腔、遗漏分支瘘管的可能[2]。研究表明，复杂性肛瘘术后复发率为30%～50%，约有10%的患者再次手术后仍无法治愈[3]。肛瘘术后复发可能与术前未能明确内口位置、瘘管与周围组织的关系有关[4]。因此，准确的术前诊断对于降低肛瘘的术后复发风险至关重要。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查具有多方位成像、对软组织分辨率高等优点，可以提供肛管及肛周的解剖结构等信息，准确显示内口位置、瘘管分支及瘘管与肛管肌肉的关系，常用于肛管及肛周病变的术前检查[5-7]。本研究旨在探讨MRI检查在复杂性肛瘘诊断中的准确性，进一步明确其应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2020年12月南京中医药大学附属苏州市中医医院肛肠科收治的62 例复杂性肛瘘患者的临床资料。其中女性11 例，男性51例；年龄15～67 岁，平均年龄（33.7±10.5）岁；病程3～48.5 个月，中位病程7.5（4.8，11.3）个月。所有患者及其家属对治疗内容知情同意，研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合美国结直肠外科医师学会（ASCRS）颁布的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》[8]中复杂性肛瘘的诊断标准；（2）临床及影像学资料完整者。排除标准：（1）肛裂所致皮下瘘；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）依从性差，无法配合治疗者。

1.3 方法

所有患者均采用1.5T HDE超导型磁共振系统，体部相控阵线圈进行扫描。患者取仰卧位，以耻骨联合为中心，先行矢状位扫描，再沿肛管长轴行横轴位扫描，垂直于肛管长轴行冠状位扫描。具体参数如下：矢状位T2WI（FOV 29 cm×29 cm，TR 2500 ms，TE 82 ms，层厚5.0 mm），横轴位及冠状位T1WI（FOV 24 cm×24 cm，TR 270 ms，TE 16 ms，层厚5 mm），横轴位及冠状位T2WI（FOV 24 cm×24 cm，TR 2000 ms，TE 93 ms，层厚5 mm）及T2WI 抑脂序列（FOV 24 cm×24 cm，TR 2880 ms，TE 91 ms，层厚5 mm）。平扫结束后，先行蒙片扫描，再经上肢静脉注射对比剂Gd-DTPA 15 mL，注射流率1.5 mL/s。横轴位采用动态增强扫描方式，扫描30期，每期扫描时间为10 s，共300 s，增强序列扫描参数：FOV 26.0 cm×23.7 cm，TR 3.84 ms，TE 1.16 ms，层厚4 mm。动态扫描结束后再行横轴位及冠状位增强扫描。

扫描结束后由两名不了解患者病史的、经验丰富的放射科医师分析MRI 检查结果，并将MRI 检查结果与术中探查结果进行对比分析。

1.4 观察指标

观察记录术前MRI 检查及术中探查所见的主瘘管数目、内口数目、是否有分支瘘管形成及其数目、是否伴发脓肿及其数目，并进行Parks分型。其中，主瘘管图像表现为连接肛周皮肤和肛管的异常信号通道；分支瘘管图像表现为马蹄形或非马蹄形延伸，其中马蹄形即瘘管从内口处分别向两侧水平方向延伸，在肛周皮肤表面形成两个外口。根据肛周解剖结构，可向括约肌间、坐骨直肠间隙、肛提肌上或肛提肌处延伸；内口图像表现为圆点状高信号；内口定义为肛门括约肌的任何缺损或中断处；根据钟面确定内口位置，MRI轴位前后肛管中点在6点位、12点位，左右肛管中点在3点位、9点位。如果MRI 检查显示的内口位置与术中观察到的内口位置在同一象限，则认为诊断正确；脓肿形成图像表现为一个中心区域，炎症坏死组织被可识别的壁包裹。在T2WI 或T2WI 抑脂序列上呈形状不规则的高信号，增强扫描后，管壁明显增强。病灶内可有气体，邻近组织可伴炎性渗出物。

MRI 检查与术中探查的肛瘘分型情况，包括括约肌间型肛瘘、经括约肌型肛瘘、括约肌上型肛瘘、括约肌外型肛瘘。肛瘘Parks 分型具体如下[9]：括约肌间型肛瘘为瘘管通过括约肌并沿着括约肌间平面到达皮肤；经括约肌型肛瘘为瘘管穿过内外括约肌到达皮肤，根据累及外括约肌的范围又分为低位经括约肌型肛瘘（累及外括约肌外缘1/3以内）和高位经括约肌型肛瘘（累及范围超过1/3的外括约肌外缘）；括约肌上型肛瘘为瘘管穿过外括约肌外缘上升至肛提肌上方后，沿括约肌间隙向下，开口于齿状线附近；括约肌外型肛瘘为瘘管穿过肛提肌与直肠直接相通。

以术中探查结果为基准，统计术前MRI 检查检出主瘘管、内口、分支瘘管、脓肿及诊断Parks分型的准确率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示；不符合正态分布的计量资料以M（QL，QU）；计数资料用（n）表示。

2 结果

本研究62 例患者中，MRI 检查共发现主瘘管71支、内口67个、分支瘘管24支，伴发脓肿15例。依据Parks 分型，MRI 检查诊断括约肌上型肛瘘4 例、括约肌间型肛瘘42 例、括约肌外型肛瘘2 例、经括约肌型肛瘘14例。术中探查明确主瘘管71支、内口68个、分支瘘管26支，伴发脓肿15例，括约肌上型肛瘘6例、括约肌间型肛瘘46例、括约肌外型肛瘘2例、经括约肌型肛瘘17 例（本研究中部分患者存在2 种及以上分型）。以术中探查为基准，MRI 检查检出主瘘管、内口、分支瘘管及脓肿的准确率分别为100%、98.5%、92.3%、100%，诊断复杂性肛瘘Parks分型的准确率分别为66.7%、91.3%、100%、82.4%。

3 讨论

肛瘘是肛管和肛周皮肤之间形成的异常通道，以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状。目前，肛瘘以手术治疗为主，手术治疗的关键在于明确瘘管特征，有效处理瘘管内口及原发病灶，减少手术对括约肌的损伤，保护肛门功能[10-11]。对于存在多个瘘管或有分支瘘管的复杂性肛瘘来说，术中往往难以彻底清除病灶，分支瘘管或脓腔未经处理会增加术后复发的风险[12]。因此，准确的术前检查有助于明确瘘管走行及数目、内口位置及数目、是否存在分支瘘管及其数目、是否伴发脓肿等情况，提高对复杂性肛瘘的认识，有效避免因术前诊断不清导致的复发[13-15]。

目前用于诊断肛瘘的影像学方法主要包括直肠腔内超声、CT、MRI。直肠腔内超声探查深度较浅，无法明确高位括约肌外型肛瘘和括约肌上型肛瘘，且难以分辨纤维化瘘管和急性期瘘管，无法评估术后瘘管愈合情况[16-18]。瘘管组织对CT 成像有衰减效应，难以明确严重纤维化的瘘管，且存在电离辐射[13]。MRI检查为多序列、多平面扫描，可提供多方位图像，如T2抑脂序列通过抑制脂肪组织及液体敏感度，可以清晰呈现含有脓液的活动性瘘管、脓肿、内口等；横轴位主要反映瘘管与括约肌关系，冠状位可显示瘘管的长度及走行，判断有无支瘘，矢状位可进一步明确瘘管的位置，区分高位与低位肛瘘，且无电离辐射，对患者无损伤，副作用小，且检查结果不依赖操作者[19-21]。总体上说，MRI检查更适用于肛瘘的术前检查。

MRI 扫描的常规序列包括T1WI 序列、T2WI 序列、T2WI 抑脂序列、短时反转恢复（STIR）序列、DWI序列、T1WI增强序列。急性期瘘管内含脓液及肉芽肿组织，在T1WI 序列上呈条带状或囊状低信号，信号略低于肌肉信号，而在T2WI 序列、T2WI抑脂序列及DWI序列上呈明显高信号，在T1WI增强序列上管壁明显强化，腔内容物不强化，总体呈环形或边缘强化[22-24]。STIR序列是一种对水分子较敏感的序列，优点在于抑脂均匀，对肛门括约肌复合体及肛周解剖结构的显影清晰，但对非活动性肛瘘、内含脓液较少的瘘管或术后形成瘢痕组织的瘘管显影不佳[25]。DWI序列是一种新兴的成像技术，可通过测定组织内的水分子扩散状态提供组织代谢方面的信息，从分子水平反映组织结构特点。研究表明，DWI 序列有助于显示较为隐匿的呈高信号或稍高信号的内口，但其图像分辨率较低，单独使用时不能明确瘘管与肛门括约肌复合体之间的关系[26]。DCEMRI 的原理是在快速成像序列基础上进行的多期动态扫描，在快速注射对比剂的同时采集图像，可在T1加权图像上显示病灶在动静脉各个增强时相的强化程度，动态反映病灶的活动性[18,24]。其优点在于依赖管壁强化来区分瘘管及周围正常组织，对伴有肛门括约肌受累或周围组织水肿的瘘管，增强扫描后仅瘘管壁强化，受累的肛门括约肌或水肿组织不强化，脓液也不强化，能够更加准确地显示瘘管位置及其与肛门括约肌的关系。因此，对于以下情况建议行增强扫描[24]：（1）临床症状或肛门指诊时索状物不明显的肛瘘患者，其瘘管内脓液可能较少，导致瘘管在T2WI 序列上显影不佳；（2）T2WI 抑脂序列存在脂肪组织抑制不全的情况，部分脂肪高信号易被误诊为瘘管；（3）非活动性瘘管与术后瘢痕组织在T1WI 序列及T2WI 序列上均呈低信号，两者对比不明显，而增强扫描后瘢痕组织不强化。对于二次或多次手术的患者，MRI 检查可以明确瘢痕组织及瘘管组织。但是对于肾功能不全或对对比剂过敏的患者，无法进行动态增强扫描，此时可考虑采用DWI 序列替代增强扫描序列[26]。因此，术前MRI 检查应结合多序列扫描图像，准确判断瘘管位置、瘘管走行及其与肛门括约肌的关系，为手术方案的制定提供参考依据。

本研究采用T1WI序列、T2WI序列、T2W1抑脂序列及TIWI 动态增强序列对符合复杂性肛瘘诊断标准的患者进行检查，观察并记录主瘘管的数目、内口数目、是否有分支瘘管形成及其数目、是否伴发脓肿及其数目，进行Parks分型，并与术中探查情况进行比较，结果显示MRI 检查检出主瘘管、内口、分支瘘管及脓肿的准确率分别为100%、98.5%、92.3%、100%，说明MRI检查对主瘘管、内口、分支瘘管及脓肿的诊断准确率较高，其中对主瘘管及脓肿的诊断与术中探查一致，对内口及分支瘘管的诊断存在漏诊或误诊情况。分析其原因可能是：（1）本研究MRI 扫描层厚为5 mm，受容积效应影响可能无法识别直径≤5 mm 的分支瘘管或瘘口。目前我院改用3.0T MRI，扫描层厚为3 mm，有效降低了MRI检查对细小分支瘘管及内口的漏诊率；（2）少数患者其瘘管内口闭合或多个内口相邻，增强扫描后未见明显强化或呈团状强化，无法进行点位区分；（3）MRI 检查结果由两名非肛肠外科专业的放射科医师分析，存在将T2WI序列上呈高信号的其他肛周疾病（如，伴有炎症的肛腺、肿大的内痔、皱缩的直肠黏膜）误认为内口的可能性；（4）对于二次或多次手术的患者，其肛周解剖结构改变，扫描时存在正常组织显示不清的情况。肛瘘的分型多种多样，本研究采用2000年Jarmes医院提出的Parks分型标准[27]，结果显示MRI 检查诊断括约肌上型肛瘘4例、括约肌间型肛瘘42 例、括约肌外型肛瘘2 例、经括约肌型肛瘘14 例，准确率分别为66.7%、91.3%、100%、82.4%，说明术前MRI 检查对括约肌间型肛瘘、括约肌外型肛瘘的诊断准确率较高，对经括约肌型肛瘘的诊断准确率良好，对括约肌上型肛瘘的诊断存在一定的误差。术后复习患者影像学资料发现其原因可能是瘘管走行时管径大小改变或脂肪组织抑制不全，部分高信号导致瘘管假阳性[23]。

综上所述，术前MRI 检查对复杂性肛瘘的主瘘管、分支瘘管、内口及脓肿的诊断准确率较高，而对肛瘘Parks分型的诊断存在一定的误差，尤其是对括约肌上型肛瘘。考虑到本研究为单中心、小样本量的病例分析，难以准确反映真实情况，今后还需进一步开展多中心、大样本量的临床随机对照研究加以验证。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。