【评论】生物制剂时代克罗恩病的节段性结肠切除术与全结肠切除术：来自SCOTCH国际多中心研究的结果

评论者：李金融（南京中医药大学附属医院肛肠科，江苏南京，210029；E-mail：1206474171@qq.com）；竺平（南京中医药大学附属医院肛肠科，江苏南京，210029；E-mail：zhuping1978@163.com）

背景：结肠型克罗恩病的手术切除范围仍存在争议，这取决于受累部位的数量、疾病复发的风险、永久性造口的风险，以及药物治疗的作用。

方法：关于克罗恩病节段性结肠切除术（segmental colectomy，SC）的国际研究SCOTCH 是一项基于6 个三级诊疗中心的前瞻性数据库开展的回顾性分析研究，连续入组2000—2019 年未经筛选的接受SC 或全结肠切除术（total colectomy，TC）治疗的结肠型克罗恩病患者。研究的主要指标是长期术后复发率，次要指标是围术期并发症、造口率和复发预测因素。

结果：在687 例患者中，285 例（41.5%）接受了SC，402 例（58.5%）接受了TC。患者疾病诊断时和接受手术时的平均年龄分别为（30±15.8） 岁、（40.4±15.4） 岁，平均病程为（10.4±8.6）年，平均随访时间为（7.1±5.2）年。在TC 组中，孤立性结肠型克罗恩病、炎症性表型、肛周克罗恩病的患者比例更高，患者年龄更小、病程更长，术前接受联合治疗的患者比例更高；在SC组中，小肠型克罗恩病和穿透表型的患者比例更高，90天内再入院率更低，临时性造口和永久性造口更少。两组并发症发生率和死亡率相似。TC组术后15年的累积复发率为44%，SC 组相应为27%（P＝0.006）。在病变累及1～3个肠段的患者中，复发风险与未接受生物制剂治疗（HR＝5.6）、受累肠段数量（HR＝2.5）、肛周疾病（HR＝1.9）和儿童克罗恩病（HR＝2.8）有关。

结论：在技术可行时，SC是安全的且可以降低临时性造口率和永久性造口率。年龄（小）、受累肠段数量、（合并）肛周病变对患者的预后有不利影响，但是术后接受生物制剂治疗可显著降低长期术后复发率。

【评论】结肠型克罗恩病（colonic Crohn’s disease，cCD）患者占CD患者总数的14%～32%[1]。cCD的手术方式包括节段性结肠切除术、次全结肠切除术和全结肠切除术。现有的指南对结肠切除的范围和适应证尚未达成共识[2-4]。节段性结肠切除术的适应证包括狭窄型病变或仅有单个肠段受累。基于前瞻性研究和系统综述/荟萃分析的结果认为，对于累及2个及以上肠段的cCD 的治疗采用全结肠切除术优于节段性结肠切除术，前者的优势包括术后疾病缓解期更长，再手术率和不良事件发生率更低[5-7]。因此，美国结直肠外科医师学会推荐对累及结肠多个肠段的CD 患者实施全结肠切除术[4]。需要注意的是，以往的多数研究没有详细论述生物制剂的作用，开展研究的时间跨度较大，未考虑患者围术期多模式和多维度管理的发展，相关研究结果对生物制剂时代治疗策略的指导意义值得商榷。

在生物制剂时代，CD的治疗目标从单纯缓解症状发展到控制疾病进展[8]。SONIC 研究结果显示，在用药26 周后，英夫利昔单抗联合硫唑嘌呤治疗组患者的黏膜愈合率为43.9%[9]，而实现黏膜愈合可以降低疾病复发率、减少手术需求和减轻肠道损伤[10]。关于应用生物制剂能否提高节段性结肠切除术治疗cCD的有效性及其安全性，SCOTCH 研究给了肯定的答案，结果显示充分而及时的生物制剂治疗可以使病变累及1～3个肠段的cCD患者术后复发风险明显降低。多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）诊疗是炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）规范化管理中不可或缺的一环。一项研究显示，在实施MDT诊疗方案后接受次全结肠切除术的IBD患者术后并发症发生率降低，未经MDT讨论便实施干预是发生术后并发症的独立预测因素（OR＝3.1，95%CI为1.689～5.723）[11]。目前，IBD相关MDT诊疗的开展并不乐观。在意大利的一项研究所纳入的122例接受结直肠手术的CD患者中，有近30%的患者未进行术前MDT 讨论[12]。这可能导致围术期干预未达到应有标准，从而增加术后并发症的发生率。对病情的充分讨论、内外科之间及时转诊和外科医师早期参与是MDT诊疗过程中较为重要的组成因素[11,13]。

总的来说，SCOTCH 研究在应用生物制剂治疗CD的时代背景下，重新比较了节段性结肠切除术和全结肠切除术治疗cCD 的长期结果，并着重探讨了MDT诊疗的重要性，支持了在多学科团队协作下节段性结肠切除的安全性和有效性。