谈经自然腔道取标本手术的发展与应用：从经阴道取标本手术与妇科肿瘤治疗的角度

徐兴远，田野，王丹波

中国医科大学附属肿瘤医院/辽宁省肿瘤医院妇科 辽宁沈阳 110042

随着外科治疗理念的更新及手术技术的发展，微创手术在临床中的应用逐渐增多，在一定程度上来说，微创手术已经逐步替代部分开放手术，其中腹腔镜辅助手术为典型代表之一。此外，由于机器人辅助手术以其更智能的技术被越来越多的外科医师青睐，机器人辅助手术的应用亦有所增多。在微创化的发展背景下，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的出现引发了业内关注，因其具有手术创伤小、患者术后疼痛轻、患者术后恢复快等优势，被称为“微创中的微创”。目前，NOSES已建立了相对完整的理论体系，涉及术式分类、取标本途径及应用范围等内容，使其得以在不同专业的外科实践中应用及推广。从病种来看，NOSES 目前主要用于胃肠肿瘤、肝胆胰脾肿瘤、肾及膀胱肿瘤，以及妇科肿瘤的治疗[1]。在妇科领域，阴道因具备独特的组织解剖特点，比如易于消毒，接近腹盆腔，切口隐匿、易于缝合，不影响生理功能，成为女性患者微创手术取出标本的优选路径之一。在本文中，vNOSES（即transvaginal-NOSES）指代经阴道取标本的NOSES，以区别属于经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal extraction surgery，NOTES）的经阴道内镜手术（transvaginal-NOTES，vNOTES）。目前，vNOSES不仅在胃肠肿瘤手术中的应用较为广泛，而且在妇科肿瘤的治疗中大放异彩。本文从vNOSES与妇科肿瘤治疗的角度，谈论NOSES的发展与应用。

1 NOSES概念的形成背景

谈及NOSES，需要简单回顾NOTES 的定义——经自然腔道（如，食管、胃、结直肠、膀胱或阴道）进入纵隔或胸腹腔内进行手术的微创技术[2]。根据NOTES 取标本的方式，可以将其理解为NOSES的一部分。其中，基于最捷径、腔道相对笔直及切口易愈合等特点，vNOTES被认为是目前较为安全可行的手术技术[3]，阴道后穹窿切开术不仅为妇科医师、也为外科医师提供了一个“优势通道”。Zorrón 等[4]在2007 年报道了首例接受经阴道胆囊切除术的案例，将NOTES 概念引入外科手术，开创了外科“无痕手术”的新时代。我国学者很快接受此概念并推广应用[2]，比如开展经阴道入路直肠肿瘤切除术[5]及无气腹腹腔镜、经阴道阑尾切除术[6]。国内已于2021年发布《经自然腔道内镜手术（NOTES）专家共识》[2]，以促进该技术更好地开展。

在妇科领域，vNOTES可以应用于子宫切除、子宫肌瘤切除及附件良性疾病的手术治疗，此外部分妇科恶性肿瘤（包括早期宫颈癌和子宫内膜癌）也具有手术适应证[1,7-8]。Su等[9]在2012年分析了16例因子宫良性疾病接受子宫切除术（vNOTES）的患者的临床资料，认为该术式对于此类患者具有较高的可行性；其后，Wang 等[10]对512 例接受子宫切除术的患者进行分析，其中147 例接受vNOTES、365 例接受腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH），结果显示vNOTES用于质量大、未脱垂的子宫是安全的，并且有相对优势。但是，总的来说，vNOTES在妇科恶性肿瘤中的应用还处于探索阶段，目前报道较多的是vNOTES 用于子宫内膜癌的治疗。2014 年，Lee 等[11]报道顺利完成3 例ⅠA 期子宫内膜癌的vNOTES。2018 年，王延洲等[12]报道ⅠA 期子宫内膜癌的vNOTES在进行子宫切除的同时进行腹主动脉旁淋巴结切除是安全可行的。Tantitamit 等[13]在2019年报道成功应用vNOTES 治疗子宫内膜癌的案例，并认为vNOTES术中进行前哨淋巴结活检术的做法值得推广。

在十余年里，一系列与NOTES 相关的概念问世，比如Pure-NOTES （完全经自然腔道内镜手术）、Hybrid-NOTES（混合经自然腔道内镜手术——需要经皮穿刺建立辅助通道）、Like-NOTES（使用腹腔镜器械、经肛门内窥镜显微手术器械或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经阴道或直肠取标本的腹壁无辅助切口手术），要点均是避免腹壁辅助切口，但是命名的多样化在一定程度上反而阻碍了该技术的推广和发展。王锡山教授认为，这些技术均可归为腹部无辅助切口的经自然腔道取标本的手术，即NOSES。《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017）》采用了NOSES 的命名[14]，也为进一步开展NOSES的相关技术奠定了基础。

2 阴道的解剖特点与取标本通道的建立

阴道具有成为取标本的优选自然腔道的解剖特点[1]：（1）阴道是腹盆腔与外界交通的薄弱之处，利于切开进腹；（2）阴道上端形成阴道穹窿，阴道后穹窿参与构成直肠子宫陷凹，使子宫与直肠之间形成“安全空间”；（3）阴道有丰富的横行皱襞，弹性良好，腔内空间及伸展性的优势利于切口变形、取出体积相对较大的标本；（4）阴道黏膜血运丰富，切口易愈合而且不易形成瘢痕，对患者术后性功能无影响[15]。基于这些特点，子宫切除时沿着阴道穹窿环形切开阴道黏膜，子宫离体后缝合阴道壁，愈合后并无功能障碍，也是常规手术操作。因此，阴道穹窿切开完全可以成为取标本的优选自然腔道之一。对于经阴道取标本，难点在于阴道切开与缝合，目前推荐切口位置为阴道后穹窿，具体方法为腹腔镜下或经阴道在阴道后穹窿横行切开长3～5 cm的切口取出标本，经冲洗后全层缝合阴道切口。实施vNOSES之前必须进行充分的评估，良好把握适应证，除需要满足常规的妇科微创手术适应证外，还需考虑以下三个方面的问题：（1）手术团队需要具备相应手术技能，并且能熟练地完成相应手术操作，在避免不必要的损伤的同时能够严格遵循无菌操作原则及“无瘤”原则；（2）患者的阴道需要具备实施vNOSES的条件，未婚未育、无性生活史或阴道畸形、狭窄、急性炎症，后盆腔粘连封闭或有肿瘤暴露的情形不适宜进行vNOSES；（3）标本不宜过大，应为可变形的空腔脏器肿瘤或体积较小的实性脏器肿瘤，标本最大径以5～7 cm为宜，当同时进行子宫切除时，上限为女性中骨盆平面横径长度（10 cm左右）为宜。

vNOSES的路径建立分为经腹腔镜或经阴道这两种路径。经腹腔镜建立通道取标本为顺行操作，常在阴道置入举宫杯或填塞纱布以暴露阴道后穹窿，打开阴道后穹窿经阴道取出标本袋后，阴道填塞纱布维持气腹，并于腹腔镜下完成阴道切口全层连续缝合。经阴道建立通道取标本则为逆行操作，视觉差，需要术者具备扎实的阴式手术操作基础，如果技术熟练，往往可直接剪开后穹窿全层阴道黏膜，进腹建立通道并取出标本，对于经验丰富的术者，经阴道操作既安全又高效，特别是在腹腔镜上腹部肿瘤手术中，经阴道路径的配合避免了腹腔镜设备调转方向的操作带来的不便，使得整体手术操作更便捷。总体而言，需要根据术中情况和术者的技术优势灵活选择建立vNOSES路径的方式。

3 外科vNOSES的应用现状

NOSES 应用较为广泛的领域是胃肠外科[16]，其主要原因是NOSES 能缩短患者的住院时间、减轻术后疼痛、减小手术切口并降低切口感染的风险，特别是胃肠道为空腔脏器，拖、拉易变形，取出操作容易。目前，经肛门取标本的相关报道较多，而患者顾虑的肛门括约肌损伤或肛门功能障碍的案例很少发生，也体现了这一术式的安全性及有效性[16]。阴道是女性患者的另一种重要的取标本途径，vNOSES的应用也相对广泛。Meng 等[17]对比分析了腹腔镜全胃切除后经阴道取标本与经脐取标本的疗效差异，结果显示两者术后并发症的发生情况相近，但经阴道取标本术式的手术时间更短而且患者术后疼痛更轻、恢复饮食更快、住院时间更短，提示患者可从vNOSES 中获益。虽然vNOSES 的应用有其局限性，包括需要将性别因素、患者个人—社会因素、解剖因素或疾病本身是否满足适应证等纳入考量，但是对于体积较大的胃肠肿瘤或需要同期完成妇科肿瘤切除的患者而言具有明显优势。

除胃肠外科外，vNOSES在泌尿外科及肝胆外科中也有应用。1993 年，Breda 等[18]报道了1 例女性接受腹腔镜下单侧萎缩肾脏切除后因标本掉落至盆腔而切开阴道取出的案例，现今腹腔镜下肾切除、肾输尿管切除并经阴道取标本手术的成功开展表明vNOSES 于泌尿外科也是可行的[19-20]。1993 年，Delvaux等[21]报道了腹腔镜下切除胆囊后经阴道取标本的案例，目前查阅文献已见腹腔镜下肝段切除、远端胰腺切除甚至胰十二指肠切除后经阴道取标本的应用报道[20]。

关于外科肿瘤治疗的vNOSES术式经过临床的应用发展和不断积累，形成了专业性的应用建议，使该技术得以进一步推广[1]。

4 妇科vNOSES的应用现状

vNOSES在妇科肿瘤治疗中的应用更加广泛，从良性肿瘤拓展至恶性肿瘤，均有较普遍应用。

4.1 妇科良性肿瘤vNOSES的应用

妇科良性肿瘤，比如子宫肌瘤、卵巢囊肿或其他良性肿瘤，目前最常开展的术式为腹腔镜手术，但是采用这种术式治疗后存在如何完整地取出标本的问题，特别是关于腹腔镜下子宫肌瘤切除术，较常用的方法为使用子宫肌瘤粉碎装置旋切取标本。但是，美国食品和药品管理局（FDA）在2014 年提出：基于隐匿的子宫恶性肿瘤播散风险，不鼓励腹腔镜下使用子宫肌瘤粉碎装置[22]。文献报道，腹腔镜下子宫肌瘤手术使用子宫肌瘤粉碎装置后发生医源性子宫内膜异位症的风险为1.4%，发生子宫腺肌症的风险为0.57%，发生寄生性平滑肌瘤的风险为0.12%～0.95%，而意外发现子宫肉瘤的概率约为0.2%，腹腔内粉碎组织会增加子宫平滑肌肉瘤患者的疾病复发风险及死亡风险[23]。如何避免使用子宫肌瘤粉碎装置取标本成为临床探索的方向，由此vNOSES的作用得以凸显。Bogani 等[24]对比分析腹腔镜下子宫肌瘤切除术后经子宫肌瘤粉碎装置或经阴道取标本的差异，结果显示两者手术并发症发生率相近，但经阴道取标本术式的手术时间更短、患者术后疼痛更轻。尽管可以借助腹腔镜充分检查术野、反复冲洗加之通过密闭标本袋内粉碎组织等方法尽量预防经粉碎装置处理标本所引发的不良事件的发生，但是仍然难以完全避免。相比之下，若符合手术适应证，vNOSES应该可以很大程度减少这些情况的发生。此外，在针对子宫肌瘤切除术或子宫切除术的研究中，经阴道取标本的安全性已得到证实[25]。

4.2 妇科恶性肿瘤vNOSES的应用

腹腔镜下完成的宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌手术均可以顺利经阴道取出标本。妇科恶性肿瘤手术几乎均需要切除子宫，而根治性腹腔镜辅助下阴式子宫切除术可以应用于宫颈癌、子宫内膜癌的治疗，契合“无瘤”理念；卵巢癌经腹腔镜完成子宫切除后，标本经阴道取出也可以避免扩大腹壁切口。

vNOSES于妇科恶性肿瘤中的应用进一步实现了手术的微创化、保证了腹腔镜下肿瘤手术的“无瘤”需求，避免肿瘤暴露，从减少肿瘤污染和播散的角度来说则更具有现实意义，常用的术式命名包括经阴道取标本的腹腔镜下卵巢癌手术、阴式辅助腹腔镜下宫颈癌手术、阴式辅助腹腔镜下子宫内膜癌手术。

LACC 临床试验[26]是一项针对早期宫颈癌微创手术与开放手术疗效对比的多中心临床试验，结果显示接受微创手术（包括腹腔镜手术和机器人手术）的患者的4.5 年无疾病生存率为86.0%，而接受开放手术的患者相应为96.5%，接受微创手术和开放手术的患者的3 年总生存率分别为93.8%和99.0%，提示宫颈癌微创手术可能导致不良预后。其中，有观点认为，接受微创手术的患者的预后较差的重要原因包括术中阴道离断时病灶的开放或举宫造成的挤压，导致无法很好地保证“无瘤”操作。研究表明，与常规腹腔镜宫颈癌根治术相比，腹腔镜辅助下阴式宫颈癌根治术降低了阴道残端肿瘤复发的风险[27]，其操作要点：腹腔镜下完成腹主动脉旁/盆腔淋巴结切除术及相关的各组韧带切除直至阴道离断前，再经阴式切开阴道全层，阴道壁缝合封闭宫颈癌病灶后逆行切除残余各组韧带，与腹腔会师后取出切除标本，既解决了全阴式宫颈癌根治术的手术技术成长曲线长、不利于推广的困难，又避免了腹腔镜手术经腹离断阴道导致肿瘤暴露的“无瘤”理念挑战[1]。

早期子宫内膜癌以筋膜外全子宫、双附件切除加盆腔淋巴结切除为主要术式操作，腹腔镜手术或机器人手术得到的认可度较高，技术也较为成熟，免举宫操作更契合“无瘤”理念。与宫颈癌手术类似，经腹离断阴道有癌细胞脱落种植风险，而vNOSES有利于更好实现“无瘤”操作[1]。

对于卵巢癌手术，手术范围广、切口大，自上腹部的大网膜切除至盆腔的子宫双附件切除。如果病情允许，采用腹腔镜手术或机器人手术更具微创优势，切除的标本可以装入标本袋，待子宫切除后经阴道取出标本袋而避免扩大腹壁切口，具有“天然”优势[1]。

为更好地保证vNOSES 的安全性，除手术技术外，应特别注意做好无菌操作及“无瘤”操作，这包括充分的术前阴道准备及肠道准备、术中各类保护套的应用和使用蒸馏水浸泡冲洗腹腔等[28]。

4.3 vNOSES的常见并发症及其处理

vNOSES常见的并发症包括出血、感染及直肠损伤，这主要是因为阴道黏膜血运丰富且阴道后壁与直肠前壁比邻[1]。针对出血风险，在阴道黏膜注射止血水垫（注射溶液由肾上腺素1 mg+生理盐水200 mL配制）后再进行操作即可利用水垫作用避免副损伤，也可以减少出血。标本较大时，可以扩大阴道切口呈倒“T”形切开阴道壁1～2 cm，避免暴力取标本导致裂伤出血。阴道壁缝合采用开放缝合的方式更安全，有助于避免血液淤积形成血肿继发感染。一旦出现术后血肿或感染，积极拆除局部缝线、清理积血是最重要的处理方法[1-2,16]。直肠损伤的预防主要靠术中操作技巧，比如切开阴道后穹窿时尽量朝上前方操作，切忌向后方用力，特别是倒“T”形扩大切口时，一般不超过2 cm，避免损伤直肠壁。如果在腹腔镜下切开阴道后穹窿，先打开腹膜返折，下推直肠后再直接切开阴道后穹窿。一旦发生直肠损伤，需要经阴道或在腹腔镜下缝合直肠破口，术后短期禁食管理[1-2,16]。

总的来说，vNOSES具有手术创伤小、患者术后恢复快等优势。但是，相对于开放手术，vNOSES局限于狭小空间内进行操作，需要手术团队具备相应的手术技巧，重视预防并发症和处理并发症也尤为重要。

5 小结与展望

一项关于NOSES 的大规模的调查报告显示，自2001 年1 月至2022 年12 月，国内有30 个省（自治区、直辖市）的559 家医院开展了NOSES，技术经验不足及缺少专业培训是开展NOSES 的主要阻碍因素，同时医师对该技术的接受度也有一定的影响作用；此外，病种仍以结直肠肿瘤为主，妇科领域的应用相对较少且手术量占比不足6%，相对较低[29]，因此NOSES 在妇科领域的发展空间很大。当然，在多数妇科手术中，特别是同时进行子宫切除时，经阴道取标本是妇科医师实施操作的常规规范步骤之一，这也可能是报道较少的原因，而诸如宫颈癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤手术避免肿瘤暴露、挤压的vNOSES技术值得关注、推广。

随着NOSES 理论体系的不断完善和技术规范的逐步建立，学者们已初步建立了妇科肿瘤应用NOSES 的理论体系和技术规范，比如子宫内膜癌及宫颈癌NOSES 的适应证与禁忌证界定、技术规范的操作流程及并发症的预防与处理[1]，相信随着技术培训及学术推广，并开展循证医学证据充分的临床试验研究，技术规范及理念的更新将带来妇科肿瘤手术的不断优化与提升，使更多患者获益于微创手术。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。