老年脆性骨折患者再次骨折的危险因素

姚宝红,金博,高晓云,刘亚男,李光灿,张春玉*

(大连医科大学附属第二医院:1老年医学科,3骨科,辽宁 大连 116027;2湖州市第一人民医院全科医学科,浙江 湖州 313000)

骨质疏松症是一种以骨量缩减、骨细微组织结构改变、骨脆性增加,最终导致骨折为临床特点的慢性骨代谢疾病,多见于绝经后女性及老年男性。其并发症多、危害大,以骨质疏松性骨折最为常见[1]。骨质疏松性骨折即脆性骨折[2],指在日常生活中遭到轻微暴力刺激发生的骨折。出现脆性骨折之后,再次骨折风险上升,严重时导致患者残疾甚至死亡[3]。当前国内外针对再次骨折危险因素的相关研究较少,本研究通过回顾性分析方法对脆性骨折后再次骨折的可能危险因素进行探究,以期能够为预防再次骨折的发生提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月至2019年12月于大连医科大学附属第二医院骨科就诊的1315例骨质疏松性骨折住院患者的临床资料。其中,男性313例,女性1002例;年龄60～98(73.93±8.91)岁。根据既往有无骨折病史,将患者分为首次骨折组(1038例)和再次骨折组(277例)。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)脆性骨折;(3)影像学资料(X线、CT、MRI)提示骨折部位及性质;(4)资料完整。排除标准:(1)骨折原因为暴力骨折、重度创伤(车祸、高处坠落等)所致骨折及病理性骨折;(2)长期服用影响骨代谢的药物(如免疫抑制剂等);(3)有恶性肿瘤病史。本研究通过大连医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

收集患者基本信息,包括年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、骨折诱因、血液生化指标、合并症及Charlson指数评分[4]和治疗情况。Charlson指数评分标准如下。1分:心肌梗死、充血性心力衰竭、脑血管疾病、周围血管病、糖尿病、慢性肺部疾病、痴呆、轻度肝脏疾病、结缔组织病、消化性溃疡(危险分层:低危,0分;中危,1～2分;高危,>2分);2分:中重度肾脏疾病、偏瘫、白血病、淋巴瘤、糖尿病伴脏器损害、未转移恶性肿瘤(5年内);3分:中到重度肝脏疾病;6分:转移性肿瘤、艾滋病。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

首次骨折组1038例,男性266例(25.60%),女性772例(74.40%),年龄60～97(73.31±9.01)岁;再次骨折组277例,男性47例(17.00%),女性230例(83.00%);年龄60～98(76.26±8.11)岁。与首次骨折组比较,再次骨折组患者年龄更大,女性所占比例更高,BMI及舒张压更低(P<0.05;表1)。

2.2 2组患者血液生化指标比较

再次骨折组血红蛋白、空腹血糖、血尿酸、血肌酐、血清白蛋白、总胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)水平均低于首次骨折组,而血磷值高于首次骨折组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、血钾、血钠、血钙、血镁值比较,差异无统计学意义(P>0.05;表2)。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者血液生化指标比较

2.3 2组患者合并症及Charlson指数评分比较

与首次骨折组比较,再次骨折组慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、帕金森病、周围血管病患者所占比例及Charlson指数评分明显增高(P<0.05);2组患者合并高血压病、高脂血症、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病、眼病、痴呆、脑血管病、肝脏疾病、中重度肾脏疾病、结缔组织疾病、消化性溃疡的情况比较,差异无统计学意义(P>0.05;表3)。

2.4 多因素logistic回归分析脆性骨折后再骨折的危险因素

多因素logistic回归分析发现,高龄、血磷值增高、合并COPD会增加再次骨折风险。其中,年龄每增长1岁,再次骨折风险提高2.2%;血磷每增加1个单位,再次骨折风险增加2.22倍;合并COPD的患者再次骨折风险是未合并COPD患者的2.214倍。血红蛋白、空腹血糖、血肌酐、血清白蛋白是再次骨折的保护性因素(表4)。

表3 2组患者合并症及Charlson指数评分比较

表4 多因素logistic回归分析脆性骨折后再骨折的危险因素

2.5 患者骨折诱因

首次骨折组中,常见骨折诱因依次为跌倒(82.47%)、体位改变或扭伤(6.26%)、腰背部负重(6.07%)、无诱因(5.20%);再次骨折组依次为跌倒(76.89%)、无诱因(14.08%)、腰背部负重(6.86%)、体位改变或扭伤(2.17%)。无论是首次骨折还是再次骨折,跌倒都是引起骨质疏松性骨折最常见诱因(表5)。

表5 患者骨折诱因

2.6 在院期间骨质疏松诊断和治疗情况

在院期间骨质疏松症总体诊断率为13.00%(171/1315),应用钙剂、维生素D、双磷酸盐比例分别为12.5%(165/1315)、8.8%(117/1315)和4.9%(65/1315)。

3 讨 论

本研究结果显示,再次骨折发生与增龄有关,年龄每增长1岁,再次骨折风险就提高2.2%,与Bynum等[5]研究结果一致。本研究中女性脆性骨折者多于男性,然而校正年龄等因素后行回归分析发现,性别对再次骨折风险的影响不显著。考虑与男性骨质疏松症就诊率明显低于女性[6],以及男性在初次骨折后致损伤程度更重、死亡率更高有关。研究表明,BMI越高,骨质疏松症的患病率越低。本研究中再次骨折组患者BMI低于首次骨折组,多因素logistic回归分析结果显示2组间BMI无显著差异。BMI对再次骨折风险的影响需要进一步研究。

本研究结果显示,血磷增加时再次骨折的风险增加,而血红蛋白、空腹血糖、血肌酐、血清白蛋白是再次骨折的保护性因素。磷属于骨骼中无机盐成分,直接参与人体骨代谢有关过程。血磷升高易诱发低钙血症,引起甲状旁腺素水平升高,导致骨转换率加速和骨丢失。目前尚无大样本研究证实血磷增加与再次骨折相关,血磷与再次骨折的关系存在争议,仍有待进一步研究,今后拟进一步增加样本量对该结果进行论证。血红蛋白、空腹血糖及血清白蛋白主要反映人体的营养状况,随着年龄增长,老年人营养状况每况愈下,血红蛋白降低,可造成缺氧状况,并引起白细胞介素-6、缺氧诱导因子(1a、2a)等内源调节因子的表达,使破骨细胞活动增加、骨吸收增加[7]。白蛋白降低会造成胰岛素样生长因子-1的合成减少,成骨细胞减少,对骨胶原降解的抑制作用减弱,引起骨量丢失[8]。低血糖患者易出现头晕、昏迷等症状,使跌倒风险增加,骨折可能性增大。血肌酐反映骨骼肌质量,血清肌酐水平降低与再骨折风险增大的相关性可能与肌肉减少引起的跌倒相关[9]。

本研究结果显示,COPD是再次骨折的独立危险因素,这与Mitani等[10]研究结论一致。患有慢性呼吸系统疾病的患者因长期吸烟等因素会引起肺活量下降,行动不便导致日常运动量减少、骨量丢失;此外COPD患者可能长期接受类固醇激素治疗,导致骨密度下降[11,12]。本研究单因素分析结果提示帕金森病、周围血管病与再次骨折相关,校正相关因素后这种影响不再显著(P>0.05),可能与纳入人数较少有关,今后需扩大样本进一步探究。

本研究发现再次骨折患者拥有更高的Chralson指数评分,说明身体机能状态越差的老人,越容易发生骨折。对于首次发生脆性骨折的患者,尤其合并多种合并症或多病共存者,宜积极甄别是否存在上述危险因素,综合管理相关慢病的同时,及时进行抗骨质疏松治疗,采取有效措施预防跌倒,避免再次骨折。

老年骨质疏松骨折患者在院期间骨质疏松症诊断及治疗率均偏低,我们迫切需要加强老年骨质疏松症规范诊疗工作,实施多学科协作,针对发生脆性骨折的患者,注意识别再次骨折的危险因素,如高龄、血磷增高、血红蛋白偏低、低血糖、血肌酐降低、血清白蛋白减少、合并COPD等因素,以期达到早发现、早诊断,以便采取积极、有效防治措施,避免再次骨折的发生。