预防性应用艾司氯胺酮在行扁桃体、腺样体切除术患儿中的价值分析

崔晓敏

（河南省安阳市妇幼保健院儿科 安阳 455000）

扁桃体、腺样体切除术是儿科常见手术，手术在患儿喉部进行，术后可引发强烈的疼痛，导致患儿苏醒期因喉部不适出现哭闹、躁动等剧烈肢体反应，即苏醒期躁动（EA）[1]。相关资料显示，扁桃体、腺样体切除术后EA 发生率为30%～80%[2]。但因手术部位的特殊性，即在患儿咽喉部进行手术操作，术后可能导致气道肿胀、喉痉挛、呛咳等发生，影响患儿进食及机体恢复，甚至导致呼吸道梗阻，对患儿生命安全造成极大威胁[3～4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，具有强效的镇痛作用，且比氯胺酮的镇痛效果更强。该药在国内主要使用在抑郁症的治疗中，在麻醉、镇痛方面，尤其是小儿麻醉中的应用研究较少。本研究探讨了预防性应用艾司氯胺酮在行扁桃体、腺样体切除术患儿中的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020 年1 月至2022 年6 月于医院行扁桃体、腺样体切除术的患儿100 例，按照是否应用艾司氯胺酮分为对照组和观察组各50 例。对照组男28 例，女22 例；年龄3～12 岁，平均（7.25±1.23）岁；体质量15～32 kg，平均（23.45±3.05）kg；ASA 分级：Ⅰ级29 例、Ⅱ级21 例；扁桃体28 例，腺样体22 例。观察组男26 例，女24 例；年龄3～12 岁，平均（7.19±1.20） 岁；体质量14～34 kg，平均（23.52±3.11）kg；ASA 分级：Ⅰ级31 例、Ⅱ级19例；扁桃体30 例，腺样体20 例。两组一般资料比较（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：20191030001）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合扁桃体、腺样体切除术指征，且无手术禁忌证；年龄3～12 岁；病历资料完整；患儿家属签署知情同意书。（2）排除标准：合并上呼吸道感染患儿；对本研究所使用药物不耐受或过敏患儿；有癫痫病史患儿；肝、肾功能异常或先天性心脏病患儿；合并注意力缺陷、自闭症、多动症等疾病患儿；发育迟缓、早产患儿。

1.3 麻醉方法 两组患儿均行扁桃体、腺样体切除术。所有患儿术前禁食6～8 h，禁饮2～3 h，建立静脉通道。入室后监测脑电双频指数（BIS）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）和无创血压（NIBP）。麻醉前，观察组按照0.3 mg/kg 剂量静脉注射盐酸艾司氯胺酮注射液（国药准字H20193336），对照组静脉滴注等体积生理盐水。麻醉诱导静脉注射1%丙泊酚乳状注射液（国药准字HJ20170310）3 mg/kg，枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H20113508）3 μg/kg，睫毛反射消失后，按照0.15 mg/kg 剂量静脉注射苯磺顺阿曲库铵注射液（国药准字HJ20181157）。气管插管，吸入2%～3%吸入用七氟烷（国药准字H20173156）维持麻醉，将BIS 控制在45～60。麻醉药物于术毕停止使用，气管插管拔除时机为患儿自主呼吸、意识恢复后。吸氧，转入麻醉后恢复室（PACU）。若术后PACU 中患儿出现躁动现象，按照1 mg/kg 剂量给予丙泊酚乳状注射液静脉注射辅助镇静。两组患儿药物注射均由同一名经验丰富的麻醉医师负责。

1.4 观察指标 （1）血流动力学水平。记录两组患儿麻醉前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）平均动脉压（MAP）和心率（HR）。（2）疼痛程度和躁动情况。采用疼痛行为评分量表（FLACC）和儿童麻醉苏醒期躁动评分量表（PAED）评估，FLACC 包含行为、肢体动作、表情、可安慰性、哭闹5 个项目，每个项目计0～2 分，总分值0～10分，分值越高，疼痛越剧烈；PAED 包含焦虑不安、关注周围环境、按指令行为、同护士的眼神接触、哭闹难以安抚5 个项目，每个项目计0～4 分，总分值0～20 分，分值越高，躁动越严重。FLACC、PAED 均于患儿进入PACU 后评估，每5 分钟测评1 次，以最高值作为有效值。（3）围术期相关指标。包含手术时间、苏醒时间和PACU 停留时间。（4）术后不良反应。包括恶心呕吐、头晕、高血压、心动过速等。（5）不良事件发生情况。包括呛咳、EA。

1.5 统计学处理 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点血流动力学指标比较 两组T0和T3时点MAP、HR 水平比较无明显差异（P＞0.05）；两组T1与T2时点MAP、HR 均较T0时点升高，但观察组水平较对照组低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时点血流动力学指标比较（±s）

表1 两组不同时点血流动力学指标比较（±s）

HR（次/min）T0 T1 T2 T3对照组观察组组别 n MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3 50 50 t P 82.41±6.83 81.52±7.38 0.626 0.533 90.55±6.01 83.37±6.44 5.764 0.000 87.13±5.88 82.62±7.48 3.352 0.001 84.47±7.19 82.16±6.37 1.700 0.092 78.37±6.42 77.49±6.47 0.683 0.496 85.90±8.24 79.32±7.40 4.201 0.000 82.54±8.43 78.21±7.13 2.773 0.007 79.16±7.84 78.16±6.03 0.715 0.476

2.2 两组术后疼痛程度和躁动情况比较 观察组术后FLACC 评分、PAED 评分较对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛程度和躁动情况比较（分，±s）

表2 两组术后疼痛程度和躁动情况比较（分，±s）

组别 n FLACC 评分 PAED 评分对照组观察组50 50 t P 3.21±0.72 2.74±0.61 3.522 0.001 6.25±1.23 4.47±1.01 7.908 0.000

2.3 两组围术期相关指标比较 两组手术时间、苏醒时间和PACU 停留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组围术期相关指标比较（min，±s）

表3 两组围术期相关指标比较（min，±s）

组别 n 手术时间 苏醒时间 PACU 停留时间对照组观察组50 50 t P 31.18±3.16 30.25±3.34 1.430 0.156 6.54±1.17 6.82±1.28 1.142 0.256 31.41±6.84 30.84±7.03 0.411 0.682

2.4 两组术后不良反应比较 两组术后不良反应发生率比较（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后不良反应比较[例（%）]

2.5 两组不良事件比较 观察组不良事件发生率较对照组低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良事件比较[例（%）]

3 讨论

手术是临床治疗小儿慢性扁桃体炎、腺样体肥大疾病的主要手段，该手术时间虽较短，但由于咽喉部神经支配丰富，各种手术操作会对患儿咽喉部产生强烈的刺激，导致患儿出现剧烈的疼痛，同时有可能会堵塞呼吸道，出现EA[5～6]。EA 是指麻醉苏醒期出现不由自主的呻吟、哭叫、活动等，且言语错乱，无定向能力，其发生会造成血压和心率波动，导致术后创面渗血，延长创面愈合时间，使患儿在PACU 的停留时间延长，不利于患儿术后恢复[7～8]。此外，有研究指出，EA 与术后焦虑、睡眠障碍、认知改变和持续的继发性情绪改变密切相关，对于术后精神状态的恢复有一定的影响[9～10]。现阶段，临床普遍认为EA的发生与外科手术有关，需制定完善的麻醉方案。扁桃体、腺样体切除术需占用呼吸道，患儿年龄较小，手术风险较大，故对术中麻醉深度提出了更高的要求，以保证患儿生命安全，降低EA 发生率[11～12]。

与成人相比，小儿疼痛及生理、心理承受能力较差，手术配合度差，术中易引起强烈的应激反应，导致血流动力学改变，影响手术的顺利进行[13～14]。本研究中，两组T0和T3时点MAP、HR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组T1和T2时点MAP、HR 均较T0时点升高，但观察组水平较对照组低（P＜0.05），说明在行扁桃体、腺样体切除术患儿中预防性应用艾司氯胺酮可使患儿机体处于平稳状态。艾司氯胺酮是一种脊髓内N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，其与NMDA 受体和阿片μ受体的亲和力更强，具有强效的镇静作用，使用时起效快、不会抑制呼吸，与氯胺酮相比，其麻醉镇痛催眠强度可增强1 倍，而达到与氯胺酮相同的麻醉效果，艾司氯胺酮仅仅需要使用一半剂量。周兴等[15]研究指出，在丙泊酚镇静的基础上，于超声引导下腋路臂丛神经阻滞小儿上肢手术中予以艾司氯胺酮镇静，可发挥较好的镇静作用，且不良反应少。曹颖莉等[16]的研究中，选取50 例扁桃体、腺样体肥大患儿分为对照组和观察组，对照组静脉推注芬太尼诱导，观察组静脉滴注艾司氯胺酮诱导，结果显示，在小儿扁桃体、腺样体切除术中采用艾司氯胺酮诱导，可有效降低小儿术后躁动和疼痛，麻醉效果较好，且不良反应少。本研究结果显示，观察组术后FLACC 评分、PAED 评分较对照组低（P＜0.05），说明在行扁桃体、腺样体切除术患儿中预防性应用艾司氯胺酮可减轻患儿术后疼痛和降低EA 发生的可能性。扁桃体、腺样体切除术主要采用全身麻醉，全身麻醉前预防性应用艾司氯胺酮可通过阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号而发挥镇痛效果，从而减轻术后疼痛，降低术后EA 发生率[17～18]。且艾司氯胺酮在发挥镇痛镇静效果的同时，还能够对患儿紧张情绪进行舒缓，保证患儿平稳度过围术期。两组手术时间、苏醒时间、PACU 停留时间及不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组不良事件发生率（4.00%）低于对照组（16.00%），说明预防性使用艾司氯胺酮不会增加患儿手术时间、苏醒时间和PACU 停留时间，不良反应较少，且可有效降低不良事件发生率。艾司氯胺酮在体内主要通过肝微粒体酶转化为诺氯胺酮，半衰期短，在体内可快速清除，不会延长患儿苏醒时间，而由其转化的诺氯胺酮在麻醉苏醒后仍然具有一定镇痛的作用，故可有效降低术后EA 发生率。同时艾司氯胺酮还可拮抗NMDA 受体，从而发挥止咳的作用，抑制呛咳的发生，加速患儿术后恢复。

综上所述，在行扁桃体、腺样体切除术患儿中预防性应用艾司氯胺酮可使患儿机体处于平稳状态，利于减轻患儿术后疼痛，且不良反应较少，可有效降低不良事件发生率，安全性好，值得推广。由于本研究为单中心研究，后期需要更多样本进行多中心研究，以为临床治疗提供可靠的依据。