四逆散联合神经肌肉关节促进法治疗脑卒中患侧肢体运动功能的疗效

刘杨杰 高英 何成斌

（新疆生产建设兵团第十三师红星医院 哈密 839000）

脑卒中（Stroke）是由于急性脑血液循环障碍导致脑神经受到损害的疾病，病因涉及内分泌学、反应性学、神经解剖学、递质学等[1]。脑卒中是对我国居民健康具有重大威胁的慢性病，是我国居民致死、致残的第一位病因，且发病率很高。依据2019 年全球疾病负担研究资料显示，我国脑卒中发病率2019 年为201/10 万人，缺血性脑卒中发病率为145/10 万人。大多数脑卒中患者有患侧肢体运动功能障碍，轻者出现偏瘫步态，重者完全丧失步行能力与生活自理能力，可造成患者沉重的身心负担[2～3]。神经肌肉关节促进法（NJF）为脑卒中软瘫期的主要治疗方法，集聚了以往的特殊运动疗法与关节松动术的优势，促进神经、肌肉、关节的同时，直接刺激关节囊内运动，达到改善关节运动功能的目的，但是该种方法长期应用效果不佳[4～5]。脑卒中患侧肢体运动功能障碍在中医学上属于“痿证”的范围，外感温热毒邪、先天禀赋不足等都可诱发痿证，在治疗上需要补脾益气、扶助正气[6]。同时中药治疗该病具有多靶点、多方位、“整体观念、辨证论治”等优点[7]。四逆散组方生地黄、柴胡、白芍、枳壳、当归、半夏等，与传统方法进行联合治疗既可优势互补，又能够弱化传统治疗方法的不足[8～9]。本研究探讨四逆散联合神经肌肉关节促进法对脑卒中患侧肢体运动功能的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年2 月至2022 年5 月医院住院治疗的134 例脑卒中患者，根据随机数字表法把患者分为联合组与对照组，各67 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。见表1。

表1 两组一般资料对比（±s）

表1 两组一般资料对比（±s）

组别 n 男（例） 女（例） 年龄（岁） 发病类型（例）脑梗死 脑出血体质量指数（kg/m2） 病程（月）病变部位（例）左侧 右侧联合组对照组t/χ2 P 67 67 34 35 0.030 0.862 33 32 55.13±5.09 55.33±4.19 0.193 0.844 22.45±3.14 22.11±4.59 0.332 0.768 12.19±1.39 12.22±1.02 0.093 0.978 60 59 0.075 0.784 7 8 34 36 0.120 0.729 33 31

1.2 入组标准 纳入标准：首次发病、经颅脑CT 或MRI 确诊、符合脑卒中诊断标准[10]、病程小于24 个月、年龄在30～70 岁、伴随患侧肢体运动功能障碍、患者及家属知情同意。将有皮肤疾病、有严重认知功能障碍、有严重出血倾向、合并严重肺部感染、调查资料缺乏的患者排除。

1.3 治疗方法 对照组治疗方法是神经肌肉关节促进法，治疗原则从简单到困难，由卧姿位到坐位、立位，由被动至主动。治疗方法有重心转移、站立和步态训练。采用反复教授患者正确运动模式的方法，促使患者学习运动技巧，以此促进核心肌群的激活；采用慢牵张手法来牵伸踝关节。正确摆放良肢位，伸展髋关节，每次训练2～3 次，30～45 min/次。联合组治疗方法：神经肌肉关节促进法外加四逆散治疗，组方：醋柴胡10 g、生白芍20 g、枳壳6 g、甘草10 g、生地黄20 g、当归20 g、半夏9 g。脾虚便溏者加茯苓15 g，郁火烦躁者加牡丹皮15 g，肾亏腰痛者加杜仲20 g，心神不交失眠者加百合30 g，气虚乏力者加黄芪30 g。水煎200～300 ml，2 次/d。两组连续治疗4周。

1.4 观察指标 （1）在治疗前后进行Fugl-Meyer 下肢运动功能评分（FMA-LL），FMA-LL 共包括17 个小项，包括反射活动、伸肌协同运动、脱离协同运动等，每个小项0～2 分，满分34 分，患者得分越高表明其下肢运动功能越好[11]。（2）在治疗前后利用综合痉挛量表（CSS）对患者的痉挛状况进行评定，测定跟腱反射-踝阵挛-肌张力，评分越高，痉挛程度越高[12]。（3）在治疗前后，用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）对患者的平衡功能进行评价，包括14 个项目，如单腿站立，闭目站立，转身360°等，满分为56 分，每一项0～4 分，得分越高说明患者的平衡能力越好[13]。（4）在治疗后，以功能性步行分级量表（Functional Ambulation Category Scale,FAC）调查患者的行走状况，0 级：患者无法独立行走，或者需要在2 人的帮助下行走；1 级：患者需要在1 人的连续搀扶下进行减重行走；2 级：患者需要在别人的间断搀扶下行走，但安全性较差；3 级：患者需要别人在旁边监督，或者语言指导下完成行走；4 级：患者可在平坦地面上独立行走；5 级：患者在任意地方都可独立行走。（5）在治疗前后对患者进行下肢关节运动参数评定。（6）在治疗前后对患者采用肌电图来检测正中神经F 波。参数：增益0.5 mV/D，时程5 ms/D，刺激频率1 Hz，记录F 波振幅和阈值。（7）在治疗期间记录两组出现的感染、血肿、静脉血栓形成等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 统计软件选择SPSS17.00，正态计量数据以（±s）表示，行t检验，计数资料采用%表示，行χ2检验。检验水准为α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组下肢运动功能、痉挛、平衡功能评分对比治疗后，两组下肢运动功能评分和平衡功能评分均升高，且联合组更高（P＜0.05）；痉挛评分低于治疗前（P＜0.05），且联合组更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组下肢运动功能、痉挛、平衡功能评分对比（分，±s）

表2 两组下肢运动功能、痉挛、平衡功能评分对比（分，±s）

平衡功能治疗前 治疗后 t P联合组对照组组别 n 下肢运动功能治疗前 治疗后 t P痉挛治疗前 治疗后 t P 67 67 68.925 44.529 0.000 0.000 11.340 4.137 0.000 0.000 7.809 4.656 0.000 0.000 t P 14.55±2.19 14.67±1.82-0.345 0.731 25.49±1.87 20.87±2.11 13.413 0.000 68.14±6.49 68.11±7.84 0.024 0.981 34.11±4.19 47.02±4.44-17.310 0.000 17.32±2.01 17.47±1.82 0.453 0.651 41.49±5.42 36.82±6.11 4.680 0.000

2.2 两组功能性步行功能对比 治疗后，联合组的功能性步行功能1 级、2 级、3 级人数均少于对照组，联合组的4 级和5 级人数均多于对照组，表明联合组的功能性步行功能状况好于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组功能性步行功能对比[例（%）]

2.3 两组患侧下肢关节运动参数对比 治疗前，两组患者的髋关节最大屈曲角、最大伸展角与膝关节的最大屈曲角、最大伸展角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，上述指标均大于治疗前，且联合组显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患侧下肢关节运动参数对比（°，±s）

表4 两组患侧下肢关节运动参数对比（°，±s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 n 时间 髋关节最大伸展角 髋关节最大屈曲角 膝关节最大伸展角 膝关节最大屈曲角联合组67治疗前治疗后t P对照组67治疗前治疗后t P 5.82±1.15 9.62±2.42*6.860 0.000 5.74±0.23 7.37±0.38 6.425 0.000 24.32±2.13 33.48±3.24*12.578 0.000 24.03±2.42 29.13±3.61 8.571 0.000 1.24±0.31 2.23±0.17*12.588 0.000 1.51±0.27 2.02±0.15 9.114 0.000 40.26±3.45 64.51±7.22*4.935 0.000 40.62±4.11 54.32±6.14 8.766 0.000

2.4 两组F 波振幅与阈值对比 治疗前，两组的F波振幅和F 波阈值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的F 波振幅高于治疗前，且联合组高于对照组（P＜0.05）；阈值低于治疗前（P＜0.05），且联合组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组F 波振幅与阈值对比（°，±s）

表5 两组F 波振幅与阈值对比（°，±s）

F 波阈值（mA）治疗前 治疗后 t P联合组对照组组别 n F 波振幅（mV）治疗前 治疗后 t P 67 67 5.344 6.920 0.000 0.000-9.801 8.753 0.000 0.000 t P 0.16±0.03 0.17±0.05-1.404 0.163 0.45±0.07 0.36±0.08 6.930 0.000 66.40±3.14 66.98±7.19-1.240 0.217 52.67±4.42 60.29±6.11-9.232 0.000

2.5 两组不良反应情况对比 联合组的不良反应发生率为7.46%，比对照组的10.45%稍低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组不良反应情况比较[例（%）]

3 讨论

大多数脑卒中患者都有患侧肢体运动功能障碍的情况，轻者出现偏瘫步态，重者完全丧失步行能力与生活自理能力，可造成患者沉重的身心负担。目前神经肌肉关节促进法为治疗患侧肢体运动功能障碍的主要治疗方法，包括步态训练、床上训练、床坐位平衡训练、良肢位摆放等，可改善患者近期的平衡和运动功能。有研究表明，神经肌肉关节促进法可明显改善膝关节功能，但是长期应用效果不佳，且对于患者的依从性要求比较高[14～15]。中医认为瘀血、气滞、痰浊等交织为患，上扰神明清府，从而导致运动功能的异常，在治疗上需要疏肝解郁、活血化痰。在四逆散中，柴胡、枳壳疏肝理气，生白芍敛阴养血柔肝，当归、生地黄活血化瘀，半夏燥湿化痰；全方共奏化痰祛瘀、疏肝理气之功[16]。

本研究结果显示，治疗后，两组的下肢运动功能评分和平衡功能评分均升高，且联合组更高（P＜0.05）；痉挛评分低于治疗前（P＜0.05），且联合组更低（P＜0.05）；治疗后，联合组的功能性步行功能状况好于对照组（P＜0.05）。原因分析：神经肌肉关节促进法的优点在于可以活化人体的止痛机制，加强了人体局部皮肤的血液循环，提高患者的平衡能力，从而改善步行功能[17]。而四逆散可改善淋巴循环和血液循环，对肌肉紧张有所缓解，有利于皮下水肿的消退。二者的联合应用可发挥协同作用，从而使得联合组的下肢运动功能评分及功能性步行功能分级状况显著改善。

本研究结果显示，治疗前，两组患者的髋关节最大屈曲角、最大伸展角与膝关节最大屈曲角、最大伸展角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，上述指标均大于治疗前，且联合组显著大于对照组（P＜0.05）。原因分析：神经肌肉关节促进法能够扩张患者脑血管，激活受损部位功能低下的神经纤维和神经细胞，促进受损部位侧支循环的建立，改善了神经功能缺损，促进感觉和运动功能区的修复。冉志军等[17]的研究结果也表明，神经肌肉关节促进法的应用能改善缺血性脑卒中患者的运动功能，与本研究结果具有一致性。且四逆散具有化痰祛瘀、疏肝理气之功，可缓解肌肉紧张，二者联合可发挥协同作用功效，更加显著地改善患者下肢关节运动功能。

本研究结果显示，两组治疗后的F 波振幅高于治疗前，且联合组更高（P＜0.05）；阈值低于治疗前（P＜0.05），且联合组更低（P＜0.05），表明四逆散联合神经肌肉关节促进法可以改善脑卒中患者的神经功能。原因分析：肌电检查的F 波是以超强的电刺激神经干在M 波后出现小的肌肉动作电位，F 波有助于周围神经病变的早期诊断及病变部位的确定，由于F 波可以反映运动神经近端的功能，因此对于神经根病变的诊断有重要价值，是衡量运动神经功能的客观指标，脑卒中患者上运动神经元的异常可增强脊髓前角运动细胞的兴奋性，因此F 波参数也会发生变化。本研究中经联合组治疗后F 波振幅高于对照组，阈值低于对照组。反映了四逆散的综合调治思想，其可激活损伤神经细胞和神经纤维，改善患者神经功能缺损程度，从而有利于重建患者的肌电功能[18]。

本研究结果显示两组治疗期间的感染、血肿、静脉血栓形成等不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明四逆散的应用并不会增加患者的不良反应。李海燕等[19]对脑卒中患者进行为期3 个月的神经肌肉关节促进技术后发现，患者的下肢运动功能评分升高，且不良反应不会增加，与本研究结果具有一致性。本研究缺陷：调查人数、纳入分析指标及观察时间均不足，判断预后标准有待细化，在后续研究中，我们将进一步增加样本量，对患者进行持续随访，以期更加明确该联合方法的应用价值。

综上所述，四逆散联合神经肌肉关节促进法对脑卒中患者的患侧肢体运动功能、痉挛评分、平衡功能与肌电状况均有所改善，提高患者F 波振幅，降低阈值，且不会增加不良反应的发生，有很好的应用安全性与有效性。