“三明治”法腹腔镜前列腺癌根治术治疗前列腺癌

俞天鹏 王小虎 刘全明

（甘肃省武威市凉州医院泌尿外科 武威 733000）

前列腺癌是一种雄激素依赖性恶性肿瘤，是前列腺腺泡细胞异常无序生长进而发生恶变，多发病于老年男性，但近些年流行病学分析显示，该疾病发病率增加且呈年轻化[1]。在早期，前列腺癌无明显特异性症状，随病情发展将造成严重后果，如病理性骨折、截瘫等[2]。因此临床多选择前列腺癌根治术进行治疗，是当前治疗前列腺癌最有效的方法。前列腺癌根治术核心是切除前列腺、精囊并重建排尿通路，并依据危险分层、淋巴转移情况判断是否切除病变部位淋巴组织等[3]。随着近年微创技术大幅发展，腹腔镜下前列腺癌根治术因其并发症少、创伤小等优势，应用较为广泛。但部分患者在术后易出现泌尿功能障碍，导致尿失禁，严重降低生存质量[4]。为改善这一情况提升疗效，本研究采取“三明治”法腹腔镜前列腺癌根治术治疗前列腺癌患者，并通过对照试验的方式探讨这一手术方案的可行性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武威市凉州医院2019 年7 月至2022 年6 月收治的腹腔镜根治术治疗的86 例前列腺癌患者，根据随机抽签法进行分组，每组43 例。参照组平均年龄（54.5±6.2）岁，平均前列腺体积（48.4±10.5）ml；并采用格里森评分（Gleason Score,GS）评估：GS≤7 分患者24 例，GS＞7 分患者19例。研究组平均年龄（55.3±6.1）岁，平均前列腺体积（49.2±9.7）ml；GS≤7 分患者23 例，GS＞7 分患者20 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：病历资料齐全；经病理学检查确诊为前列腺癌且需行手术治疗；麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：患有其他癌症者；半年内有重大感染、外伤或者手术史者。

1.3 研究方法 研究组予以“三明治”法腹腔镜前列腺癌根治术治疗。具体操作：全麻成功后，协助患者取平卧位，常规消毒铺巾，术前留置导尿。脐下切开皮肤约3 cm，逐层打开直至腹直肌后鞘，钝性扩张腹膜外间隙，置入12 mm Trocar（腹腔镜套管针）。脐下二指腹直肌旁右侧置入12 mm Trocar，左侧置入5 mm Trocar。分离膀胱前间隙，右下腹推开腹膜，避开腹壁下血管，于右侧髂前上棘内两指置入5 mm Trocar，切除前列腺表面脂肪，切开盆内筋膜，显露两侧提肛肌，分离前列腺尖部。切断耻骨前列腺韧带，1-Quill 倒刺线缝合阴茎背深静脉复合体（DVC）。牵拉导尿管确定膀胱颈部位置后，超声刀逐层切开膀胱颈部（注意两侧输尿管开口），将导尿管牵向耻骨，向两侧切开膀胱颈部。超声刀切开前列腺与膀胱后壁间组织，显露双侧输精管及精囊，超声刀切断两侧输精管，提起输精管钝性分离双侧精囊，注意夹闭精囊动脉。提起双侧输精管及精囊，钝性分离前列腺与荻氏（Denonvillier）筋膜间间隙至前列腺尖部，显露两侧精囊角，用超声刀切断两侧前列腺侧韧带。超声刀离断DVC，充分游离尿道，注意保存尿道膜部。使用0-Quill 倒刺线缝合直肠筋膜与尿道括约肌后方中线结构，再缝合至膀胱颈后壁，进行尿道后壁重建。使用0-Quill 倒刺线吻合膀胱尿道。使用0-Quill 倒刺线缝合直肠筋膜与尿道括约肌后方中线结构，再缝合至膀胱颈后壁，进行尿道后壁重建。使用0-Quill 倒刺线吻合膀胱尿道。使用0-Quill 倒刺线缝合耻骨前列腺韧带、DVC 与膀胱颈口前唇后方的膀胱壁，进行尿道前壁重建。参照组实施常规腹腔镜前列腺癌根治术治疗，其他等同于研究组，在吻合膀胱颈口、远端尿道时，采用直接吻合尿道，不进行后壁加强和前壁悬吊[5]。

1.4 观察指标 （1）围术期情况：记录并比较两组围术期指标。并发症包括尿潴留、勃起功能障碍、吻合口瘘、吻合口狭窄等。疼痛程度采用视觉模拟评分量表（VAS）评估，分值0～10 分，评分与疼痛程度成正比。（2）尿控能力：通过术后定期回访评估两组患者术后尿控恢复效果，评价工具应用尿控分级采用国际尿控协会（International Continence Society,ICS）制定的调查问卷予以评估[6]，具体评估标准如下：无明显尿失禁为0 级、腹内压力突然升高时出现尿失禁为1 级、尿失禁部分受控为2 级、尿失禁不受控为3 级，记录评估结果并对比。总控制例数=0 级例数+1 级例数+2 级例数。（3）漏尿时间及漏尿量[7]：对两组在术后第1 天、术后1 周的漏尿时间和漏尿总量进行统计比较。（4）预后效果：于术前及术后12周抽取两组静脉外周血5 ml，采用全自动电化学发光免疫分析仪，并采取酶联免疫吸附（ELISA）法检测，检测指标包括前列腺特异性膜抗原（Prostate Specific Membrane Antigen,PSMA）、游离前列腺特异性抗原（Free Prostate Cancer Specific Antigen,FPSA）、总前列腺特异性抗原（Total Prostate Cancer Specific Antigen,TPSA），并计算FPSA/TPSA 比值[8]。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 研究组手术时间较参照组长，疼痛程度评分低于参照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）疼痛程度（分）引流管留置时间（d）尿管拔除时间（d）并发症（%）住院时间（d）参照组研究组t/χ2 P 43 43 125.22±15.38 137.61±16.35 3.619 0.001 118.67±10.58 119.34±10.54 0.294 0.769 3.09±0.65 2.12±0.53 7.584 0.000 4.28±0.48 4.10±0.55 1.616 0.109 6.90±0.63 6.75±0.51 1.213 0.228 4（9.30）2（4.65）0.716 0.397 14.27±2.84 14.64±2.26 0.668 0.505

2.2 两组患者术后1 d、 术后1 周漏尿时间及漏尿量比较 两组患者术后1 d、术后1 周漏尿时间均降低，漏尿量减少，且研究组以上指标变化幅度均较参照组大（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后1 d、术后1 周漏尿时间及漏尿量比较（±s）

表2 两组患者术后1 d、术后1 周漏尿时间及漏尿量比较（±s）

漏尿量（ml）术后1 d 术后1 周参照组研究组组别 n 漏尿时间（min）术后1 d 术后1 周43 43 t P 230.28±10.11 205.36±13.25 9.804 0.000 156.62±20.34 114.48±16.76 10.484 0.000 402.56±20.25 348.39±19.37 12.676 0.000 318.60±15.44 269.61±11.58 16.645 0.000

2.3 两组患者预后效果比较 治疗前与治疗后，研 究组患者PSMA、FPSA、TPSA 及FPSA/TPSA 水平与参照组相比均无明显差异（P＞0.05），组内治疗前 后对比差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者预后效果比较（±s）

表3 两组患者预后效果比较（±s）

注：与手术前相比，组内*P＜0.05。

FPSA/TPSA手术前 手术后参照组研究组组别 n PSMA（ng/ml）手术前 手术后FPSA（μg/L）手术前 手术后TPSA（μg/L）手术前 手术后43 43 t P 19.85±5.46 19.98±5.63 0.109 0.913 8.73±1.25*8.60±1.27*0.478 0.633 2.71±0.13 2.69±0.12 0.741 0.461 1.66±0.88*1.54±0.79*0.665 0.507 23.63±6.29 23.82±6.35 0.139 0.890 9.67±2.24*9.51±2.32*0.325 0.500 0.11±0.02 0.12±0.03 1.819 0.073 0.16±0.05*0.18±0.05*1.855 0.067

2.4 两组患者术后不同时间尿控能力比较 两组患者术后2 周、4 周、12 周及＞12 周尿控能力逐渐升高，术后2 周尿控能力组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后4 周、12 周及＞12 周尿控能力高于参照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后不同时间尿控能力比较[例（%）]

3 讨论

前列腺癌作为泌尿系统恶性肿瘤，主要是前列腺腺泡细胞受多种因素的影响，而出现异常增殖。当肿瘤增大至阻塞尿道，或肿瘤已侵入膀胱颈时，前列腺癌患者才出现排尿困难及尿道刺激症状[9]。手术治疗是有效延缓前列腺癌患者病情进展的有效治疗方式，而了解何种手术方式保障患者在术后预后效果方面有着重要作用。随着医疗技术的提高，前列腺癌根治术患者在术后能够获得理想的疾病控制效果，能够有效提高患者的生存率。在腹腔镜辅助下完成前列腺癌根治术能够减轻患者创伤，并在一定程度上减少术后并发症。但因前列腺癌根治术的具体操作较为复杂，因此部分并发症在术后仍然不可完全避免[10～11]。其中，患者发生尿失禁主要是因其括约肌或尿道周围神经受手术影响而被损伤，尿道压力降低，进而影响患者的尿控能力，不利于患者泌尿功能的恢复[12]。此外，患者自身情况、手术技巧的选择等也是影响患者术后发生尿失禁的重要因素。

本研究结果显示，两组手术时间、VAS 评分、术后4 周与术后12 周的尿控有效率、术后1 d 及术后1 周的漏尿时间、漏尿量均存在明显差异（P＜0.05）。主要原因是本研究采用“三明治”法重建尿道周围组织，将后壁的重建缝合改良为DVC 与膀胱颈后壁一层缝合，且尿道与膀胱颈吻合方法改为单针缝合，可在一定程度上实现减轻尿道张力的目的，重建尿道筋膜，进而对尿道前壁支撑能力产生加强作用，可改善患者的括约肌功能，减少膀胱颈受到的损伤，因此能够有效提高患者尿控能力，减少漏尿量与漏尿时间，同时也能够增强患者盆底支撑能力，术后生理应激反应明显减少，因此患者疼痛度有所减轻[13～15]。

本研究结果还显示，两组术中出血量、引流管留置时间、尿管拔除时间、并发症发生率、住院时间、术后2 周与术后＞12 周后的尿控有效率、PSMA、FPSA、TPSA 及FPSA/TPSA 水平均无明显差异（P＞0.05）；手术前后组内PSMA、FPSA、TPSA 及FPSA/TPSA 水平对比差异显著（P＜0.05）。可见“三明治”法并不会额外增加患者在术中的创伤，可有效保证腹腔镜前列腺癌根治术的原有疗效，且不会影响患者预后，表明此方法安全可行。本研究结果与马权等[16]的研究结果具有一致性。分析原因为，前列腺特异性抗原（PSA）可在正常组织与癌变组织中分泌，包括癌变前列腺上皮细胞及正常前列腺上皮细胞，其主要形式为游离型（FPSA）和结合型（TPSA），以此两种方式存于机体血清中，但其浓度较低，原因为产生的大部分PSA 会随着精液排走，有少量会漏出进机体血液循环。当前列腺结构发生如前列腺增生压挤或前列腺癌肿瘤细胞破坏等紊乱时，将会造成大量PSA 从前列腺腺泡经毛细血管不断进入血液，造成该蛋白的高表达量。经研究发现，PSMA 具有极高的前列腺组织器官特异性及膜结合性，该标记物在判定前列腺癌生物学行为、预后以及指导临床治疗中具有举足轻重的地位。因此测定血清PSMA、FPSA、TPSA 及FPSA/TPSA 水平可在一定程度上对前列腺自身的改变进行直接地反映。“三明治”法可在准确找到前列腺与膀胱之间的界面后剔除前列腺与膀胱颈口前面的脂肪，精准分离前列腺尖部。腹腔镜可对组织等进行放大，当手术中未出现明显出血，尿道与前列腺尖部界面则清晰可见。基于此，选择前列腺和外括约肌的中间部位作为切入点切断尿道，又可对足够长度的尿道进行保留。因此，腹腔镜前列腺癌根治术中应用“三明治”法具有极好的效果及安全性。综上所述，在治疗前列腺癌患者时，在腹腔镜前列腺癌根治术中应用“三明治”法进行尿道重建，具有较高的可行性与安全性，能够有效恢复患者在术后的泌尿功能，提高患者的尿控能力，保障患者预后。