左下肢气单胞菌感染致脓毒症1 例的护理

侯小会 周 庆 黄海群 浦 洁 王佳琪 张 琪

气单胞菌是革兰阴性杆菌，广泛分布于淡水、河口和海洋环境中。人体感染后未及时治疗会出现严重腹泻、伤口感染，特别是患有肝胆疾病的患者会出现脓毒性休克及多脏器功能衰竭等情况[1]，尽早地进行抗菌治疗、处理伤口、清除体内毒素、纠正水电解质紊乱可提高治愈率[2]。湖州市中心医院重症医学科2021 年8 月收治1 例左下肢气单胞菌感染致脓毒症的患者，经过医护人员及时救治，患者感染控制、多脏器功能恢复，后转入骨科病房进一步治疗，已顺利出院，现将护理体会报道如下：

1 病历摘要

1.1 临床资料 患者，男，54 岁，因“入院前3 天左下肢被毒鱼刺扎伤后出现左下肢肿痛，无明显溃烂，伴乏力、纳差，未重视及治疗。入院前7 小时被人发现意识不清，伴大小便失禁，无肢体抽搐、双眼上翻”于2021 年8 月27 日入院。查血WBC 计数11.3×109/L，中性粒细胞百分比95.4%，Hb 146/L，PLT 计数80×109/L，CRP 239.2 mg/L；ALT 19.4 U/L，AST 40 U/L，BUN 12.29 mmol/L；血钾2.89 mmol/L，血钠132 mmol/L，血镁0.63 mmol/L；总胆红素33.1 U/L，直接胆红素22.2 U/L，间 接 胆 红 素10.9 U/L，血 氨9.9 μmol/L，血 浆 凝 血酶 原 时 间13.5 S，肌 钙 蛋 白I ＜0.05 g/mL，肌 红 蛋白＞500 ng/mL，脑 利 尿 钠 肽787 pg/mL，D-二 聚 体1 090 ng/mL。 血 气 分 析：pH 值7.4，PaO2178 mm Hg，PaCO228.9 mm Hg，乳酸8.1 mmol/L。头颅及胸部CT：左侧基底节区腔梗灶；两肺下叶少许渗出，两肺胸膜下局限性肺气肿；主动脉及冠脉壁钙化；附见脂肪肝征象，右侧上颌窦炎。双下肢彩超示：右下肢所测动脉硬化伴斑块形成。考虑患者病情危重，予紧急气管插管，为进一步加强监护及治疗拟“脓毒症，脓毒性休克，中毒性脑病，急性呼吸衰竭，左下肢感染，肾功能不全，心功能不全，多脏器功能衰竭（中枢障碍、循环衰竭-休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、内环境紊乱等），两肺渗出，低钾、低钠、低镁血症，血小板减少，主动脉及冠脉壁钙化，右下肢动脉硬化伴斑块，左侧基底节区腔梗灶，局限性肺气肿，脂肪肝”收入重症医学科。

1.2 治疗与转归 入科后遵医嘱予床边心电监护，完善相关检查；予积极补液及血管活性药物抗休克，抑酸护胃，利奈唑胺注射液（斯沃）抗感染，多次床边连续肾脏替代治疗清除炎症介质，输注血浆、白蛋白、红细胞、血小板等对症支持治疗，预防并发症，维持内环境酸碱平衡及营养支持治疗。8 月28 日，采用注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）联合斯沃静脉滴注加强抗感染治疗。8 月29 日，患者血小板较前减少，停用斯沃抗感染治疗，予经验加用替考拉宁静脉滴注联合泰能抗感染；患者对症抗感染无好转，左下肢感染症状持续加重，告知家属患者病情危重，死亡可能性大。骨科会诊与家属商议同意后，在全身麻醉下行皮肤和皮下坏死组织切除清创术+创面负压封闭引流（VSD）+大腿截断术，左下肢截肢处VSD 引流管持续接负压吸引通畅，返回病房后继续予气管插管机械通气，补液升压抗休克治疗，积极抗感染治疗。根据重症监护患者疼痛评估，疼痛评分为1 分。8 月31 日，根据创面分泌物及药敏试验回报，改予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合替考拉宁抗感染。9 月1 日，予行右侧胸腔积液穿刺置管引流术；患者入科后血小板进行性下降，经血液科会诊后于9 月2 日加用重组人血小板生成素注射液升血小板治疗；9 月4 日，查头颅CT 提示急性脑梗死，予抗血小板、降脂等对症处理；9 月6 日，经骨科会诊评估病情后，行VSD+肌腱、血管、神经探查术，术后安返病房。9 月7 日，停用替考拉宁。9 月9 日，患者病情好转，自主呼吸试验成功后予拔除气管插管，接鼻导管吸氧。9 月11 日，患者肝功能异常，请感染科会诊后，予甘草酸二铵注射液降酶护肝治疗。9 月13 日，患者血糖高，请内分泌科会诊后，予地特胰岛素及利格列汀片降糖治疗。9 月15 日，患者情绪低落，予精神可会诊，加用舍曲林治疗。9 月17日，患者肝功能持续升高，加用甘草酸二铵肠溶胶囊降肝酶护肝对症处理；经积极治疗后患者一般情况较前改善，动态检查生命体征及脏器功能指标稳定好转，联系骨科，转骨科进一步专科治疗。9 月19 日，患者转至骨科第1 天，一般情况稳定，情绪低落。左大腿残端敷贴在位，伤口纱布干燥，揭去纱布后伤口愈合较好，缝线对位整齐，局部焦痂覆盖，予患者雾化、换药、康复训练等对症处理，嘱家属疏导患者情绪。9 月23 日，患者右下肢康复训练为主，予以出院。

2 护理

2.1 连续肾脏替代治疗期间做好各项监测 本例患者入科诊断为脓毒症、脓毒性休克、肾功能不全，为肾脏替代治疗、清除体内毒素、纠正水电解质紊乱行床旁连续肾脏替代治疗。在超声引导下操作完成后，护士妥善固定导管，观察局部有无渗血、渗液；保障机器正常运转，观察各项指标并做好记录；监测患者生命体征，如有异常及时通知医生，如患者体温升高、出汗，及时予患者更换床单及衣物，做好生活护理；及时查看患者血常规、凝血等检验报告，观察并发症发生情况；连续肾脏替代治疗费用高，因患者病情危重所需时间较长、所需费用较多，要及时与家属沟通患者病情，让家属充分了解该项操作的目的及可能存在的风险。患者于8 月29日16:30 上机，9 月1 日09:30 下机，共计64 小时，净超滤量6 597 mL，过程顺利，患者无不适。患者上机至下机后炎症介质变化趋势见图1。

图1 8 月29 日至9 月1 日患者炎症介质变化趋势图

2.2 静脉血栓栓塞症的预防护理 重症患者常存在发生深静脉血栓形成-肺血栓栓塞症、甚至死亡风险，也可能由此引发血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性静脉血栓栓塞症而致残[3]。患者入科时静脉血栓栓塞症风险评分为1 分，判定为低危，尽早活动下肢，必要时康复科协助床边活动，排除相关禁忌证后可予以机械预防，包括间歇充气加压泵、梯度压力弹力袜、足底静脉泵；护士密切观察病情变化及皮肤情况，特别是骨突出和足跟，正确穿脱弹力袜并注意防范并发症。随患者病情变化，静脉血栓栓塞症风险评分大于4 分，判定为静脉血栓高危；予全身肝素抗凝过程中，下肢被动运动，护士遵医嘱给药，严密监测患者生命体征，观察皮肤、口腔黏膜等有无出血现象，如发现异常立即通知医生，给予对症治疗。在后续的查房中，患者静脉血栓栓塞症风险评估为6 分，出血风险高且下肢感染肿胀，有机械预防及药物预防禁忌证，暂时观察，必要时康复科协助床边活动。由于患者长期卧床且为大腿截断术后，需警惕心脑血管意外、致命性心律失常、消化道大出血可能，须维持内环境稳定，保护重要脏器功能，密切观察病情。患者复查头颅CT 提示左侧基底节区脑梗死，下肢血管彩超提示动脉硬化斑块，静脉血栓栓塞症评分高风险，遵医嘱予依诺肝素钠注射液0.4 mL 皮下抗凝治疗。经治疗后再请神经内科会诊，会诊意见为患者脑梗死急性期已过，脑梗死症状平稳，可继续加强肢体康复锻炼，予抗血小板、他汀、营养脑细胞等药物，密切观察肝功能变化，必要时停用他汀药物。每班次护士继续密切观察患者病情变化。

2.3 伤口感染的护理 气单胞菌感染会引起轻度至重度伤口感染，皮肤会出现肿胀、破溃，如不及时处理将危及患者生命。患者入科时左下肢及左足红肿明显，左足背动脉弱，肢端冷，护士予患者肢端保暖、适当抬高，遵医嘱予紫草油外涂，并监测左足背动脉搏动，左足趾氧监测每小时1 次；保持床单位整洁，给予患者穿着宽松柔软衣物，保持皮肤干燥，避免刺激皮肤；剪短患者指甲，防止抓伤皮肤出现破溃；每项操作后，立即按规范洗手，避免交叉感染；遵医嘱予抗生素控制感染，补充蛋白、加强营养支持治疗，增加患者免疫力。入科第2 天，患者持续左下肢皮温低，肿胀明显，颜色紫红，有脓疱出现，予患者消毒皮肤，无菌注射器抽取脓液做细菌培养，并予创面护理；左足背动脉搏动弱，左足趾氧测不出。入科第3 天，患者左下肢肿胀持续加重，对症抗感染无好转，病情危重，请骨科医生会诊后需予下肢切开探查清创或下肢截肢术。与家属沟通后，完备术前谈话，予“皮肤和皮下坏死组织切除清创术+VSD+大腿截断术”。术后患者循环较前好转，已停用升压药物，左下肢伤口持续VSD 引流无明显渗出表现。每班次护士评估左下肢截肢处VSD 引流管固定是否妥当、通畅，左下肢截肢残端渗血情况，发现问题及时处理。随病情变化患者出现腹泻，每日大便次数增多，及时清理粪便、更换护理垫，擦洗干净后为患者肛周涂抹保护粉剂，保持肛周皮肤干燥。每班次护士及时为患者翻身，查看皮肤情况，患者未出现压疮。

2.4 营养支持护理 充足的营养可保障患者抗感染的能力。患者入科乏力纳差，白蛋白31.8 g/L，营养评分3 分，存在营养风险。保证患者能量供给41.8 ～83.7 kJ/h（10 ～20 kcal/h） 或2 092 kJ/d（500 kcal/d）[4]。入院第2 天，遵医嘱予少量肠内营养及肠外营养加强营养支持，“肠内营养乳剂500 ml/L，20 mL/h”泵入，温度控制在38 ℃，患者可耐受，逐步提高滴速，直至目标喂养量。9 月14 日患者气管插管拔出，逐步过渡到经口进食（米汤、稀饭、面条等），同时静脉补充营养不足的部分。9 月18 日，患者营养评分1 分。出院前白蛋白42.2 g/L。

2.5 心理护理 患者左下肢气单胞菌感染致脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能衰竭，左下肢局部感染较前加剧，请骨科会诊后行“皮肤和皮下坏死组织切除清创术+VSD+大腿截断术”，治疗前患者意识模糊，不清楚病情，护士加强与家属的沟通，让家属及时了解患者病情变化，寻求患者家庭的后续康复配合，并对家属进行心理疏导帮助其接受患者现状，叮嘱家属在后续生活中给予患者更多的关怀与鼓励，放下心理负担配合治疗。待患者生命体征稳定、神志清楚后，会因截肢产生心理应激反应，出现焦虑、抑郁等情绪，也会产生过激的行为。护士要更加重视与患者的沟通，做好心理疏导，帮助患者了解截肢手术的目的，使其接受手术的必要性并接受现实，鼓励患者树立积极乐观的心态面对生活。本例患者及家属在心理护理下恢复信心，积极配合治疗，完成后续康复训练。

3 小结

气单胞菌感染病情发展迅速，处理不及时会危及患者生命，给治疗及护理带很大难度。本例患者采用多学科协助模式，针对患者病情制定个性化护理方案，采用连续肾脏替代治疗清除患者体内毒素，根据化验报告遵医嘱及时调整抗菌药物的使用；在患者病情发展不同阶段，采取相应的静脉血栓栓塞预防护理措施；补充充足营养，提高抗感染能力；做好伤口护理，避免炎症进一步扩散。患者意识恢复后，加强心理护理，制定个性化功能锻炼，再塑自理能力。经过治疗与护理，患者未出现并发症，病情稳定出院。