“糖友”手术前后，如何稳定血糖

文/钟静 复旦大学附属中山医院麻醉科副教授

罗文晨 复旦大学附属中山医院麻醉科研究生

术前全面评估，才能“未雨绸缪”

在手术前，医生主要通过糖化血红蛋白（Hb A1c）和血糖（葡萄糖）来评估患者的血糖控制情况。血糖反映的是患者此刻的血糖水平；糖化血红蛋白能反映糖尿病患者过去3个月血糖控制情况。

根据《中国围术期血糖管理临床实践指南》，糖尿病患者围术期血糖控制目标为：随机血糖6～10毫摩尔/升，糖化血红蛋白＜7%。根据《围术期血糖管理专家共识（2020 版）》，如果患者糖化血红蛋白≥8.5%、空腹血糖或随机血糖≥14 毫摩尔/升，此时会结合患者身体健康状况和手术紧急程度进行评估，进而有可能会推迟手术，待调整血糖水平后再安排手术治疗。

因为糖化血红蛋白或血糖水平过高表明血糖控制不佳，患者在围手术期易发生血糖波动，且术后感染、伤口愈合延迟、肺炎、心血管并发症和急性肾损伤的发生风险会增加。反之，如果糖化血红蛋白＜5%，则说明接受胰岛素、磺胺类或格列奈类药物治疗的患者可能有发生低血糖的风险，在这种情况下，需要进行葡萄糖液体输注并监测血糖水平。

手术当天，降糖药需要停用

需要注意的是，与降压药不同，绝大多数口服降糖药和非胰岛素注射剂在手术当日应停用，大家可以对照“术前口服降糖药停药方案”（详见P37页），看看需不需要停用口服降糖药。

入院前使用皮下注射胰岛素控制血糖的糖尿病患者，建议手术当日停止控制餐后血糖的短效胰岛素或速效胰岛素类似物，保留控制基础血糖的中长效胰岛素并适当减量（手术当日早晨长效胰岛素调整为常规剂量的50%～100%，中效胰岛素调整为常规剂量的50%～75%），以减少低血糖风险。

对于使用中效/短效混合胰岛素的患者，建议手术当日早晨更换为中效胰岛素。对于熟练使用胰岛素泵并自愿继续使用的患者，可以不停用胰岛素泵，但在手术当日需要将泵速调整为睡眠基础速率。

术前口服降糖停药方案

“糖友”可以输注葡萄糖

许多糖尿病患者有一个误解：糖尿病患者体内葡萄糖多，不能再输葡萄糖了。有些糖尿病患者甚至听到吊水中使用了葡萄糖溶液，还会责怪医生不够专业。

其实，糖尿病患者可以输注葡萄糖，尤其是在手术结束后禁食阶段。因为葡萄糖是人的能量来源，并且要保证每日葡萄糖输入量不少于150克。但要注意的是，输注液体中需要加入适当剂量的胰岛素控制血糖，一般葡萄糖和胰岛素的比例为4～6∶1，即4～6克葡萄糖用1单位普通胰岛素冲兑，并根据补液后血糖水平调整胰岛素剂量。

待患者恢复进食后，可将静脉胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各一半分别用于基础和餐前胰岛素量。当糖尿病患者三餐饮食正常且规律，身体状态稳定后，可以恢复口服降糖药。

需要注意的是，对术前已有肾功能不全或术中出现肾功能不全的患者，二甲双胍需要在肾功能稳定后才能恢复口服，并且至少要等到手术日两天后才能恢复使用；术前长期使用胰岛素治疗的患者，在出院前1～2天内恢复原有治疗方案；使用胰岛素泵的患者，在能够控制自己的泵后，可以在手术后的任何阶段重新启动泵。

术后对血糖保持警惕，以防“前功尽弃”

小型手术（手术时长＜1 小时且当天恢复进食）后，糖尿病患者的血糖控制目标为：空腹血糖控制在6～7毫摩尔/升、餐后2小时血糖控制在8~10毫摩尔/升。

大、中型手术（手术时长≥1小时，术后禁食）后，糖尿病患者血糖控制目标为空腹血糖8～10毫摩尔/升。患者需要和医生一起关注自己的血糖，当发现低血糖，即血糖低于3.3 毫摩尔/升时，需要立即给予葡萄糖；对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，若血糖高于16.5毫摩尔/升，需要系统全面地进行酮症筛查。

血糖受到多种可预计和不可预计因素的影响，存在巨大的个体差异。患者术前需要与外科医生、麻醉医生共同讨论，告知自身调控血糖的治疗方案，制订个体化的血糖管理策略；医生需要综合判断选择方案、严密监测血糖、合理用药并及时调整，同时患者对术前和术后血糖控制给予理解并积极配合，是帮助糖尿病患者安全有效完成手术的关键所在。

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糖尿病患者手术后伤口能愈合吗

很多“糖友”担心自己手术后，伤口不容易愈合，造成额外的问题和痛苦，事实上，糖尿病患者术后伤口的愈合情况与血糖控制有关。住院期间，医生会根据患者血糖状况合理调配饮食及用药；患者出院归家后，则要严格控制饮食摄入、合理用药并坚持运动，将血糖控制在合理范围。

同时，如果因为害怕血糖波动而少吃是不妥的，这样容易导致营养缺乏。蛋白质摄入有助于伤口的修复，因此要注意膳食营养的平衡，多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。