不同血液透析模式对纠正维持性透析患者微炎症状态的疗效对比

姜晓岚，孙继梅，白帆，孙艳玲，刘斌

昆明市第一人民医院肾内科，云南昆明 650011

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，它是以代谢产物潴留，水电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，俗称尿毒症。一旦发展到尿毒症，通常会采用维持性血液透析治疗。尽管目前血液净化技术不断改善，但维持性透析患者的病死率仍较高。有研究者指出，行维持性血液透析肾脏病终末期患者往往存在微炎症状态[1]。长时间微炎症状态会损伤肾病患者的生理机能，甚至会加重机体的肾功能损伤，增加患者死亡的风险性。传统临床常用的血液透析为低通量透析，其虽可去除血液中的小分子废物，然而无法有效地排出中、大分子代谢废物，可能会造成矿物质与骨代谢异常，甚至会影响机体的残余肾功能。近年来，由于高通量血液透析的高舒适度和高清除率，其也逐渐用于CKD5期患者血液透析治疗[2]。本研究选取昆明市第一人民医院2018年3月—2020年1月行维持性血液净化的CKD5期患者60例作为研究对象，分析不同血液透析模式对纠正维持性透析患者微炎症状态的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院收治的行维持性血液净化CKD5期患者60例作为研究对象，按照随机表法分为高通组和低通组，各30例。高通组中男17例，女13例；年龄49~79岁，平均（61.39±5.38）岁。低通组中男18例，女12例；年龄 47~80岁，平均（61.05±5.56）岁。两组患者的年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。考虑到血液净化治疗患者的特殊性，在治疗中如有患者去世或肾移植脱离透析，出现人员空缺，即新入一病例填补空缺。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者诊断为慢性肾脏病5期[3]，需行维持性血液净化治疗；②患者维持性血液净化治疗3个月以上；③研究取得患者许可，并签署知情同意书。排除标准：①主治医师评估患者预期寿命小于1年；②患者合并其他严重器质性病变、急性感染性疾病；③患者计划接受活体肾移植。

1.3 方法

高通组患者采用高通量血液透析，患者的透析治疗频次有：3次/周、5次/2周、2次/周，使用HF15透析器，超滤系数设定在25 mL/h（mmHg·m2），透析液流量控制在500 mL/min，依据患者的实际状况随时调整参数，透析时间为4 h/次。

低通组患者采用低通量血液透析，患者的透析治疗频次有：3次/周、5次/2周、2次/周，使用F15透析器，超滤系数设定在 9 mL/h（mmHg·m2），依据患者的实际状况随时调整参数，透析时间为4 h/次。

1.4 观察指标

观察并比较各组患者入组时、透析6个月、12个月、18个月的超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）指标，比较治疗18个月后的残余肾功能、血钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平。

①炎症情况：于透析开始前、透析6 个月、透析12 个月、透析18 个月时分别采集所有患者的静脉全血标本。采用酶联免疫方法测定患者血清炎性指标IL-6、TNF-α 含量，hs-CRP采用免疫透射比浊法，仪器为全自动生化分析仪，型号为日立7170型。

②肾功能情况：于透析18个月后检查所有患者的残余肾功能。血肌酐（serum creatinine, SCr）采用酶法进行测定，尿肌酐（urine creatinine, UCr）采用酶法测定24 h尿液中的肌酐浓度，尿素氮（blood urea nitrog, BUN）含量单位为mg/dl。残余肾功能的计算公式为残余肾功能 RRF=（UCr/SCr+尿 BUN/血BUN）×24 h尿量×7×0.5。残余肾功能表示慢性肾病终末期患者依然留存的部分肾功能，虽然终末期患者的残余肾功能较少（仅有正常肾功能的10%或更低），然而残余肾功能对机体去除过多水分与代谢废物、维持部分内分泌功能、维持营养供应仍然具有重要作用。

③慢性肾脏疾病-矿物质和骨疾病（chronic kid⁃ney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD）情况：于透析18个月后采集所有患者的静脉全血标本送检，离心取上层清液，检查所有患者的血钙、磷、全段甲状旁腺激素（intactparathyroid hormone,iPTH）指标。iPTH应用化学发光酶免疫分析法进行测定，仪器为化学发光分析仪，购自美国贝克曼公司。血钙、磷应用酶法进行测定，仪器为全自动生化分析仪，购自日本日立公司。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0软件学软件分析数据。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验。如果不服从正态分布，用M（P25，P75）描述，多组间比较H检验。同组同一时间段治疗前后比较，采用配对秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的炎症情况比较

高通组治疗后6个月、12个月、18个月时血IL-6、TNF-α水平均低于低通组，差异有统计学意义（t=4.311、7.162、8.539、8.779、13.300、15.866，P<0.001）；两组患者在6个月、12个月、18个月时血hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间点的炎症情况比较

续表1

续表1

2.2 两组患者治疗前后的肾功能、CKD-MBD情况比较

治疗18个月，高通组患者的血磷、iPTH水平明显低于透析前，差异有统计学意义（t=11.885、11.616，P<0.001），两组患者的残余肾功能低于透析前，差异有统计学意义（t=12.694、9.178，P<0.001）；治疗18个月后，高通组患者的血磷、iPTH水平明显低于低通组，残余肾功能明显优于低通组，差异统计学意义（P<0.05），两组患者的血钙水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能、CKD-MBD情况比较(±s)

表2 两组患者治疗前后肾功能、CKD-MBD情况比较(±s)

组别高通组（n=30）低通组（n=30）t值P值残余肾功能（mL/min）透析前1.49±0.42 1.47±0.39 0.188 0.852治疗18个月1.09±0.35 0.78±0.23 3.981<0.001血磷（mmoL/L）透析前2.15±0.27 2.17±0.28 0.308 0.759治疗18个月1.38±0.32 1.62±0.36 2.598 0.012血钙（mmoL/L）透析前2.24±0.19 2.27±0.18 0.884 0.380治疗18个月2.29±0.25 2.31±0.23 0.321 0.750 iPTH（pg/mL）透析前423±195 426±139 0.074 0.941治疗18个月302±96 395±109 3.403 0.001

3 讨论

肾衰竭是各种慢性肾病持续进展的共同结局，患者代谢产物潴留，水电解质失衡，甚则累及全身各系统，已成为危害人类健康的重要公共卫生问题之一。维持性血液净化患者的病死率较高，近年来，有研究者发现微炎症状态可能参与维持性血液净化肾衰竭患者的死亡[4]。微炎症状态是一种持续、隐匿的免疫性炎症，由于患者体内代谢毒素无法及时清除，累积的废物可能不断刺激免疫细胞导致免疫功能失衡，造成循环系统中TNF-α、IL-6等炎症因子或相关蛋白处于轻微持续性上升状态[5]。常规低通量血液透析会导致补体活化，诱导白细胞活化，进一步加重机体的微炎症状态。微炎症状态还会促进分解代谢，导致营养不良、动脉粥样硬化[6]。因此，减轻终末期肾脏病患者的微炎症状态对改善其预后具有重要的意义。

高通量血液透析是用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。透析器要求超滤系数≥20 ml/（h·mmHg），要求血液流速>300 mL/min[7]。高通量血液透析清除溶质的机制和常规HD相似，包括弥散、对流和吸附，但它属于一种高效血液净化方法，因为高通量血液透析采用的是孔径较大的高分子聚合物膜透析器，这种人工合成膜不仅生物相容性高，而且具有很高的弥散性能和水力学通透性，可以将更多量的1 000~12 000 D的溶质从血液转移至透析液中，所以能够将更多的且分子量更大的溶质从血液中清除，从而提高透析效果[8]。

在本研究的结果中，高通组患者6个月、12个月治疗后的血IL-6、TNF-α水平明显低于低通组（P<0.05）；高通组患者18个月治疗后的血IL-6、TNF-α、血磷、iPTH水平明显低于低通组（P<0.05）；高通组患者的残余肾功能明显优于低通组（P<0.05），提示高通量血液透析能纠正终末期肾脏病患者体内的微炎症状态，调控机体的免疫平衡，改善患者的残余肾功能，可促进血磷、PTH的清除。有研究指出，高通量血液透析12个月治疗后患者的血TNF-α水平为（3.15±0.60）pg/mL，明显低于低通量者的（3.92±0.58）pg/mL（P<0.05）[9]，与本 研 究 的 结 果（42.89±13.05）mmoL/L vs（73.08±13.14）mmoL/L接近。高通量血液透析可有效地排出循环系统中的代谢废物，患者体内免疫较平衡，可缓解机体的微炎症正态。还有研究发现，高通量血液透析治疗后终末期肾病患者的IL-6、TNF-α比治疗前降低，炎症指标低于常规血液透析[10]。余彬等[11]的临床研究发现，高通量血液透析6个月治疗后尿毒症患者的平均IL-6为 172.68 ng/L，低于低通量的 265.39ng/L（P<0.05），同本研究的（25.49±6.84）mmoL/L vs（33.28±6.93）mmol/L类似，也说明高通量血液透析在控制微炎症中的作用。高通量血液透析对血磷PTH的清除力更强。万文杰等[12]经研究显示，高通量血液透析后慢性肾衰竭患者的iPTH由治疗前的647.83 pg/mL降低至356.61 pg/mL，明显低于低通量透析的472.35 pg/mL（P<0.05）；血磷由治疗前的2.53 mmol/L降低至1.83 mmol/L，低于低通量透析的2.15 mmol/L（P<0.05），高通量血液透析治疗可促进血磷的排除。而本研究中高通量透析后血磷为（1.38±0.32）mmol/L，低通量透析为（1.62±0.40）mmol/L，可能是本研究测定了治疗后18个月时患者的血磷，比万文杰等[12]的治疗时间长，从而使血磷水平降低。李星儒等[13]的调查研究指出，高通量血液透析治疗相比低通量治疗可减轻患者残余肾功能的损伤，高通量血透后患者的残余肾功能（1.08±0.42）mL/min高于低通量血透（0.51±0.32）mL/min（P<0.05），且前一种方式更能降低患者的血磷水平，与本研究的基本一致。有调查发现，高通量血液透析的超滤率是低通量的3倍及以上，可调节机体的代谢状态，提高患者的存活率[14]。由于高通量血液透析对患者循环系统中废物的有效清除，该治疗方法可减轻患者的微炎症反应，调节钙磷代谢的平衡，从而提高患者的临床血液透析效果[15]。而且，高通量血液透析无需特殊的血液净化设备，不用耗费较多的置换液，具有更高的经济性和可普及性。

综上所述，高通量血液透析能纠正终末期肾脏病患者体内的微炎症状态，改善患者的残余肾功能，可促进血磷、PTH的清除，具有一定的治疗优势。