超声引导前锯肌阻滞在胸腔镜肺癌手术麻醉及术后镇痛中的应用效果分析

洪李萍，朱恩华，周娟

扬州市江都人民医院麻醉科，江苏扬州 225200

肺癌属于临床常见的恶性肿瘤，随着临床医学的发展，胸腔镜手术在肺癌治疗中已经有了较多应用，疗效确切且具有微创优势[1]。但胸部手术可致严重疼痛，疼痛持续时间长，术中如镇痛不完善，很容易产生呼吸抑制，造成患者通气功能降低[2]。而老年肺癌患者代谢能力弱，对麻醉、镇痛药物清除能力弱，使用阿片类镇痛药物的风险会增加，故常规静吸复合全麻虽然能满足麻醉要求，但存在一定麻醉风险[3-4]。而美国麻醉师协会（american society of anesthesiologists, ASA）指南中指出，通过多模式镇痛，联用不同的镇痛方案，能起到良好的镇痛效果[5]。前锯肌阻滞属于胸部手术的新型镇痛方法，能阻滞胸内侧、外侧表面神经及肋间神经等，起效迅速且安全有效，而利用超声引导则可使穿刺针到达目标位置，促使药液均匀扩散[6-7]。基于此，本研究选择2020年5月—2022年4月扬州市江都人民医院收治的胸腔镜肺癌手术患者80例，通过随机对照法，探讨超声引导前锯肌阻滞干预的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的胸腔镜肺癌手术患者80例，随机分为两组，对照组40例，男20例，女20例；年龄 60~75岁，平均（66.35±3.17）岁；手术时间 95~146 min，平均（121.25±12.39）min；ASA分级Ⅰ级11例，Ⅱ级29例。观察组40例，男20例，女20例；年龄 60~75岁，平均（66.41±3.20）岁；手术时间 92~148 min，平均（121.07±11.57）min；ASA分级Ⅰ级10例，Ⅱ级30例。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已申报医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①满足肺癌诊断标准者；②采用胸腔镜手术治疗者；③患者年龄60~75岁；④脏器功能正常者；⑤认知正常者；⑥患者知情同意。排除标准：①合并心肾等脏器疾病者；②对研究用药过敏者；③凝血障碍者；④合并严重心脑血管疾病者；⑤依从性极差者。

1.3 方法

观察组采用超声引导前锯肌阻滞结合常规静吸复合麻醉方案。①超声引导前锯肌阻滞时，患者保持侧卧位，使用MyLab 30CV型超声诊断仪及配套6~12 MHz高频探头进行扫查，放在胸廓腋中线第五肋间上方，探头平面和肋骨平行，通过扫查明辨背阔肌、大圆肌以及前锯肌。使用22号阻滞针穿刺，通过超声引导采用平面内穿刺法从后到前穿刺进针，到达肌群构成的间隙后，予试验剂量2 mL 0.25%罗哌卡因，超声扫查发现液性暗区且回抽无血无气，即可继续注入18 mL 0.25%罗哌卡因。②常规静吸复合麻醉时，通过静注丙泊酚（国药准字H20123138，规格：20 mL:0.2g）2 mg/kg、咪达唑仑（国药准字H20227066，规格：5 mL:5 mg）0.03 mg/kg、罗库溴铵（国药准字 H20093186，规格：5 mL:50 mg）1.0 mg/kg、舒芬太尼（国药准字H20054171，规格：1 mL:50 μg）0.5 μg/kg进行麻醉诱导。气管插管成功后，接入麻醉机，吸入1%~2%七氟烷（国药准字H20223616，规格：250 mL），流量 1 L/min。以丙泊酚4~8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（国药准字H20030197，规格：1 mg）1 μg/（kg·h）静脉泵入维持麻醉，根据患者体征追加麻醉药物。拔管后连接自控镇痛泵，药液为舒芬太尼2 μg/kg+曲马多（国药准字H10980060，规格：2 mL:100 mg）5 mg/kg，并以氯化钠注射液稀释至100 mL。背景剂量2 mL/h，自控追加 2 mL/次，锁定 15 min。

对照组则将超声引导前锯肌阻滞时的罗哌卡因更换为氯化钠注射液20 mL，其他方法与观察组相同。

1.4 观察指标

①比较两组患者生命体征。对比两组患者入室后、插管即刻、切皮时、拔管时的心率及平均动脉压。②比较两组患者镇痛效果。于术后4、12、24 h采用疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Score,VAS）评估静息状态、运动状态（咳嗽）时的疼痛评分，VAS评分0~10分，分值越高疼痛越严重。③比较两组患者麻醉药物用量及镇痛泵按压次数。麻醉药物设定为舒芬太尼、瑞芬太尼。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生命体征比较

麻醉前，两组心率、平均动脉压对比，差异无统计学意义（P>0.05）。插管即刻、切皮时、拔管时，观察组心率、平均动脉压均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者生命体征比较(±s)

表1 两组患者生命体征比较(±s)

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值心率（次/min）麻醉前76.33±5.26 75.81±5.34 0.439 0.662插管即刻98.57±7.39 86.78±6.54 7.556<0.001切皮时93.50±6.23 82.17±5.72 8.473<0.001拔管时94.03±5.71 84.03±5.30 8.118<0.001平均动脉压（mmHg）麻醉前82.57±6.25 83.15±6.32 0.413 0.681插管即刻108.64±9.27 97.51±8.46 5.609<0.001切皮时99.54±8.36 93.12±6.84 3.759<0.001拔管时98.25±7.51 94.10±6.14 2.706 0.008

2.2 两组患者镇痛效果比较

观察组术后4、12 h的静息、运动VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后24 h静息、运动VAS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者镇痛效果比较 [(±s),分]

表2 两组患者镇痛效果比较 [(±s),分]

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值静息状态术后4 h 2.57±0.62 0.93±0.34 14.669<0.001术后12 h 2.64±0.70 1.26±0.45 10.488<0.001术后24 h 2.30±0.65 2.08±0.68 1.479 0.143运动状态术后4 h 3.76±0.85 1.52±0.60 13.617<0.001术后12 h 3.89±0.93 2.24±0.56 9.613<0.001术后24 h 3.85±0.84 3.51±0.81 1.843 0.069

2.3 两组患者麻醉药物用量及镇痛泵按压次数比较

观察组瑞芬太尼、舒芬太尼用量及镇痛泵按压次数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者麻醉药物用量及镇痛泵按压次数比较(±s)

表3 两组患者麻醉药物用量及镇痛泵按压次数比较(±s)

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值舒芬太尼用量（μg）53.58±6.25 38.44±5.02 11.945<0.001瑞芬太尼用量（μg）1 052.87±96.53 1 004.13±77.26 2.493 0.013镇痛泵按压次数（次）17.65±3.25 9.15±2.77 12.589<0.001

3 讨论

胸腔镜肺癌手术多于第5或第6肋间行3~4 cm切口，可减轻手术创伤及疼痛，但胸腔镜器械造成的肋骨杠杆作用以及胸腔镜套管对肋间神经的损伤与压迫，可导致患者术中、术后疼痛加重，容易引发应激反应，造成术中生命体征不稳定，并影响患者术后康复[8-9]。气管插管静吸复合全麻属于临床常用麻醉方案，能在一定程度上减少对呼吸、循环的影响，但因其对交感-肾上腺髓质系统阻滞作用欠佳，患者仍然存在一定的应激反应[10-11]。再加上本病患者年龄普遍较大，使全麻用药剂量大，患者术后麻醉药物代谢缓慢，可能导致增加不良反应风险。前锯肌阻滞属于新型胸壁阻滞技术，以胸神经阻滞为基础发展而来，能实现对肋间神经外侧皮质的有效阻滞，可起到较好的镇痛作用[12-13]。但盲探穿刺存在一定难度及风险，容易导致出血、气胸等，而采用超声引导进行阻滞，则能够提高穿刺的准确性及效率，成功率高，注入局麻药物能在可视化下进行，学习曲线短，操作简单可靠[14-15]。通过超声引导前锯肌平面阻滞与静吸复合全麻的联合应用，能增强镇痛效果，减轻患者应激反应，有利于维持血流动力学指标的稳定，减少阿片类镇痛药物的使用，有利于患者的术后康复[16]。

本次研究中，观察组切皮时心率（82.17±5.72）次/min、平均动脉压（93.12±6.84）mmHg均低于对照组（P<0.05），说明超声引导前锯肌平面阻滞能维持患者术中血流动力学指标的稳定。李其金等[8]的研究中，C组手术切皮时MAP、HR分别为（93.23±7.58）mmHg、（82.16±7.83）次/min，均低于 A 组（P<0.05），与本次研究一致。而观察组术后4、12 h静息 VAS评分（0.93±0.34）分、（1.26±0.45）分，活动VAS评分（1.52±0.60）分、（2.24±0.56）分均低于对照组（P<0.05），说明本方案术后镇痛效果理想。黎铨初等[17]的研究中，研究组术后6、12 h静息状态VAS评分（2.1±0.3）分、（3.4±0.7）分，运动状态（2.2±0.3）分、（3.8±0.8）分，均小于对照组（P<0.05），与本文研究结果一致。而本次观察组舒芬太尼、瑞芬太尼用量及镇痛泵按压次数分别为（38.44±5.02）μg、（1 004.13±77.26）μg、（9.15±2.77）次，均低于对照组（P<0.05），则说明该方案能减少麻醉药物用量及按压镇痛泵次数。董礼等[18]的研究中，SAPB组舒芬太尼用量（41.20±9.93）μg、自控镇痛泵 0~24 h按压（2.80±0.76）次均低于对照组（P<0.05），也证实了本方案对减少麻醉用药剂量的作用。

综上所述，对胸腔镜肺癌手术患者采用超声引导前锯肌阻滞能维持患者术中生命体征稳定，可提高术后镇痛效果，减少麻醉药物用量，值得推广。