早期高容量血液滤过对重症脓毒血症患者的临床疗效

亢翠翠，张保军，邹秀丽

山东省聊城市人民医院重症医学科，山东聊城 252000

重症脓毒血症为感染、创伤、烧伤等多因素引发的全身性炎症反应综合征，容易造成多器官的衰竭[1]，病情严重者可危及生命。其中身体过度或者不受控制的炎症反应为脓毒症主要发病机制[2]。当前临床上治疗该病多以感染控制和器官功能支持为主，尽可能地消除炎症介质来改善患者预后[3]。目前相关研究显示，高容量血液滤过可改善脓毒血症患者的预后，实施连续性血液净化清除炎症介质一直是近年来临床广泛应用的治疗手段，但是否可以有效调节患者的免疫功能、改善血流动力学仍然存在较多争议。由于促炎反应与抗炎症反应间不平衡为脓毒症发展关键，为了研究具体疗效，本研究在2019年4月—2021年4月期间对山东省聊城市人民医院收治的45例重症脓毒血症患者的治疗中采用了高容量血液滤过疗法，分析治疗前后患者的细胞因子水平变化、血流动力学等指标，分析高容量血液滤过对重症脓毒血症患者的可能影响机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的90例重症脓毒血症患者作为研究对象，按照入院顺序分成两组，各45例。本研究已经过本院医学伦理委员会审批通过。对照组中男23例，女22例；年龄51~66岁，平均（56.72±5.63）岁。观察组中男20例，女25例；年龄47~67岁，平均（56.67±5.57）岁。两组性别，年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均符合重症浓度血症疾病诊断标准；②患者均存在肾损伤；③所有患者均具有本研究的知情权，且自愿签署知情协议书；④患者的临床资料完整。排除标准：①肾移植手术史患者；②存在严重性肿瘤疾病与器质性病变患者；③存在严重性认知障碍以及精神疾病患者。

1.3 方法

对照组进行常规治疗，抗感染、纠正水电解质、液体复苏、营养支持。必要时进行机械通气，给予静脉注射营养液，给予血培养阳性者急性抗感染、血培养阴性人群经验性用药。

观察组给予早期高容量血液滤过疗法，仪器选取德国费森尤斯血滤机。使用血液滤过器和仪器配套血流管道，50~60 mL/（kg·h）置换液，在滤器前置换，24 h更换滤器1次，持续治疗72 h。对于没有出血倾向的患者，可以使用肝素抗凝，对于存在出血倾向的患者可通过无肝素血液滤过。对于血液滤过器和血液管道需要定时使用生理盐水进行冲洗。

1.4 观察指标

记录患者治疗前后的炎症指标，包括白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、白细胞介素-10（interleu⁃kin-6, IL-10）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis fac⁃tor-α, TNF-α）。统计患者治疗前后的序贯器官衰竭估计评分（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）和急性生理与慢性健康评分（Acute Physiol⁃ogy and Chronic Health Evaluation, APACHEII）：SOFA评分为43分，其中包括肾脏、凝血、呼吸、神经、肝、循环等内容，分值越高病情越重；APACHEⅡ评分为急性生理学评分、慢性健康状况、年龄评分3个部分组成，最后得分是三者之和，生理学评分又包括心率、平均动脉压、氧合作用、呼吸等，分值越高病情越重。脏器功能指标，包括谷丙转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、血肌酐（serum cre⁃atinine, Scr）。记录患者的血流动力学，包括平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate,HR）、心排血量（cardiac output, CO）。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用(±s)表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者炎症水平比较

治疗前，两组炎症水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组炎症水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后炎症水平对比[(±s),pg/mL]

表1 两组患者治疗前后炎症水平对比[(±s),pg/mL]

组别观察组（n=45）对照组（n=45）t值P值TNF-α治疗前29.43±6.15 29.14±6.14 0.223 0.823治疗后18.36±4.24 24.42±5.17 6.079<0.001 IL-6治疗前278.36±3.84 278.27±3.81 0.111 0.911治疗后121.31±2.83 167.73±3.64 67.537<0.001 IL-10治疗前102.36±6.82 103.37±6.81 0.703 0.483治疗后67.53±4.52 70.21±4.63 2.778 0.006

2.2 两组患者脏器功能与SOPA、APACHEⅡ评分比较

治疗前，两组相关指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组的SOPA、APACHEⅡ评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后脏器功能指标和SOPA、APACHEⅡ评分对比(±s)

表2 两组患者治疗前后脏器功能指标和SOPA、APACHEⅡ评分对比(±s)

组别观察组（n=45）对照组（n=45）t值P值SOFA（分）治疗前9.74±3.12 9.71±3.11 0.045 0.963治疗后6.47±1.82 7.99±1.94 3.833 0.001 APACHEⅡ（分）治疗前18.73±4.34 18.71±4.29 0.022 0.982治疗后10.18±3.18 14.75±3.26 6.731<0.001 SCR（μmol/L）治疗前440.21±114.12 440.26±114.16 0.002 0.998治疗后142.31±65.24 219.27±85.21 4.809<0.001 ALT（U/L）治疗前326.41±114.11 324.38±112.09 0.085 0.932治疗后142.31±54.52 215.54±87.53 4.763<0.001

2.3 两组患者血流动力学指标比较

治疗后，观察组的MAP、CO均高于对照组，HR低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者血流动力学指标对比(±s)

表3 两组患者血流动力学指标对比(±s)

组别观察组（n=45）对照组（n=45）t值P值CO（L/min）治疗前3.01±0.91 3.02±0.89 0.052 0.958治疗后5.84±1.34 4.74±1.16 4.163 0.001 MAP（mmHg）治疗前61.01±6.03 60.41±5.45 0.495 0.621治疗后74.53±6.76 70.48±6.71 2.852 0.005 HR（次/min）治疗前132.13±23.26 132.16±23.29 0.006 0.995治疗后84.51±13.14 102.34±17.56 5.435<0.001

3 讨论

脓毒血症为感染所引发的全身性炎症反应性综合征，主要的症状表现为全身性炎症反应导致的多器官功能损伤[4]。因脓毒血症发病率高，且病情危险，具有较高的病死率，对于人体生命与健康可构成极大的威胁。早期诊断与早期治疗可有效减低脓毒血症的病死率，当前认为脓毒血症主要发病机制和遗传多态性、免疫功能障碍等因素具有关联性。常规的对症治疗虽然可以缓解患者的临床症状，但无法控制炎症因子与实验室指标变化[5]。当前随着医疗技术的发展，血液净化治疗已在临床上广泛应用且疗效明确，具有消除患者机体炎症介质以及毒素的作用，通过降低血清促炎因子水平达到缓解全身炎症反应的效果[6]。当前越来越多医学研究表示这种治疗方式可以有效恢复患者的器官功能。严重脓毒症及多器官功能障碍综合征为目前ICU中的主要死亡原因，也是当前危重医学热点性难题，目前临床常规治疗方案虽有一定效果，但患者治疗时间长、花费高，且部分预后不良。而自从血液滤过应用到危重患者的救治中，其临床效果已经受到国内外临床医师广泛关注[7]。但在治疗脓毒血症的方案择取中，血液净化方式一直为争论焦点话题，当前高容量血液滤过是在持续性肾脏替代治疗基础上发展的一种治疗模式，通过增加置换液量，达到提高清除效果的作用，以此来改善患者脏器功能。经过了动物实验以及医疗专家的研究报道，与常规的持续性静脉血液滤过相比，高容量的血流滤过在治疗该病和多个器官功能障碍中具有更明显的改善血流动力学状态、下调炎症反应、清除部分的可溶性炎症介质、减少血管活性药物用量等优势。

重症脓毒血症在发病时，炎症反应初期，体内会产生各种抗炎介质以及炎症介质，它们形成一种互相制约的表现，共同维持内环境稳定。创伤造成的体内炎症介质过度释放时，即会导致全身性炎症反应，临床上出现体温异常、血压偏低、心动过速等症状，情况严重者可出现休克。持续性降低器官的血供能力，造成器官功能的最终衰竭。反之当机体中抗炎机制代偿过度，则可致使免疫抑制，进而出现代偿性抗炎反应综合征，是一种免疫反应失衡的状态。研究表示，重度脓毒血症发展的过程中出现促炎和抗炎介质具有水溶性，临床治疗主要从保持促炎抗炎平衡、稳定患者病情为主，从而降低病死率。相关学者的研究中表示，高容量血液滤过治疗可以清除感染性休克动物模型中的心肌抑制因子和各种炎性反应介质，尤其为大中分子的炎性介质，这是因为高容量血液滤过在治疗时单位时间的血流量增强，通过过滤器炎症介质和膜接触，可增强对流吸附效果以及膜吸附能力。本研究在重度脓毒血症的治疗中采用了早期高容量血液滤过治疗，得到了较好的治疗效果。经过早期的高容量血液滤过治疗脓毒血症的优势主要可分为以下几点：①高容量血液滤过治疗可有效清除重症脓毒血症患者机体中内循环系统血管中水分，以此达到提升患者血浆胶体渗透压，对于水分从细胞内朝向细胞外转移具有显著的作用，可改善外周水肿和肺水肿情况，进而改善心肺功能及患者预后[8]；②高容量血液滤过可有效清除患者的炎症介质，以此来维持患者体内免疫系统平衡；③高容量血液滤过可清除血液中的激活损伤内皮细胞，以此改善内皮细胞功能，从而降低毛细血管渗透[9]。同时在本研究中，高容量血液滤过组的血流动力学改善可观，且MAP、CO水平均高于常规治疗对照组（P<0.05），可能和以下因素存在关联[10]：①因脓毒血症多在病发时产生大量炎性递质，其中免疫细胞激活与过度反应也参与了其中，使用高容量滤过和高通透性有利于清除血液中多余的炎性介质，改善免疫抑制状态，重建体内的免疫系统内部稳定；②通过清除水负荷，减轻肺水肿来改善氧弥散以及肺泡2型细胞功能[11]；③通过高容量血液滤过治疗，机体内血液循环中存在的某些影响血管舒缩功能的炎性介质得以清除，改善血管内皮细胞功能[12]。当超滤量增强到6 L/h时，肝胆血流量与平均动脉压则进一步提升，因此得到将感染动物超滤液注入到健康动物体内，可以导致低血压或左心室射血分数降低。而细胞因子包括了干扰素、白细胞介质、肿瘤坏死因子等，高容量血液滤过治疗可以通过对流以及吸附两种手段清除大量的细胞因子，因此，在感染性休克和脓毒血症的治疗上发挥重要的作用[13-15]。本研究中，经过治疗后，观察组的IL-10（67.53±4.52）pg/mL 和 IL-6（121.31±2.83）pg/mL 炎症因子水平均低于对照组（P<0.05），表明了高容量滤过治疗清除炎症因子的能力较好。在袁峰等[16]的研究中，对72例重症脓毒症患者进行早期高容量血液滤过的对照分析治疗得出，与常规治疗对照组相比，患者的IL-6炎症指标下降程度更为明显，早期高容量血液滤过组的SOFA、APACHEⅡ评分均低于对照组，生理指标以及症状得以改善（P<0.05），和本研究炎症因子水平改善结果相似。

综上所述，高容量滤过在重症脓毒症的治疗中效果可观，同时改善了机体的血流动力学、改善患者整体的免疫功能、维持机体的内环境稳定、降低重症脓毒血症的病死率，值得临床推广应用。