胸腰椎骨折行Wiltse入路短节段钉棒内固定术后切口愈合不良的风险因素分析

秦晓彬,慕志广,张占岭

(1.南阳市中心医院骨科,河南南阳 473000;2.许昌医院外一科(骨科),河南许昌 461000)

经Wiltse肌间隙入路行短节段椎弓根钉棒内固定手术是治疗胸腰椎骨折的经典术式,可较好地恢复椎体高度和脊柱生理曲度,降低致残率、改善患者生活质量。但少数患者仍面临术后并发症的困扰,切口愈合不良作为脊柱手术后的常见并发症,增加了患者的痛苦并可导致住院时间延长,对患者的心理和经济负担均造成不利影响[1]。本课题组回顾性分析了本科2018年3月～2021年3月开展Wiltse肌间隙入路钉棒内固定手术的230例胸腰椎骨折患者临床资料,统计并分析了术后切口愈合不良的发生率和相关风险因素,现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准:①单椎体骨折,椎体分布T10～L2之间;②椎管内无骨块侵入或椎管内占位<1/3,Frankel分级均为E级,无脊髓神经损伤;③胸腰椎闭合性骨折。排除标准:①伴严重的心、肝、肾等器官疾病;②采用微创经皮置钉等其他手方案;③其他部位存在感染,或伴免疫系统疾病者;④近1个月内有免疫制剂或抗生素药物使用史;⑤因术中脑脊液漏所致切口渗液者。

230例中,男138例,女92例;年龄26～57岁,平均(38.2±6.1)岁;骨折椎体分布:T1019例,T1133例,T1274例,L176例,L228例;骨折类型:压缩性骨折141例,爆裂性骨折89例;受伤至手术时间为3～10天,平均(5.6±2.4)天。

1.2 手术方法

所有患者均符合手术适应证,术前不存在拟手术区域感染或合并他处感染,均予纠正贫血、控制血糖和血压等指标理想;术前30 min予抗生素静脉滴注一次,术后3 d内常规予抗生素预防感染。

患者在全麻下,开展Wiltse入路钉棒固定手术,俯卧位,所有手术器械均已消毒备用处理。以伤椎为中心作后正中切口8～10 cm,找到最长肌与多裂肌的自然间隙,并以手指进行钝性分离,使关节突关节与横突基底部暴露清晰。对伤椎及上、下邻椎的两侧椎弓根作钉道制备后,拧入6枚椎弓根钉,安装连接棒,撑开复位。椎体高度矫正满意后,冲洗术野,置引流管,缝合切口。术后定期行切口换药;术后1～3 d可根据引流液情况,酌情将引流管拔除。

1.3 研究方法

1.3.1 术后切口愈合不良的判定标准[2]

①切口肿胀、有较多渗液,局部皮肤红肿等;②切口不愈合,自引流管口或切口出现较多的淡黄色脂滴样渗液或淡血性渗液,按压切口多有渗液出现;③切口皮缘的对合不佳,皮缘可见肤色变黑等坏死表现;④手术3 d后仍有38.5 ℃以上的持续高热,物理降温等措施未有改善。

1.3.2 分析指标

参照相关文献[2-3]并结合本研究实际情况,纳入下述指标:①性别:男,女;②年龄:≤45岁,>45岁;③BMI:≤28 kg/m2,>28 kg/m2;④糖尿病:有,无;⑤高血压:有,无;⑥术中使用电刀:是,否;⑦术后抗生素应用时间:≤3 d,>3 d;⑧术后引流时间:≤3 d,>3 d;⑨局部脂肪厚度:≤3 cm,>3 cm;⑩手术时间:≤1 h,>1 h。

统计患者术后切口愈合不良的发生情况,并据此分为愈合不良组和良好组。对两组患者的分析指标进行相关因素分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术后切口愈合不良情况及处理方式

230例中,19例术后出现切口愈合不良,发生率为8.26%。19例中,切口感染7例(36.8%,包括革兰氏阳性菌4例,革兰氏阴性菌3例),切口渗出6例(31.6%),脂肪液化4例(21.1%),切口边缘坏死2例(10.5%)。切口感染及切口边缘坏死者立即行清创处理,若感染控制不良,则予庆大霉素+生理盐水持续高压冲洗、负压封闭引流处理,直至愈合;切口渗出淡血性或脂滴样渗液者,予纱块挤压排出切口内的残余液体、加强换药处理,若渗液较多、反复渗出,同时伴切口周围局部红肿,则拆除部分缝线并充分引流渗液,待渗出减少后重新缝合。19例患者经积极的对症处理后,切口均顺利愈合。

2.2 单因素分析

愈合不良组与良好组的BMI、合并糖尿病、术中使用电刀、术后引流时间、局部脂肪厚度、手术时间等数据均有统计学差异(P<0.05);具体见表1。

表1 切口愈合不良的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析

将上述单因素分析中具备P<0.1的诸项,均予以赋值,并以二分类Logistic回归模型进行处理,得出5项独立风险因素:BMI>28kg/m2(OR=4.371,P<0.001)、合并糖尿病(OR=2.148,P=0.014)、术中使用电刀(OR=3.592,P<0.001)、局部脂肪厚度>3 cm(OR=5.274,P<0.001)、手术时间>1 h(OR=4.692,P<0.001);而术后引流>3 d并不是一项独立的风险因素(OR=1.085,P=0.293),见表2。

表2 切口愈合不良的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究230例中,发生切口愈合不良19例(8.26%),包括切口感染7例,切口渗出6例,脂肪液化4例和切口边缘坏死2例。刘洪达等[4]报道老年股骨颈骨折手术后的切口愈合不良发生率为9.68%(30/310),常梦寒等[5]报道的膝关节置换术后切口愈合不良发生率为6.5%(13/198),上述数据均与本研究较为接近。

本次研究通过Logistic回归模型处理,得出5项Wiltse入路钉棒内固定术后切口愈合不良的风险因素,包括BMI>28 kg/m2、合并糖尿病、术中使用电刀、局部脂肪厚度>3 cm、手术时间>1 h等。分析其原因:①对于体重指数偏高、尤其是BMI>28 kg/m2的肥胖患者而言,其腰背部的皮下脂肪层较厚、皮脂腺丰富,术中的椎板拉钩等器械在牵拉及压迫脂肪层若持续时间较长,可导致脂肪组织液化,切口渗液或脂滴样渗出,引起术后切口愈合不良;此外,肥胖人群的脂肪组织血管分布少、血运差,术中切断血管可导致血运破坏,引起脂肪细胞缺乏营养而引起坏死、液化[6-7];另外,肥胖患者术后活动能力弱于正常人群,卧床时间较长,相应增加了切口感染的风险。本研究中,BMI>28 kg/m2和局部脂肪厚度>3 cm这两项因素导致术后切口愈合不良的风险分别为OR=4.371和OR=5.274,应引起临床重视。②合并糖尿病:糖尿病是引起多种外科手术预后不良的共存风险因素[8-9]。糖尿病患者多伴有微血管病变,可导致手术切口局部组织的缺血、缺氧,同时也抑制了血小板生长因子的功能,不仅降低了切口愈合的能力,也增加了切口局部感染的风险。③术中使用电刀:高能量电刀作手术切口时,带有高温(可达200～1000 ℃)与热辐射,可烧伤皮下脂肪组织甚至引起部分脂肪组织变性,增加术后脂肪液化的风险;此外,电刀的热能也可使切口周围组织内的毛细血管受热凝固而栓塞,加重局部血运障碍[10];同时,切口周围的组织在高频电刀切割和电凝下出现损伤、坏死,局部可出现高渗状态,增加了术后切口渗液和感染的风险。④手术时间:若术中操作时间较长,则术野暴露于空气中的时间较久,增加了感染的风险;此外,手术时间延长也相应地导致切口皮下脂肪组织被椎板拉钩等器械牵拉、压迫的时间增加,易引起术后切口渗液、脂肪液化等情况。

基于上述分析,临床对于肥胖、糖尿病人群应高度重视,尽量避免使用电刀,并努力提高手术操作水平、缩短手术时间。