扩张通道微创侧方小切口病灶清除椎间植骨融合术治疗腰椎结核的疗效观察

崔海随,郑南生,黄田,吴永乐

(1.海南省第二人民医院骨科,海南五指山 572299;2.海南省中医院骨科,海南海口 570203)

脊柱结核发病率占人体骨关节结核的首位,达到50%以上,腰椎最为常见[1]。对于椎体破坏、后凸畸形严重、脓肿大、脊髓神经损伤者,需行手术治疗,以解除脊髓、神经受压、矫正畸形、重建脊柱稳定[2]。但开放手术存在创伤大、并发症发生率高等缺点,且由于患者多合并肺、消化道结核等消耗性疾病,需要创伤更小的手术入路[3]。为此,本院在侧方入路腰椎间融合术的基础上进行改良,分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌后进入,借助扩张通道完成病灶清除椎间植骨融合,取得较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2018年6月～2019年6月本院收治的37例腰椎结核患者,男20例,女17例;年龄19～73岁,平均(38.23±5.45)岁;合并脊髓损伤23例,其中ASIA分级为B级8例,C级9例,D级6例; L2-313例,L3-412例,L4-512例。

1.2 选择标准

纳入标准[4]:确诊为脊柱结核;病灶累及腰椎(L1～L5),单一椎体或椎间隙受累;符合手术指征;结核病灶主要累及椎体前、中柱。排除标准:有骨折史、内固定史或严重骨质疏松症病史;结核病灶累及后柱;合并严重内科疾病,患者手术耐受性差;活动性肺结核;后凸Cobb角>50°,ASIA分级为A级。

1.3 手术方法

术前常规四联抗结核治疗2～4周,贫血、营养不良等给予针对性治疗后,再择期进行手术治疗。

患者全麻后,定位病变间隙,并以此为顶点选择腰桥、侧卧位,C型臂透视再次定位患病椎间隙并在体表标记,在体表投影处作斜形切口3～5 cm,进行术中神经电生理监测,逐层打开皮肤及皮下组织,钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,到达腹膜后间隙,显露腰大肌,清除腰大肌内脓肿;插入定位针,并采用C型臂透视确认,定位针引导逐级置入软组织扩张器,确认位置无误后,连接自由臂以及扩张通道。切开患病椎间隙纤维环,仔细清除脓肿及周围坏死软组织,并去除死骨,生理盐水冲洗;根据实际情况取适量自体髂骨修剪并进行椎间植骨,随后注入异烟肼0.5 g,严格止血后留置引流管,去除手术器械后逐层缝合。患病椎间隙的上下两椎体采用常规经皮椎弓根螺钉置钉。术后引流1～2 d,抗感染治疗1～2 d,术后卧床1周左右,适时佩戴支具下地,逐步开展功能锻炼。术后持续进行四联抗结核治疗1年。

1.4 统计学分析

记录围手术期情况、并发症发生情况,术前、术后1个月、2年时测量后凸Cobb角,评估疼痛VAS评分[5],检测血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR);术后2年时评价ASIA分级[6]。

1.5 统计学分析

2 结果

37例均顺利完成手术,手术时间(126.89±28.23)min,出血量(168.24±31.87)mL。术后1例脑脊液漏,经体位、药物治疗等针对性处理后停止;1例切口感染,采用药物治疗后痊愈;无继发神经损伤、断钉等严重并发症发生。

截止末次随访,椎间植骨融合率为97.30%,1例未融合者进行前路翻修手术,预后良好;所有患者随访均超过2年;术后1个月、2年时的Cobb角、VAS评分和血清CRP、ESR水平较术前均显著降低(P<0.05),见表1;术后2年时,患者的ASIA分级较术前显著改善(P<0.05),见表2。

表1 腰椎结核患者手术前后的功能、症状指标比较

表2 手术前后ASIA分级比较

3 讨论

虽然部分脊柱结核患者采用规范的化疗治疗能得到治愈,但对于椎体骨质严重破坏、脓肿体积、范围大、畸形明显或存在脊髓神经受压者,则需尽早手术干预。本研究尝试采用扩张通道微创侧方小切口病灶清除椎间植骨融合术配合经皮钉棒系统内固定治疗腰椎结核,结果显示融合率为97.30%,术后1个月、2年时的Cobb角、VAS评分和血清CRP、ESR水平较术前均显著降低(P<0.05),术后2年ASIA分级较术前显著改善(P<0.05),提示该术式治疗腰椎结核的近期疗效显著。手术入路为经侧方3～5 cm的小切口,自腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌钝性分离后置入扩张通道,直视下进行病灶清除、椎间植骨融合,能有效清除脓肿以及前、中柱死骨,并完成植骨融合。本研究手术时间(126.89±28.23)min,出血量(168.24±31.87)mL,提示该手术入路具有微创优势;另外,并发症发生率较低,与手术创伤较少有关,同时术中给予神经电生理监测,也能降低神经损伤相关并发症风险[7]。

该术式需注意以下事项[8-10]:① 在手术体位摆放时,侧位透视需保持与地面垂直,便于术者定位椎间隙;②安放扩张通道时,可先置入腰大肌前1/3处,稍作撑开后再适当向后调至Ⅱ、Ⅲ区,降低对腰丛的干扰;③可采用完整的楔形三皮质髂骨块进行植骨,以撑开并维持椎间隙高度;④纳入患者时需排除L1-2、L5-S1患病者,因前者肌间隙分离难度较大,后者可能存在高髂嵴的阻挡;⑤因侧方切口难以有效清除后方病灶,应排除病灶累及后柱的患者。