处方前置审核系统规则维护联合处方点评对急诊儿科处方质量的影响

杜旭,刘玲

为保障合理安全用药,2018年7月相关部门联合发布《医疗机构处方审核规范》,提出所有处方均应审核,且通过后,才能进行划价收费及调配环节,未经审核通过的处方,不能进行收费和调配环节[1]。在患者支付药品费用取药前审方药师必须完成对处方的审核,发现问题处方及时干预,并及时与医师反馈,提高处方质量,这对药学人员提出了更高要求,尤其是审方药师要担当起法律责任。如何运用智能软件实施前置处方审核工作,提升处方审核效率和正确性已成为药学工作的重要组成部分[2]。处方评审工作是持续改进医院医疗质量和临床应用管理的重要组成部分,但其最主要的缺点是有延迟性,抽样评审或许会导致抽样的结果出现偏差,且起不到监督实时合理、安全用药的作用[3],相较而言,处方前置审核更具有即时性和全面性[4]。江苏省宿迁市第一人民医院药学部2020年5月全面安装相应软件试运行,急诊科于2020年8月开始试运行前置审方,实行科室逐步覆盖,最终实行急诊科室全部覆盖。药学部基于急诊儿科科室,对系统审核的急诊儿科不适宜处方进行汇总整理,最终以《前置审方规则临床确认单》的形式呈现,与各科室沟通确认,维护规则。急诊科室2021年2月正式上线,处方质量明显提高。本研究通过比较前置审方系统使用前后的不合理处方率,评价前置审核系统规则维护联合处方点评对急诊儿科处方质量的影响,促进临床合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江苏省宿迁市第一人民医院2020年3—7月(处方前置审核系统应用前)、2021年3—7月(处方前置审核系统应用后)经由卫宁处方点评软件抽取的所有儿科急诊处方作为研究对象,每月200张,共计2 000张。

1.2 方法 2020年3—7月,前置审核系统暂未覆盖到急诊儿科,药师仅利用信息化系统进行事后点评;2021年3—7月,急诊儿科前置审核系统上线,药师在利用信息化系统进行事后点评的同时,开展处方前置审核干预。成立审方中心工作小组,明确分工,密切合作,确保处方前置审核工作规范、有序进行。我院采用的是卫宁审方干预系统,具有强大的数据库,可设置数百万条规则,促进药师和医师进行实时在线互动、交流,实现最终处方/医嘱审核的实时性,提高处方审核的效率,提升处方合理率,促进药师与医师合作,沟通交流更加顺畅,降低处方用药差错及医患冲突矛盾[5]。医院审方中心在确保合理用药的前提下,制订基础规则和个性化规则并结合临床实际应用,完善系统规则库,实现事前审方高效性。审方形式是通过系统初步审核与审方药师再次人工线上审核相结合,针对不适宜处方,采用8级强制级别(刚性拦截)、5级警告级别(药师在线拦截,柔性拦截)和提示级别3种拦截模式,提高处方事前审核的效率和用药安全性。系统经过不断优化,目前审方流程见图1。

图1 处方前置审核系统审方流程图

1.2.1 完善规则:依据药品说明书,设置药品适应证、给药途径、禁忌证、重复用药、用法用量及相互作用等基础规则。该数据库内容广泛,有利于安全合理用药。概率小但影响大的关键性错误设立8级管控,强制拦截,使无法开具,包括极量设定、年龄禁忌、性别禁忌、疾病禁忌、重复开药[(1)避免不同科室或同一科室重复开不同规格或不同厂家的同一种药品;(2)避免同一例患者处方开具成分功效相似药品]、精麻药品处方时间用量限定等。2020年8月—2021年2月,设置所有评审规则为5级提醒级别,在不干扰医师日常正常工作的情况下,导出系统判定的不合理处方/医嘱,由审方中心成员进行汇总。针对出现频次较高的处方,以及审方中心成员对某些药品的审核建议不统一时,查看相应指南,作出级别调整。系统于2020年5月6日试运行,2020年8月1日儿科急诊科与儿科住院实行试运行,审方药师及时与医师沟通交流系统审核的不适宜处方/医嘱,并维护相关的规则;审方药师对科室进行事后点评发现的不合理处方/医嘱,在合理用药小组点评会讨论,经医务处发文,对此类不合理处方/医嘱,进行规则完善与维护。如医师对规则有疑问与不满意,可与审方中心沟通,填写审方中心印发的《审方中心临床沟通记录表》《审方规则修订申请表》,并提交其科室主任签字同意,递交至审方中心,由合理用药小组点评会讨论决定是否通过。

1.2.2 处方点评:依据《医疗机构处方点评管理规范》、药品说明书、指南、专家共识及《处方管理办法》等资料实行处方事后点评,比较处方前置审核系统使用前后的处方合理率。

1.2.3 药房窗口拦截:依据急诊药房调剂窗口截获的所有的不合理处方,比较处方前置审核系统应用前后不合理处方拦截率。

1.2.4 系统审核:分析处方前置审核系统应用后(2021年3—7月)的成效。依据系统后台审核并提醒、临床医师积极修改处方、审方药师实时干预,评价处方前置审核系统应用后的成效。系统评审不合理率=系统审核不适宜处方数/系统审核总处方数×100%,医师主动修改率=临床医师主动修改处方数/系统审核不适宜处方数×100%,药师干预问题处方成功率=医师接受药师意见返回修改处方数/医师提交药师审核处方数×100%[2]。

2 结果与分析

2.1 处方点评 2020年3—7月(处方前置审核系统应用前)急诊儿科处方合理率为90.20%,2021年3—7月(处方前置审核系统应用后)为97.30%,处方合理率提高7.10%,不合理处方率明显下降,见表1。

表1 处方前置审核系统应用前后急诊儿科处方主要处方不合理类型比较 [张(%)]

2.2 调剂窗口拦截效果 2021年3—7月(处方前置审核系统应用后)适应证不全、用法用量不适宜、重复用药、给药途径不适宜处方拦截率降低,特别是在8级强制管控重大错误方面效果显著,急诊药房窗口拦截不合理处方率由5.59%降至2.24%,见表2。如处方前置审核系统应用前,急诊儿科医师夜间开具医嘱“头孢克洛干混悬剂1包,静脉滴注每天2次”,给药途径错误,药房窗口药师拦截,告知医师修改处方。而前置审方系统上线后,医师开具上述处方时,前置审方系统会有5级弹框提醒给药途径错误,处方医师查看相应弹框提醒后修改处方。窗口药师工作量大,尤其在急诊药房,夜间仅1名药师值班,前置审方系统上线后,提高了窗口药师的工作积极性,工作效率明显提高,防止患者在诊室、收费处、药房来回往返,避免医患护的纠纷矛盾,提高患者的满意度。

表2 处方前置审核系统应用前后药房窗口拦截不合理处方比较 [张(%)]

2.3 系统审核效果 处方前置审核系统应用后,系统强制拦截(直接8级设置拦截)处方126张,其中重复用药41张,超极量处方31张,存在年龄禁忌28张,给药途径不适宜20张,注射剂配伍禁忌6张。“强制拦截”的严重错误处方数量虽较少,但起到非常重要的作用。如医师错误地将“0”写多了,致使开具孟鲁司特钠咀嚼片的单次用量最终为40 mg,剂量是常规开具剂量的10倍;在为儿童开具左氧氟沙星片时,依据其说明书,明确阐明禁用于18岁以下的患儿。根据最终整理,其中系统审查不合理率为32.60%;临床医师主动修改的处方67张,占系统审核总处方数的0.13%,医师主动修改率为65.30%;经由医师自愿提交进入系统经药师人工审核的处方1 312张,占系统审核总处方数的2.52%;药师干预问题处方成功率为80.60%,可见运用审方系统能高效拦截不适宜处方。针对处方前置审核系统应用后以事后点评与药房窗口拦截的不合理处方为研究对象,可剖析处方审核前置系统未能截获该类处方的缘由。最终通过事后处方点评及调剂窗口拦截整理不适宜处方56张,其中由于拦截规则设置问题导致的处方40张,因为审方药师审核失误导致的处方8张,因医师坚持使用导致的处方8张。40张由于拦截规则设置问题导致的不合理处方中,由于规则设置不适宜导致的处方20张,由于规则设置疏漏导致的处方12张,由于更换厂家未及时补充规则而导致的处方8张。表明为提高系统审核处方的准确性和效率,仍需要对规则库进行不断补充和完善。

2.4 规则库维护 处方前置审核系统应用后,药师需查找超说明书的用药证据,在处方三级点评会议上讨论级别高的循证证据,与医师达成共识,在系统规则里进行维护,并汇总主要超说明书用药规则,见表3。

表3 处方前置审核系统应用后药师补充系统规则内容

3 讨 论

本研究采用处方前置审核系统审核、处方事后点评、调剂窗口拦截3种研究方法,最终结果表明,处方前置审核系统可有效拦截不适宜处方,规范医师安全合理的用药,搭建药师和医师线上沟通的平台,保障安全用药[6]。可真正实现事前审核、事中监督、事后评估的药事闭环管理模式,可有效规范医师的处方行为,确保医疗质量,保障患者合理用药,加强医风建设,杜绝药物的过度使用及浪费,有效节省医保的医药费用,真正实现让医改政策落地生根[7]。

医院处方前置审核系统实施后,处方合理率显著提升,与张清华等[8]文献报道的结果相一致。前置处方审核系统结合信息系统与药师人工审核模式,可有效提高处方审核的效率及质量,更好优化药学服务流程,保障用药安全。

本研究采用3种评价方法,其中,事后处方点评结果显示,应用处方前置审核系统后,急诊儿科不合理处方率明显下降,可有效保障合理用药;根据调剂窗口的拦截效果,处方前置审核系统在拦截不合理处方方面发挥重大的作用,减轻调剂部门窗口药师审方的压力,提高工作效率。联合处方事后点评及调剂窗口截获的不适宜处方类别结果可发现,该系统仍存在诸多弊端,仍存在许多设置的规则不当,存在规则疏漏,仍需进一步完善规则库,如在重复用药、给药途径、适应证、用法用量等方面,同时审方药师还需加强学习培训,提高审方能力,并同步更换新药信息。

在进一步完善处方前置审核系统的过程中,发现以下问题:(1)假阴性问题,即处方其实存在不适宜用药而审方系统未审核出问题[9]。虽这类问题占比较小,但不易被发现,反而会对患者的用药安全产生危害。关于这些缺陷,建议采用下列措施改善处方审核工作:增强事后处方点评,依据最终的点评结果完善系统规则库;增加审方中心成员、调剂药师的交流,搭建沟通与交流线上平台,发现系统漏洞并及时解决;增强收集与汇总整理新药信息、维护用药软件信息,并及时更新信息。(2)过多的无效提醒,处方审核规则的数据绝大多数来源于药品说明书,与临床实际使用情况不同,会导致医师对提醒的疲劳,可能最终会致使医师错过极重要的系统警示,使潜在的不合理用药的发生率增加。由于系统是由工程师设计和编写,程序代码存在一定的机械性,难免会有漏洞和不合理性[7]。因此,处方审核需在无效警示与必要的警示提醒之间取得平衡,且需及时对审方规则库进行维护[10]。改善措施:增强超说明书用药的备案,扩大适应证范围,减少超适应证问题的提醒;分级管理禁忌证问题与药物相互作用类别等问题,同时提高系统提醒级别,降低低级别问题的提醒。(3)审方药师在应用该系统期间会发现,患者处方信息相对简单,在使用事前审核系统过程中,不能浏览到患者的ADR史、儿童体质量、肝肾功能和血常规检测等生化指标,这些问题可直接影响药师审核处方的速度与质量。医院管理部门应高度重视患者处方信息的完善,将所有的处方信息与检查信息承接起来,保障合理用药。(4)关于一些自定义的规则,当更换来自不同厂家的同种药品时,系统必须手动维护针对该药品的自定义规则,系统无法自动匹配该自定义规则。(5)审方系统对重复用药的审核较死板,如同一类药品给药途径不同,联合使用含有单一成分药品和含此成分的复方药时,需要思考如何改进软件计算该成分的总含量,实现有效拦截。

综上所述,我院实施处方前置审核系统,对药师来说是机遇也是挑战,伴随着不断优化处方前置审核系统及不断完善规则库,处方合格率显著提升,处方质量明显提高,用药差错减少,在保障安全合理用药方面明显起到良好的推动作用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。