生大黄组方治疗肝衰竭

过建春

肝衰竭就是短时间内肝功能的迅速减退，快速进展的黄疸和凝血功能异常是其突出表现，所以中医学上多以急黄或瘟黄称之，如隋代大医家巢元方《诸病源候论·黄疸诸侯·急黄候》中就曾记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”；急黄在发病过程中还可出现“血”“鼓胀”及“肝厥”等变证。

中医学认为，“急黄”病机多属“正虚邪实”，多发于“黄”“胁痛”、“积”“鼓胀”等病史基础上，基本病机集中在“毒、热、湿、虚、瘀”等几方面，其病势暴急凶险，面目、皮肤、小便骤然发黄，伴有极度乏力、恶心、呕吐等全身及消化道症状，部分患者可伴高热、烦渴，甚则神昏、谵语或嗜睡，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或弦细。参与国家科技部“十一五”以来，传染病专项攻关对慢加急性肝衰竭的中西医结合诊治认识有了很大提高，多中心研究显示总体以湿热瘀黄证候居多，这对制定中医药治疗方案有指导意义。我们治疗肝衰竭中医方案的确定就是基于上述原因，生大黄能清热泻火解毒，攻下通便作用为大家所熟知，生大黄为主的组方是肝衰竭中医治疗非常重要的一个选择。

文献显示，约80%肝衰竭中医药治疗方案中含生大黃，辨病辨证口服方药中，生大黄和赤芍（主要起凉血活血作用）是使用频率最高的两味药；如果是单味中药口服治疗，近100%选择不同剂量的生大黄；结肠途径治疗（即生理盐水结肠透析后中药煎液保留灌肠）以生大黄单药、含大黄的清热解毒泻下方药和生大黄加乌梅（取酸化肠道和收敛止泻作用）为主流。所以很多中药处方都离不开生大黄。

大黄为蓼科植物掌叶大黄等的干燥根茎；具有泻下攻积，清热解毒、泻火的功效，可荡涤热毒，减少肠道有物质的吸收，使湿热之邪从二便分消，防止热毒内陷。在肝衰竭时，生大黄至少在如下几个方面可起到作用：疏肝利胆、佐治黄疸，中医讲“治黄需解毒，毒解黄易除”，大黄具有清热解毒、凉血、化瘀、退黄等功效，被认为是该症治疗之首选；改善凝血功能、防治上消化道出血，为现代药理研究所证实；通腑开窍、辅助治疗肝性脑病，大黄通下祛邪、降浊气、升清气，故有通腑醒脑之功效，大黄保留灌肠，属中医八法中之“下法”，能通腑实祛毒邪，使毒性物质从肠道排除，抑制肠菌过度增殖，另外，在灌肠时常与乌梅联用，一收一泻，泻收结合，更好地达祛邪而不伤正的目的。但需要强调的是，肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，原则上要早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治各种并发症，大黄作为常用中药选择起重要作用，但光靠大黄远远不够。

以乙肝相关慢加急性肝衰竭这个常见的肝衰竭类型为例，中华中医药学会和中国中西医结合学会近年组织专家分别发布了《慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南》和《HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见》。中西医结合治疗HBV相关慢加急性肝衰竭“十二五”联合攻关的临床研究结果非常明确，中西医结合治疗能显著改善内毒素血症，降低8周病死率。从中获得并写进指南的主要经验有：解毒凉血利湿是治疗肝衰竭的重要法则；截断逆挽是抢救肝衰竭成功的关键手段；顾护脾胃是提高肝衰竭疗效的基本方法；3条原则可以简单概括为“解毒凉血重通腑，健脾化湿顾中焦”。

具体而言，清热解毒是截断的关键，通腑是截断的转机，凉血化瘀是截断的要点，经验是在内服中药的基础上，配合泻火解毒凉血中药（以大剂量生大黄为主）浓煎保留灌肠实现急黄的截断扭转，患者胃口极差中药服用困难时灌肠还可作为主要的中药干预手段。事实证明，这些措施组合使用对改善患者内毒素血症、减少肝性脑病并发症帮助很大，并能一定程度降低患者死亡率。